保留肋間臂神經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床評價

夏越超

（東北國際醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽 110000）

乳腺癌發(fā)生于乳腺上皮組織，臨床較為常見，是一種惡性腫瘤，發(fā)病原因尚不明確，認為家族史、絕經(jīng)史、月經(jīng)初潮早等是該病主要危險因素[1]。臨床上，該病主要治療方式為手術(shù)治療，主要術(shù)式為改良根治術(shù)。在以往手術(shù)治療中，不注重肋間臂神經(jīng)保護，僅重視運動神經(jīng)的保護[2]。如果在手術(shù)過程中切除肋間臂神經(jīng)，患者術(shù)后腋窩部位上臂內(nèi)側(cè)會出現(xiàn)麻木、疼痛、酸脹感等[3]，對患者生活質(zhì)量造成不利影響。近年來，臨床對乳腺癌有了更加深入的認識，并且人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高，因此，臨床必需重視肋間神經(jīng)保護工作。本文選取我院進行乳腺癌改良根治術(shù)治療的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），評價保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院進行乳腺癌改良根治術(shù)治療的乳腺癌患者82例（2017年3月至2018年6月），隨機分為對照組（41例）與觀察組（41例），對照組年齡25至68（40.35±2.18）歲，病程4～20（10.21±1.45）年，Ⅰ期20例，Ⅱ期18例，Ⅲ期3例，浸潤導(dǎo)管癌20例，浸潤性小葉癌7例，黏液腺癌14例，觀察組年齡26～66（41.22±2.36）歲，病程3至19（9.65±1.33）年，Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期2例，浸潤導(dǎo)管癌19例，浸潤性小葉癌8例，黏液腺癌14例。一般資料對比，P＞0.05。納入標準：無腫瘤史；患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：合并其他腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證；精神障礙者；術(shù)前接受新輔助化療者。

1.2 方法：觀察組給予保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療，距腫瘤邊緣4～5 cm的位置，作月牙形切口，分離皮瓣，將皮膚從下內(nèi)向上外側(cè)切開，對患者整個乳房進行分離，并分離深層胸大肌筋膜，直到腋窩位置。牽拉并向外翻起乳腺，將胸大、小肌向內(nèi)拉緊，切開腋筋膜懸韌帶，將腋筋膜充分暴露，對腋靜脈周圍淋巴結(jié)進行清除。在胸小肌外側(cè)后緣與第二肋間交接位置，發(fā)現(xiàn)橫行琴弦狀條鎖狀物，從胸壁穿出并沿靜脈方向走行，垂直于胸長神經(jīng)，就是肋間臂神經(jīng)。由內(nèi)向外對淺層組織進行解剖，直到上臂處，對通往乳腺的各分支進行游離及切斷，對整個腋窩淋巴結(jié)組織進行徹底清除[4]。針對無淋巴結(jié)腫大的患者，清除肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)，進而保證肋間臂神經(jīng)完整性。全程保留單干型肋間臂神經(jīng)，二干型肋間臂神經(jīng)、三干型肋間臂神經(jīng)保留肋間臂神經(jīng)上支。在神經(jīng)游離過程中，如果出現(xiàn)腋淋巴結(jié)腫大或粘連，則放棄保留。對照組進行腋窩淋巴結(jié)清掃時，不解剖、不保留肋間臂神經(jīng)。

1.3 觀察指標：手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時間；生活質(zhì)量：生命質(zhì)量測定量表（FACT-B），評分高即患者生活質(zhì)量好；感覺障礙發(fā)生率；心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），評分低即不良情緒程度輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計工具：SPSS20.0，計量資料、計數(shù)資料分別用（±s）、n（%）表示，分別用t、χ2檢驗，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對比：觀察組手術(shù)時間（92.45±7.14）min，出血量（43.24±8.41）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（17.24±6.36）個，住院時間（11.14±2.34）d，與對照組相比，P＞0.05，見表1。

2.2 生活質(zhì)量對比：觀察組生理狀況（27.33±2.08）分，功能狀況（23.61±1.69）分，社會與家庭狀況（23.74±2.17）分，情感狀況（25.58±2.40）分，附加關(guān)注條目（28.31±3.14）分，總分（128.24±6.22）分，與對照組相比，P＜0.05，見表2。

2.3 感覺障礙發(fā)生率對比：觀察組患者疼痛、麻木、灼痛、知覺減弱等感覺障礙發(fā)生率為9.76%，顯著低于對照組的26.83%，P＜0.05，見表3。

2.4 心理狀態(tài)對比：觀察組SAS評分（45.17±2.11）分，SDS評分（42.18±2.25）分，低于對照組，P＜0.05，見表4。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對比（分，±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對比（分，±s）

表3 兩組患者感覺障礙發(fā)生率對比[n（%）]

表4 兩組患者心理狀態(tài)對比（分，±s）

表4 兩組患者心理狀態(tài)對比（分，±s）

3 討 論

乳腺癌在臨床具有較高發(fā)病率，患者表現(xiàn)為乳頭溢液、乳腺腫塊、乳房皮膚改變等，近年來，該病發(fā)病率呈不斷上升趨勢，并且向年輕化發(fā)展，嚴重影響女性身心健康[5]。乳房并不是一種維持人們正常生命活動的重要器官，因此，原位乳腺癌病死率較低，但是該病具有較高轉(zhuǎn)移率，進而加大患者病死率，必須給予患者及時有效的治療措施。在乳腺癌治療中，改良根治術(shù)是常用治療方式，能清除病變組織，減少患者死亡[6]。在手術(shù)治療中，包括肋間臂神經(jīng)的切除，以往認為保留肋間臂神經(jīng)會加大手術(shù)操作難度，腋部淋巴結(jié)清除不徹底，因此，常將肋間臂神經(jīng)切除，進而患者術(shù)后患側(cè)腋下及上臂內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)疼痛、麻木等感覺，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[7]。保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)，有利于手術(shù)精準度的提高，完整的保存肋間臂神經(jīng)，進而保留肋間臂神經(jīng)的感覺功能，并且降低腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，肋間臂神經(jīng)保護的重要性逐漸引起了人們重視。因此，在乳腺癌患者治療過程中，必須采取有效的治療措施，保證肋間比神經(jīng)完整性，減少手術(shù)治療給患者帶來了不良影響，提高生存質(zhì)量[8]。

近年來，人們對生存質(zhì)量要求在不斷提高，進而在清掃乳腺癌腋窩淋巴結(jié)這一問題上進行了深入的研究，但是并沒有統(tǒng)一的操作章程。乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，有研究認為，大量淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)組織、淋巴管等重要組織器官存在于腋窩內(nèi)，并且解剖關(guān)系較為復(fù)雜。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃過程中，對一些非必須切除的組織進行有效保護是非常重要的，如胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)等，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者術(shù)后生存質(zhì)量得以有效改善[9]。在本研究中，觀察組患者的手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時間，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的生理狀況、功能狀況、社會與家庭狀況、情感狀況、附加關(guān)注條目評分及總分，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的感覺障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)治療中，為防止患者術(shù)后出現(xiàn)上肢運動功能障礙，常保留胸長及胸背神經(jīng)，很少保留肋間臂神經(jīng)，認為保留肋間臂神經(jīng)會延長手術(shù)時間，加大操作難度，并且不能較好的清除淋巴結(jié)組織[10]。很多患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的上臂麻木、疼痛等感覺，藥物難以治療，并且患者出現(xiàn)的這些癥狀多與肋間臂神經(jīng)切斷及損傷存在聯(lián)系[11]。肋間臂神經(jīng)切除后，患者會出現(xiàn)上臂感覺異常，但是無法擺脫這種癥狀，進而導(dǎo)致不良情緒的出現(xiàn)，影響其生活品質(zhì)，由此可見保留肋間臂神經(jīng)是非常重要的。肋間臂神經(jīng)指第二根肋骨神經(jīng)外側(cè)的皮干部位神經(jīng)，主要為感覺神經(jīng)。在保護肋間臂神經(jīng)過程中，不能使用血管鉗鈍性分離腋淋巴組織，也不能牽拉神經(jīng)及分支，防止對局部組織形成擠壓，進而導(dǎo)致瘤細胞播散。在肋間臂神經(jīng)解剖過程中，如果需要使用電刀，功率不能過大，避免對神經(jīng)造成損傷，盡可能進行手指鈍性分離[12]。本文給予乳腺癌患者保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療，在不影響治療效果的基礎(chǔ)上，簡化手術(shù)操作，保留肋間臂神經(jīng)并沒有延長患者手術(shù)時間[12]。為保留肋間臂神經(jīng)，需充分了解神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)醫(yī)師需提高自身操作水平，遵循精細操作的原則，不能進行暴力牽拉，進而減少對神經(jīng)的損傷性刺激[13]。在暴露良好的情況進行手術(shù)操作，精準操作、小心分離，清晰顯露肋間臂神經(jīng)，減少分離時間，保證肋間臂神經(jīng)完整性，保留患者感覺功能，有效減少了患者患側(cè)上肢感覺障礙發(fā)生率，減輕患者術(shù)后不適感，改善術(shù)后生活質(zhì)量，安全性較高，臨床具有可行性，效果可靠。相關(guān)臨床研究表明[14-23]，保留內(nèi)兼并神經(jīng)的操作難度并不大，要求操作醫(yī)師充分掌握神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)知識，并且進行精細的操作，不僅不會增加手術(shù)操作難度，還有利于患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的降低。

綜上所述，給予乳腺癌患者保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療能取得較好的治療效果，提高患者生活質(zhì)量，降低感覺障礙發(fā)生率，有效改善不良心理狀態(tài)，具有應(yīng)用及推廣價值。