通陽寬胸方對急性心肌梗死PCI術后患者血管內(nèi)皮功能的影響

蔣守濤 吳永剛 葉少強 聶鵬飛 李幸洲 吳國寶 王清海

1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是目前急性心肌梗死患者實現(xiàn)心肌再灌注的最佳治療方法，但由于球囊擴張及支架置入的機械擠壓作用會對血管內(nèi)皮造成損傷引起內(nèi)皮功能障礙，是PCI術后支架內(nèi)再狹窄及各種心血管事件的重要危險因素。內(nèi)皮微顆粒(endothelial microparticles,EMPs)能夠反映冠狀動脈內(nèi)皮炎性反應和損傷程度，它可以作為評估冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的有效指標之一[1]。內(nèi)皮祖細胞(ednothelianl progenitor cells,EPCs)其數(shù)量和功能可作為冠心病患者心血管事件的預測因子[2]。研究表明，EPCs能夠加速冠心病PCI術后患者冠脈血管的再內(nèi)皮化、促進心肌梗死區(qū)的血管新生、改善梗死后心肌的重構(gòu)[3-6]，在心血管疾病的防治中起到重要作用。另外，血液中可溶性細胞間粘附分子(sICAM-1)、血管性假血友病因子(vWF)及一氧化氮(NO)水平能夠反應血管內(nèi)皮功能水平[7-9]。通陽寬胸方是廣東省名中醫(yī)王清海教授治療陽虛痰瘀型胸痹心痛病的經(jīng)驗方，在臨床上取得良好的效果。故筆者從血管內(nèi)皮功能保護角度出發(fā)，觀察通陽寬胸方對急性心肌梗死PCI術后血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年5月因急性心肌梗死在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行急診PCI治療的患者，符合以下西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)診斷標準、納入及排除標準的患者共90例，按隨機數(shù)字法隨機分為對照組及治療組各45例，其中對照組中男性26歲，女性19例，年齡42～68歲，平均(61.19±5.59)歲；治療組中男25例，女20例，年齡46～70歲，平均(60.40±7.63)歲；經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組在性別、年齡構(gòu)成上均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準 急性心肌梗死的診斷標準[10]：①典型的缺血性胸痛持續(xù)時間≥20 min，經(jīng)休息或含服硝酸甘油不能完全緩解；②心電圖相鄰的兩個胸前導聯(lián)或兩個以上肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或新發(fā)的左束支傳導阻滯(LBBB)；③典型的血清肌鈣蛋白1升高并伴有動態(tài)變化。3項中符合2項即可診斷為急性心肌梗死。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中治療胸痹(陽虛痰瘀痹阻證)標準制定：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，氣短喘促，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，面色蒼白或青紫，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉澀。

在證候診斷時，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。

1.4 納入標準 ①符合急性心肌梗死診斷標準；②行急診PCI術；③符合中醫(yī)陽虛痰瘀證的診斷標準；④年齡小于75歲。

1.5 排除標準 ①有活動性內(nèi)臟出血，不能耐受抗栓藥物的治療；②入院時有急性左心衰發(fā)作；③急、慢性感染；④嚴重肝腎功能不全；⑤自身免疫性疾?。虎抟衙鞔_診斷的腫瘤；⑦正在使用其他中成藥者。

1.6 治療方法 所有患者急診PCI術后均按《冠心病合理用藥指南》的治療方法[12]，對患者給予標準冠心病二級預防，包括口服阿司匹林腸溶片(國藥準字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg，每日1次、硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字J20130083，賽諾菲(杭州)制藥有限公司)75 mg，每日1次、阿托伐他汀鈣(國藥準字H20051408，輝瑞制藥有限公司)20 mg，每晚1次、酒石酸美托洛爾片(國藥準字H32025391，阿斯利康制藥有限公司)25 mg，每日2次及培哚普利片(國藥準字H20034053，天津施維雅制藥有限公司)2 mg，每日1次。治療組在對照組基礎上加用通陽寬胸方(藥用：桂枝30 g，瓜蔞皮15 g，枳實20 g，陳皮10 g，郁金10 g，香附15 g，法夏10 g，紅花10 g，炙甘草10 g)，加水400 mL，煎成200 mL，早晚各100 mL溫服，1劑/日，療程均為8周。

1.7 觀察指標 兩組均于PCI術后當天及PCI術后8周采集靜脈血，并測定血漿內(nèi)皮微顆粒(EMPs)、可溶性細胞間粘附分子(sICAM-1)、血管性假血友病因子(vWF)、一氧化氮(NO)及內(nèi)皮祖細胞(EPCs)水平、超聲檢測肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)。

1.7.1 血漿內(nèi)皮微顆粒(EMPs)濃度的測定[13]抽取肘靜脈血3mL，經(jīng)離心獲取乏血小板血漿。取100μL血漿，加入特異性熒光抗體(anti-CD31-PE，anti-CD42b-FITC)或同等數(shù)量的同型對照抗體(流式抗體購于eBioscience公司)，在上流式細胞儀(Beckman Coulter,美國)進行檢測。兩色法定義EMPs為<1.0μm且CD31+/CD42b-。每支檢測的樣本流式管中已加入已知數(shù)量的絕對計數(shù)微球(購于Beckman Coulter Immunotech公司)，當收集2000個絕對計數(shù)微球后停止計數(shù)，依據(jù)絕對計數(shù)微球的濃度計算出EMPs的濃度。

1.7.2 內(nèi)皮祖細胞的測定[14]采用全血法，每管取肝素抗凝全血100 μL，測量管分別加入10 μL熒光標記的anti-human CD34(eBioscience公司)單抗和10 μL的anti-human VEGFR2(R&D systems公司)單抗，室溫下避光孵育20min，每管加500 μL紅細胞裂解液(天津津脈生物公司)，同型抗體作陰性對照，流式細胞儀(Beckman Coulter公司)檢測，分析每10000個細胞，計算CD34和VEGFR2雙陽性細胞(即內(nèi)皮祖細胞)所占百分比。

1.7.3 肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)的測定[15]使用高頻超聲測定肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能，使用高分辨率超聲探測儀10.0MHz線性探頭，行肱動脈二維超聲成像，同時記錄肢體導聯(lián)心電圖，以QRS波起始部作為心室舒張末期，測量肱動脈前后內(nèi)膜之間的距離，每組數(shù)據(jù)進行3個心動周期測量，取其平均值。測量靜息狀態(tài)下肱動脈內(nèi)徑(D0)：將血壓計袖帶于肘上固定好，加壓至280～300mmHg左右，持續(xù)5min后放氣，放氣后90s內(nèi)，每30s進行1次同一部位舒張末期動脈內(nèi)徑的測量，共測量3次，以所得數(shù)值的平均值作為反應性充血后的肱動脈內(nèi)徑(D1)，將反應性充血后肱動脈內(nèi)徑的變化用百分數(shù)表示，即為△D%=[(D1-D0)/D0]×100%。

1.7.4 sICAM-1、vWF及NO檢測 sICAM-1及vWF采用酶聯(lián)免疫分析法測定、一氧化氮(NO)采用硝酸還原法測定，試劑購于南京建成生物工程研究所，嚴格按照說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)的比較 經(jīng)治療后，兩組肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)均較治療前顯著升高，且治療組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后FMD比較

2.2 兩組治療前后血漿內(nèi)皮微顆粒(EMPs)、可溶性細胞間粘附分子(sICAM-1)及血管性假血友病因子(vWF)水平的比較 經(jīng)治療后，兩組EMPs、sICAM-1及vWF水平均較治療前顯著降低，且治療組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后EMPs、sICAM-1及vWF水平的比較

2.3 兩組治療前后一氧化氮(NO)及內(nèi)皮祖細胞(EPCs)水平的比較 經(jīng)治療后，兩組NO及EPCs水平均較治療前顯著升高，且治療組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NO及EPCs水平比較

3 討論

PCI術是治療急性心肌梗死的重要手段，目前臨床采用的多為藥物洗脫支架，支架表面涂覆有聚合物涂層和藥物，可有效阻止新生內(nèi)膜的增生，有研究發(fā)現(xiàn)多聚物涂層引起的內(nèi)膜炎癥及過敏反應會導致內(nèi)皮化障礙，支架內(nèi)早期和晚期血栓，甚至遲發(fā)晚期血栓的發(fā)生率顯著增加[16]。

冠心病的發(fā)病與血管內(nèi)皮功能障礙存在著密切關系。研究顯示[17]：肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙有密切的關系，當內(nèi)皮功能受損時，F(xiàn)MD水平下降，內(nèi)皮功能改善時，F(xiàn)MD水平升高，是評估內(nèi)皮功能的一個可靠指標。vWF是由血管內(nèi)皮細胞分泌的細胞因子，當血管內(nèi)皮細胞受損時vWF大量釋放，介導受損血管內(nèi)膜和內(nèi)膜下血小板聚集、黏附，促進血栓素A的合成和釋放，促進血栓形成，vWF水平升高程度與血管內(nèi)皮受損程度呈正比[7]。NO是由內(nèi)皮細胞一氧化氮合成酶(eNOS)合成，而冠心病患者內(nèi)皮功能失調(diào)，內(nèi)皮保護機制遭到破壞，NO水平明顯下降[8]。sICAM-1是血管內(nèi)皮細胞表面的黏附分子，與內(nèi)皮功能損傷呈正相關，也是反映內(nèi)皮功能的相關指標[9]。內(nèi)皮微顆粒(endothelial microparticles,EMPs)是細胞激活、損傷或凋亡時從血管內(nèi)皮細胞的細胞膜脫落下來并攜帶來自內(nèi)皮細胞CD31+/CD42-等抗原特性的直徑<0.5μm的微顆粒[18-19]。研究表明，冠狀動脈內(nèi)皮損傷參與了冠心病的發(fā)生和發(fā)展，而EMPs是內(nèi)皮細胞凋亡、激活和損傷的產(chǎn)物，可以反映其來源細胞的功能狀態(tài)，在炎癥反應血栓形成及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能方面都有重要作用，因此，EMPs與冠脈嚴重程度、缺血缺氧和炎性反應有明顯關系，是反應冠心病內(nèi)皮損傷和功能狀態(tài)的新標記物[20-22]。內(nèi)皮祖細胞(EPCs)是成熟血管內(nèi)皮細胞的前體細胞，是具有向內(nèi)皮細胞分化潛能的一種多能干細胞，兼有內(nèi)分泌、內(nèi)皮修復、血管再生等多種生物功能[23]。EPC數(shù)量和功能的受損直接影響受損內(nèi)皮的修復，促使冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，EPC的這種變化已成為內(nèi)皮功能異常所致心血管病的危險因素，并且成為內(nèi)皮功能異常的生物學標記，同時也提示可以通過改善內(nèi)皮功能進而治療冠心病的新靶點，為通過增加外周血EPC數(shù)量治療冠心病提供更多的依據(jù)[24]。因此，本研究通過檢測急性心肌梗死PCI術后患者FMD、EMPs、sICAM-1、vWF、NO及EPCs水平來反映血管內(nèi)皮功能。

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中明確提出本病病機為：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也[25]?！币虼耍跚搴＝淌谡J為胸痹的病機首先是上焦陽虛，陽虛則致胸陽不振，失于溫煦，無力推動氣血，導致痰濁、瘀血、寒邪等陰寒之邪上乘陽位，阻滯心脈，引起疼痛，心脈不通是標，上焦陽微為本[26]。PCI術通過機械手段擴張冠脈改善心肌供血，當屬于中醫(yī)“祛邪”之法，有“活血破瘀”之效，在一定程度上祛除“陰弦”之標，使脈道得通，但其“陽微”之本依然存在，加之PCI術在“破瘀”同時使局部脈體受損，損傷心陽，至“陽微”更甚，心陽虛弱，痰瘀內(nèi)阻，病情遷延不愈，故PCI術后多出現(xiàn)無血流、慢血流等并發(fā)癥[27]。通陽寬胸方是王清海教授根據(jù)胸痹的病機，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗總結(jié)并取得顯著療效的經(jīng)驗方，方中大劑量桂枝溫通心陽，合用瓜蔞助桂枝寬胸散結(jié)，枳實滌痰散結(jié)，郁金、香附、陳皮、延胡索理氣止痛，紅花活血化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥共用起溫陽通脈、化濁祛瘀之功效。

本研究結(jié)果顯示：與治療前相比，兩組都可提高肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)、NO及EPCs水平，降低EMPs、sICAM-1、vWF水平，治療后，與對照組相比，治療組更能顯著提高肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)、NO及EPCs水平，降低EMPs、sICAM-1、vWF水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明加用通陽寬胸方具有保護陽虛痰瘀型急性心肌梗死PCI術后患者血管內(nèi)皮功能的作用，其可能通過降低內(nèi)皮損傷因子EMPs水平及提高體內(nèi)內(nèi)皮祖細胞(EPCs)水平來實現(xiàn)，從而改善血管內(nèi)皮功能，使sICAM-1、vWF水平降低，NO水平升高，但具體分子機制需要在后續(xù)的研究中加以闡明，為中醫(yī)藥保護PCI術后血管內(nèi)皮功能提供依據(jù)。