影響幽門螺旋桿菌初治療效的多因素分析

吳俊俊

（杭州市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310009）

幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）是全球最常見的病原微生物，感染人群估計占世界人口的50%[1]。首次發(fā)現(xiàn)由1983年Warren 和Marshal通過人體胃黏膜組織分離培養(yǎng)出來。該菌為一種呈螺旋形彎曲狀，多鞭毛，伴有動力的革蘭陰性桿菌，侵襲人胃黏膜組織，同時也是被認(rèn)為是消化性潰瘍、消化不良，胃癌，胃MALT淋巴瘤等消化道疾病的重要致病因素之一[2]，此外阿司匹林、NSAID 和 HP感染是消化性潰瘍和潰瘍并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。Meta分析結(jié)果顯示，服用NSAID增加 HP感染者發(fā)生消化性潰瘍風(fēng)險；服用 NSAID 前根除 HP可降低潰瘍發(fā)生風(fēng)險[2]。此外有研究表明，HP感染還和免疫學(xué)血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、難治性缺鐵性貧血和維生素B12缺乏癥相關(guān)[1,3-4]。根據(jù)《第五次幽門螺旋桿菌感染處理共識指南》提到的方案，臨床上多采用“三聯(lián)療法”、“四聯(lián)療法”，20世紀(jì)90年代抗HP治療的成功率大于80%，但在抗生素濫用的今天，曾經(jīng)有很多研究及報道中統(tǒng)計到，根除的有效率不到60%?？股氐牟涣挤磻?yīng)、耐藥率，使得臨床抗HP治療的有效率偏低。臨床上我們也發(fā)現(xiàn)年齡、性別、體質(zhì)量、文化程度等其他因素也可影響治療效果。本研究中我們采用電話回訪的方式，以2014年7月至2016年8月本院消化科門診收治的432例幽門螺旋感染的患者作為研究對象，通過對年齡、性別、文化程度、服藥療程等多方面進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般情況：選取2014年7月至2016年8月本院消化科門診收治的432例首次確診為HP感染并抗HP治療的患者作為研究對象。其中，經(jīng)14C呼氣試驗檢測HP陽性96例，經(jīng)胃鏡檢查提示HP陽性336例。432例患者中，男性248例，女性184例；年齡18～71歲，平均（49.3±8.2）歲，其中＜40歲33例、40～59歲219例、≥60歲180例；病程45天～31年，＜10年者316例，≥10年者84例；小學(xué)文化程度146例，初中及中專173例，大專及以上113例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②無精神、認(rèn)知功能和無語言溝通障礙；③小學(xué)及以上文化程度；④同意治療方案并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上消化道（食管、胃、十二指腸）疾病手術(shù)史者；②對克拉霉素過敏者；③根除HP治療失敗者；④就診前4周內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑或抗生素者；⑤有嚴(yán)重肝腎功能不全、感染和免疫缺陷者；⑥懷孕或哺乳期婦女。

1.3 治療方法：所有患者采用14C呼氣試驗和胃鏡檢查檢測HP感染情況所有操作嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。HP陽性患者接受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的抗HP治療方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（泮托拉唑40 mg或埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg/次），2次/天；阿莫西林克拉維酸鉀1125 mg/次，2次/天；克拉霉素500 mg/次，2次/天。質(zhì)子泵抑制劑在早餐前及晚餐前30 min服用，抗生素在早餐后及晚餐后30 min服用，共服用14 d為1個療程。同時，指導(dǎo)患者正確服藥、休息、飲食，隨訪督促其建立良好的從醫(yī)行為。所有抗HP治療患者在1個療程結(jié)束后1個月，通過活檢標(biāo)本組織病理學(xué)檢查確認(rèn)HP根除情況或者呼氣試驗復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)：①患者的一般情況指標(biāo)（性別、年齡、病程和文化程度）；②HP根除情況；③服藥依從性：完全依從：完成1個療程內(nèi)全部10～14 d的治療；依從性較好：7 d≤治療時間＜10 d；依從性較差：治療時間＜7 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）描述，組間比較采用Pearsonχ2檢驗。采用多因素Logi stic回歸分析研究指標(biāo)的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP根除情況：＜40歲、40～59歲和≥60歲三個年齡段中，男性和女性的HP根除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。男性和女性在不同年齡段的HP根除率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），60歲及以上患者的HP根除率高于其他年齡段患者。見表1。

表1 不同性別、年齡患者HP根除情況比較[n（%）]

2.2 治療依從性：＜40歲、40～59歲和≥60歲3個年齡段患者的抗HP治療依從性比較結(jié)果顯示，60歲及以上患者完全依從的比例高于其他年齡段患者，依從性較差的比例低于其他年齡段患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同年齡患者抗HP治療依從性比較[n（%）]

2.3 治療依從性影響因素的Logistic回歸分析：以治療依從性為因變量，以患者一般情況指標(biāo)（性別、年齡、病程和文化程度）為自變量，多因素Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，文化程度高（OR=1.308，95%CI：1.339-3.317）、年齡大（OR=1.723，95%CI：1.112-2.616）和病程長（OR=1.221，95%CI：1.009-1.885）是患者依從性的影響因素，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 患者治療依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

HP是一種呈螺旋形彎曲形狀，具有鞭毛、伴有動力的革蘭陰性桿菌，被認(rèn)為是消化性潰瘍、慢性胃炎、消化不良、胃癌等多種疾病的病原菌。HP感染是胃黏膜病變過程中重要的致病或促進(jìn)因素，長期反復(fù)的感染可導(dǎo)致胃黏膜萎縮、腸上皮化生、不典型增生，甚至癌變[5]。研究表明，根除HP可促進(jìn)消化性潰瘍的愈合，并降低復(fù)發(fā)率[6]，可以顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或者延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生和發(fā)展，部分可逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生[7-9]。根除HP可以有75%胃MALT淋巴瘤得到治愈[10]，根除HP可作為胃癌的一級預(yù)防措施。

按照Graham]等提出的評分表，最理想的治療方案（A級），HP根除率（ITT分析）應(yīng)至少高于95%，而根除率小于80%則屬于不理想方案。但是根據(jù)全球HP根除數(shù)據(jù)來說，很少有結(jié)果可達(dá)到95%，中國很多地區(qū)HP對對阿莫西林的耐藥率為5%，呋喃唑酮耐藥率約1%，而對甲硝唑的平均耐藥率達(dá)到40%～70%，對克拉霉素的耐藥率到了20%～50%，左氧氟沙星的耐藥率到了20%～50%。研究發(fā)現(xiàn)，含克拉霉素的三聯(lián)療法在抗HP的根除率從2001年的90%到2014年降低了80%。黃艷等在廣東地區(qū)針對HP陽性換患者應(yīng)用阿莫西林聯(lián)合克拉霉素方案，研究組HP根除率89.13%明顯高于對照組63.04%，同樣的方案在克拉霉素耐藥率高的西安也做了統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)意向性抗HP根除成功率50%，PP的根除率約53.6%。王晶桐等[10]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)以PPI為基礎(chǔ)的不同方案根除HP，回顧性分析1203例HP感染患者不同方案療效，其中阿莫西林+克拉霉素（84.8%）、阿莫西林+左氧氟沙星（81.63%）、阿莫西林+甲硝唑（81.16%），優(yōu)于克拉霉素+左氧氟沙星（69.95%）、克拉霉素+甲硝唑（64.76%）。故盡管HP對克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐藥，但目前阿莫西林聯(lián)合克拉霉素、甲硝唑等抗生素仍作為中國和歐美國家共識意見中推薦的一線治療HP感染的方案。

在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)年輕組患者因門診配藥時間和上班時間沖突，或因加班、出差而停止用藥或者漏服，部分年輕患者感染HP并未有明顯的胃腸道不適癥狀，治療的過程中自行終止用藥，還有患者認(rèn)為殺菌治療只需將第一次配藥的藥物服用結(jié)束即可，并未完全按照規(guī)律療程服藥。日本一項研究顯示，在采用蘭索拉唑聯(lián)合阿莫西林加克拉霉素三聯(lián)療法一線治療時，年齡＞50歲患者根除率高于年齡＜50歲患者。另在回訪中我們發(fā)現(xiàn)，抗生素的不良反應(yīng)如惡心、口苦、腹脹、口腔異味、皮疹和便秘，女性患者特別是年輕女患者因不能耐受而中止，因很多患者治療后時間上不能很好回憶，研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待考究故未列入統(tǒng)計范疇。女性患者更容易出現(xiàn)服藥順序錯亂，飯前飯后用藥顛倒或PPI和抗生素一起服用。美國的一項3624例 meta分析發(fā)現(xiàn)，女性患者甲硝唑和克拉霉素的耐藥率高于男性，從而導(dǎo)致根除率低于男性。在中國北京、臺灣也曾有相關(guān)報道提示女性患者在甲硝唑、克拉霉素的耐藥率高于男性，進(jìn)而使得HP根除率低于男性。

在經(jīng)濟社會發(fā)展的當(dāng)下，大眾對健康的意識在不斷提高，越來越多的患者在門診體檢行胃腸鏡、14C呼氣試驗檢查，對HP的篩查力度也在不斷加強。媒介通過多種渠道對幽門螺旋桿菌感染進(jìn)行宣傳，如微信公眾號，健康講座、報紙、雜志等，在今后的臨床工作中，提高疾病的認(rèn)識，加大宣傳力度，從而提高抗HP治療的有效率。