改良根治術(shù)與保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床對(duì)比

單 娜

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)普通肝膽外科，遼寧 沈陽 110812）

作為女性的第二性征，乳房一旦切除將直接影響女性身心健康。乳腺癌屬于高發(fā)性腫瘤類型且惡性程度較高，無論是病死率還是發(fā)病率均處于較高水平[1]。及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取臨床干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵，有利于生存質(zhì)量的保障。對(duì)于早期乳腺癌而言，臨床常以手術(shù)治療為主，術(shù)后可輔助化療手段控制癌細(xì)胞增殖或轉(zhuǎn)移[2]。在傳統(tǒng)治療中，改良根治術(shù)是最常見的操作，但由于術(shù)后并發(fā)癥較多且手術(shù)創(chuàng)傷較大，在安全性上還有提升空間。且改良根治術(shù)對(duì)乳房外觀的影響較嚴(yán)重，即便保留了胸大肌與胸小肌，但仍對(duì)外形有所影響，容易造成女性術(shù)后心理壓力[3]。保乳手術(shù)在改良根治術(shù)上有所革新，在保證手術(shù)效果不受影響的同時(shí)還可對(duì)乳房外形最大限度保留，逐漸受到的臨床認(rèn)可。本文以對(duì)比形式觀察了早期乳腺癌手術(shù)治療中改良根治術(shù)與保乳手術(shù)兩種操作下在手術(shù)安全性、乳房外形美觀率以及術(shù)后并發(fā)癥方面的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2016年8月至2018年2月期間收治的早期乳腺癌住院病患共80例，均為女性，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對(duì)照組中年齡32～64歲，平均年齡（49.63±4.52）歲；22例為右側(cè)乳房乳腺腫瘤，18例為左側(cè)乳房乳腺腫瘤；病理診斷下3例單純癌、8例導(dǎo)管內(nèi)癌、12例髓樣癌、17例浸潤性導(dǎo)管癌。觀察組中年齡30～64歲，平均年齡（48.87±5.13）歲；23例為右側(cè)乳房乳腺腫瘤，17例為左側(cè)乳房乳腺腫瘤；病理診斷下2例單純癌、7例導(dǎo)管內(nèi)癌、11例髓樣癌、20例浸潤性導(dǎo)管癌。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院病理檢查確診為乳腺癌（早期），腫瘤直徑在2 cm以內(nèi)，腫瘤與乳暈之間距離3 cm以上；患者乳房正常發(fā)育，腫瘤均為單發(fā)性，不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2 一般方法：對(duì)照組實(shí)施改良根治術(shù)，全麻狀態(tài)下以仰臥位接受手術(shù)，根據(jù)乳房大小及形態(tài)設(shè)計(jì)切口，在腫塊對(duì)應(yīng)皮膚表層做梭形縱向切口，確保手術(shù)切口與腫塊邊緣的距離在3 cm以上。將皮瓣游離，分離乳腺與深面胸大肌筋膜。按照內(nèi)下象限到外上象限的方向仔細(xì)分離直至胸大肌外緣，清掃淋巴結(jié)。觀察組實(shí)施保乳手術(shù)，全麻狀態(tài)下以仰臥位接受手術(shù)，在皮膚表層做弧形切口將原發(fā)病灶直接切除。適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍至腫瘤切緣2 cm以上，將切緣位置取病理標(biāo)本術(shù)中送檢。若送檢結(jié)果呈陰性則僅需手術(shù)，腋窩皮紋開口，清掃淋巴結(jié)；若送檢結(jié)果呈陽性則將切除范圍適度擴(kuò)大再次送檢，但若仍為陽性則轉(zhuǎn)為改良根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)[4]：乳房外形美觀率判定：在尊重患者對(duì)乳房外觀滿意程度的基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)后乳房相較于術(shù)前在外形、飽滿程度、位置、顏色等方面進(jìn)行比較，分為優(yōu)秀、良好、較差3個(gè)程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)；乳房外形美觀率與并發(fā)癥發(fā)生率以[n（%）]表示，以卡方檢驗(yàn)。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)安全性比較：對(duì)比兩種術(shù)式在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間上的差異，顯示觀察組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 乳房外形美觀率：根據(jù)患者術(shù)后乳房形態(tài)、顏色等對(duì)乳房外形美觀率展開比較，顯示對(duì)照組美觀率為80%，觀察組達(dá)到95%（P＜0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥比較：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、皮下積液、皮下出血的病例數(shù)。顯示觀察組僅出現(xiàn)1例感染患者，并發(fā)癥率為2.5%；對(duì)照組中皮下積液、皮下出血各1例，感染3例，并發(fā)癥率為12.5%。

表1 手術(shù)安全性對(duì)比表（）

表1 手術(shù)安全性對(duì)比表（）

表2 乳房外形美觀率對(duì)比表[n(%)]

3 討論

乳腺癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，每年增長(zhǎng)速度可達(dá)到2%左右且發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化狀態(tài)[5]。通常早期乳腺癌有由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，能夠在積極臨床干預(yù)下最大限度控制癌細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率予以保證。

長(zhǎng)期以來，改良根治術(shù)時(shí)早期乳腺癌的首選治療方法，也是臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能夠?qū)颊呋紓?cè)胸小肌、胸大肌予以保留，在癌細(xì)胞的控制上效果確切[6]。乳腺癌根治術(shù)在19世紀(jì)末被提出，在20世紀(jì)50年代左右升級(jí)為擴(kuò)大根治術(shù)，10年后升級(jí)為改良根治術(shù)，可分為保留胸大肌但將胸小肌切除的Patey改良根據(jù)數(shù)以及將胸大肌與胸小肌均保留的Auchincloss改良根治術(shù)。從20世紀(jì)80年代之后，傳統(tǒng)根治術(shù)已經(jīng)被逐漸摒棄，基本上普及了改良根治術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證方面，推薦乳腺癌處于臨床Ⅰ、Ⅱ期且腫瘤未累及胸肌筋膜病患，若腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多或?qū)π丶∈芮謩t可能對(duì)手術(shù)效果大打折扣。在上世紀(jì)70年代左右，國外部分研究者提出乳腺癌屬于全身性疾病，在手術(shù)方式操作上的差異對(duì)患者生存率并不會(huì)產(chǎn)生明顯改變。這一觀念對(duì)臨床在乳腺癌生物學(xué)特性的研究上開啟了新的思路，也為保乳手術(shù)的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。隨著臨床醫(yī)學(xué)研究中分子生物學(xué)的進(jìn)展，目前已證實(shí)乳腺癌腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移會(huì)呈現(xiàn)出跳躍式狀態(tài)[7]。在患者確診為乳腺癌時(shí)，即便處于發(fā)病早期，仍可能存在血行轉(zhuǎn)移情況，其轉(zhuǎn)移方式并不是傳統(tǒng)認(rèn)知中從局部到區(qū)域淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移到血液系統(tǒng)的模式，其轉(zhuǎn)移改變了純解剖模式，為保乳手術(shù)的臨床推廣起到了極大推動(dòng)作用。不少研究者的觀念中將乳腺癌的治療關(guān)鍵取決于確診階段是否存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，認(rèn)為患者的生存率與局部切除范圍大小并不存在直接聯(lián)系[8-9]。因此為了保證乳房的外形美觀，越來越多患者選擇保乳手術(shù)。

早期乳腺癌治療中選擇的傳統(tǒng)根治術(shù)已經(jīng)被逐漸摒棄，取而代之的改良根治術(shù)。在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上對(duì)患者胸大肌、胸小肌有所保留，但仍會(huì)造成乳房外形的損傷。且常由于乳房部位切除面積較大，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)乳房下垂、乳房變形、顏色變深等情況，對(duì)于年輕女性而言心理壓力更大，不符合其對(duì)人體美學(xué)的要求[10]。隨著人們對(duì)臨床治療要求的不斷升高，早期乳腺癌病患在要求上既要保障對(duì)癌細(xì)胞的有效控制、對(duì)相應(yīng)組織的有效切除，還需要。保留乳房完整度，最大限度避免對(duì)乳房外形有所損傷。在保乳手術(shù)的實(shí)施期間，其主要目的在于控制局部病灶并降低復(fù)發(fā)率，因此在切除范圍上必須嚴(yán)格把握。通常臨床操作中認(rèn)為腫瘤邊緣2 cm以內(nèi)復(fù)發(fā)率較大[11]，因此將安全切除范圍定義在腫瘤旁2 cm左右，術(shù)后則輔助給予化療、放射治療等，并通過內(nèi)分泌的改善避免病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在保留乳房外形的同時(shí)最大限度確保療效。除此之外，在保乳手術(shù)操作過程中可根據(jù)術(shù)中病理檢查結(jié)果判斷是否需要對(duì)切除范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，按照切緣切片的術(shù)中病理檢驗(yàn)來保障手術(shù)對(duì)癌細(xì)胞控制有效性。部分患者對(duì)保乳手術(shù)的病灶控制效果存在疑慮，認(rèn)為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率更高。事實(shí)上，目前保乳手術(shù)雖然在切除范圍上有所刪減，但在手術(shù)的同時(shí)也實(shí)施了腋窩淋巴結(jié)清掃，因此發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、局部轉(zhuǎn)移的概率較低。術(shù)后應(yīng)配合放化療輔助，積極評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若患者屬于中高度全身轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)病患，則應(yīng)在接受化療治療一段時(shí)間后再進(jìn)行放療治療，對(duì)手術(shù)效果加以鞏固；若患者屬于孕激素陽性、雌激素陽性病患，應(yīng)聯(lián)和內(nèi)分泌控制，以個(gè)體化綜合治療控制復(fù)發(fā)率。但需要注意的是，在手術(shù)過程中對(duì)切緣切片進(jìn)行術(shù)中病理檢查結(jié)果若連續(xù)2次呈現(xiàn)陽性，擴(kuò)大范圍與腫瘤切除邊緣距離已經(jīng)在2 cm以上，則應(yīng)考慮放棄該術(shù)式而改為改良根治術(shù)治療，以達(dá)到更確切的治療效果。同時(shí)，需考慮到淋巴結(jié)清掃操作的可行性。雖然淋巴結(jié)清掃并不在保乳手術(shù)的必要操作要求之中，也不屬于手術(shù)禁忌證，但若想有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)概率，必須考慮癌細(xì)胞是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。若轉(zhuǎn)移數(shù)量超過十個(gè)則應(yīng)建議實(shí)施改良根治術(shù)。

在目前手術(shù)操作后認(rèn)為內(nèi)分泌治療以及放化療治療屬于必要輔助治療手段。術(shù)后針對(duì)患者的個(gè)人體質(zhì)展開綜合治療能顯著控制局部復(fù)發(fā)率，且建議盡早開始綜合治療，否則可能對(duì)遠(yuǎn)期生存率以及局部控制有所影響。在放化療方面應(yīng)制定合理的化療方案并控制化療劑量，避免并發(fā)癥導(dǎo)致患者乳房美觀受到影響。例如在患者接受了保乳手術(shù)治療后，術(shù)后實(shí)施全乳房放射治療，若患者腋窩淋巴結(jié)呈現(xiàn)陽性則應(yīng)加入鎖骨區(qū)放療；若乳腺癌腫塊處于內(nèi)側(cè)且淋巴結(jié)腋窩轉(zhuǎn)移數(shù)量高于3枚，則在放療中加入內(nèi)乳房區(qū)可提高放療效果。適當(dāng)劑量的放療操作可避免改變?nèi)榉客庑位蛟斐扇橄俳M織纖維化，在較小的放射劑量下可及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并及時(shí)處理，盡可能保障放療安全性。

根據(jù)本研究對(duì)比，在手術(shù)安全性方面觀察組占據(jù)明顯優(yōu)勢(shì)。其切口長(zhǎng)度、引流量均明顯低于對(duì)照組且出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.5%，對(duì)照組達(dá)到12.5%。在兩種術(shù)式的對(duì)比下，觀察組實(shí)施的保乳手術(shù)在第一優(yōu)勢(shì)上表現(xiàn)為乳房外形美觀率方面。經(jīng)患者對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)、大小、顏色、飽滿程度的判斷，觀察組美觀率達(dá)到95%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的80%。可見，早期乳腺癌的治療上以保乳手術(shù)更佳。但需注意乳腺癌的手術(shù)治療首先應(yīng)考慮區(qū)域淋巴結(jié)以及局部病灶的最大限度控制，乳房功能及外形應(yīng)放在第二考慮因素，以控制病灶、保障生存率為首要參考因素。