常見甲病的皮膚鏡表現(xiàn)

魯麗霞 陳明亮 李芳芳 李青玲 張江林 粟娟

1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科，長沙410008；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病理科，長沙410008

甲皮膚鏡最初用于甲色素沉著的評估［1］，近年來其使用范圍逐漸擴(kuò)大，已成為指（趾）甲疾病診斷的常規(guī)工具。皮膚鏡可以通過觀察甲半月、甲板、甲基質(zhì)，評價(jià)治療或手術(shù)效果。皮膚鏡能達(dá)到的最大放大倍數(shù)為200 倍，能看到肉眼看不見的特征表現(xiàn)［2-3］，且不僅僅局限于甲板，還包括從外部可見的所有上皮，即近端和側(cè)向皺襞、甲下層和甲床。皮膚鏡可協(xié)助醫(yī)師了解病甲的解剖結(jié)構(gòu)及病理生理情況，有利于正確地診斷甲?。?］。皮膚鏡觀察指（趾）甲表面，一般通過超聲凝膠作為介質(zhì)，鏡頭與甲板的貼合度更好，可使觀察圖像更加清晰［5］，一般選擇中指或者無名指進(jìn)行觀察，因?yàn)榇竽粗傅募装欞磐该餍暂^差，應(yīng)避免選擇大拇指。皮膚鏡評估指標(biāo)包括甲小皮血管、甲色素沉著、甲周圍皺襞、遠(yuǎn)端指甲下緣、甲下皮等。本文總結(jié)了一些常見甲病的皮膚鏡表現(xiàn)。

一、外傷性甲剝離

皮膚鏡下甲板一般為白色或者黃色，也可出現(xiàn)外源性色素引起的相應(yīng)顏色改變。甲板為白色或黃色的無結(jié)構(gòu)區(qū)域，從甲床上脫離的邊界清楚、規(guī)則且光滑，由正常的淡粉色甲床包圍，不伴角化過度［6］。見圖1。

二、甲營養(yǎng)不良

又稱砂紙甲，以過多縱嵴造成的甲粗糙為特征，為良性疾病，可能是特發(fā)性或者累及近端甲板基質(zhì)的炎性疾病引起，如斑禿、銀屑病或者扁平苔蘚［7］。皮膚鏡下表現(xiàn)為甲板光澤度下降、渾濁，甲板見多個細(xì)小、縱向分布的裂縫，部分甲伴有白色鱗屑，同時可見到小凹陷，一般無甲下或甲周病變。見圖2。

三、甲下出血

甲下出血較常見，急性出血一般有相對明確的外傷或擠壓史，慢性出血的反復(fù)微小創(chuàng)傷容易被忽略。甲下出血的顏色隨著時間的變化而變化。近期甲下出血，血腫常位于甲板深層，呈紫紅色到黑色，邊緣呈圓弧形，遠(yuǎn)端有裂片狀出血；陳舊的甲下出血，顏色呈淡紅色或淡黃色，邊緣仍為圓形，但境界不清，且常被多個顏色較淺的血球或碎片狀出血包圍［8］。皮膚鏡下表現(xiàn)為邊界清楚的紅棕色污斑，中央顏色較深，外周顏色變淡。陳舊的甲下出血，外周可見淡黃色，為甲下出血吸收后的表現(xiàn)。若血液黏附于甲床，污斑不隨時間的推移而向遠(yuǎn)端移動，此時需要與甲下的腫瘤類疾病相鑒別。見圖3。

四、甲白點(diǎn)

一般為一過性甲母質(zhì)損傷引起，表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)區(qū)，中央為均質(zhì)模式，外周顏色偏淡，且呈云霧狀，隨著甲板的生長而向前移動。見圖4。

五、甲橫溝

又稱博氏線（Beau′s line），即甲板出現(xiàn)橫形凹陷的溝線［9］。一般由外傷或甲狀腺功能異常造成的近端甲母質(zhì)有絲分裂活動暫時受阻引起，凹陷深度提示甲母質(zhì)損傷的程度，凹陷的寬度提示損傷持續(xù)的時間。甲橫溝向甲板遠(yuǎn)端生長，多條甲橫溝提示多次損傷。若多甲出現(xiàn)相似損害，則提示為系統(tǒng)性病因。皮膚鏡下表現(xiàn)為甲板中外1/3 一橫形凹陷的淺溝，部分伴少量白色鱗屑。見圖5。

六、甲凹點(diǎn)

一般提示近端甲母質(zhì)的局灶性角化異常導(dǎo)致背側(cè)甲板出現(xiàn)角化不全細(xì)胞群，因角化不全細(xì)胞群容易脫落，留下凹陷［10］。皮膚鏡表現(xiàn)并不特異，銀屑病導(dǎo)致的甲凹點(diǎn)一般為較深在的頂針狀凹陷，而斑禿的甲凹點(diǎn)規(guī)則表淺，且凹點(diǎn)常常排列成橫行或者縱行。見圖6。

七、甲中線營養(yǎng)不良

本病也稱為溝狀甲中線營養(yǎng)不良，一般由外傷引起，習(xí)慣性抽搐是其常見病因［11］。皮膚鏡下表現(xiàn)為多條橫向分布的溝嵴，溝嵴的間隔距離與甲母質(zhì)損傷時間長短相關(guān)。見圖7。

八、甲銀屑病

病甲與正常甲交界處可見甲床擴(kuò)張的血管，若血管分布較深在，則表現(xiàn)為紅暈即彌漫性的紅色背景［12］，甲板可見油滴現(xiàn)象即透過甲板可見不規(guī)則黃色污斑，油滴現(xiàn)象為甲銀屑病的特征性表現(xiàn)［13］。在孤立性銀屑病甲中，甲床毛細(xì)血管擴(kuò)張，分布不規(guī)則，并可見許多迂曲的毛細(xì)血管，同時血管的密度與疾病的嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)呈正相關(guān)，而扁平苔蘚未見明顯血管改變［14］。見圖8。

九、甲扁平苔蘚

一般累及多個甲，皮膚鏡下表現(xiàn)為甲板萎縮，甲板變薄，甲縱嵴，遠(yuǎn)端可出現(xiàn)小的甲縱裂，一般甲扁平苔蘚常伴甲下裂片狀或者線狀出血，少數(shù)患者可見甲下角化過度［15］。見圖9。

十、甲真菌病

皮膚鏡下正常甲與病甲交界處表現(xiàn)為鋸齒樣邊緣，且鋸齒尖峰朝向甲近端［16］，部分甲板增厚、變白或變黃［17］，遠(yuǎn)端甲板下可見角化過度或線狀出血。真菌性甲黑線是紅色毛癬菌變型引起的罕見的甲真菌病變異型，甲板上可出現(xiàn)一條縱向帶［18］。在鑒別診斷甲黑素瘤時應(yīng)考慮真菌性黑素沉著［19］，若甲真菌病為紅色毛癬菌及雙間柱頂孢等產(chǎn)黑素的非皮膚癬菌性真菌和酵母菌引起，其皮膚鏡下表現(xiàn)為無明顯黑素顆粒的均質(zhì)性色素沉著即甲黑變［20-21］。見圖10。

圖1 外傷性甲剝離 正常甲與病甲之間見境界清楚的瓷白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域 圖2 甲營養(yǎng)不良 2A：甲板光澤消失，可見白色小鱗屑呈縱向排列，甲板中央可見棕色均質(zhì)色素沉著；2B：甲板光澤下降，可見縱行分布的裂縫和白色細(xì)小鱗屑 圖3 甲下出血 甲下見暗紅色/黑色污斑，中央顏色較深，外周見球狀及線狀出血 圖4 甲白點(diǎn) 中央均質(zhì)模式，境界清楚的白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，外周可見點(diǎn)狀分布的白色小點(diǎn) 圖5 甲橫溝 甲板凹陷，甲板中央形成一條白色橫向的淺溝，另可見少量白色鱗屑 圖6 甲凹點(diǎn) 6A：銀屑病甲凹點(diǎn)深在，部分可見角化物質(zhì)填充；6B：剔甲癥致甲凹點(diǎn)，凹點(diǎn)深淺不一，甲板鱗屑，甲板遠(yuǎn)端下方缺失；6C：斑禿致甲凹點(diǎn)，散在分布，凹點(diǎn)淺，分布規(guī)則圖7 甲中線營養(yǎng)不良 皮損主要累及甲板中央，表現(xiàn)為橫向分布的溝與嵴，遠(yuǎn)端甲可見甲板碎裂 圖8 甲銀屑病 8A：甲板鱗屑，近端甲板見油滴樣外觀，正常甲與病甲交界處可見迂曲擴(kuò)張的血管，遠(yuǎn)端甲板角化過度呈黃色；8B：同一患者毀損嚴(yán)重的銀屑病甲，近端甲板點(diǎn)狀出血，部分甲缺失，甲下角化過度

十一、甲病毒疣

一般發(fā)生在甲下皮，皮膚鏡下表現(xiàn)為角化明顯的黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)或乳頭瘤樣增生，伴點(diǎn)狀出血［22］。點(diǎn)狀出血與外力或摩擦致出血的區(qū)別在于點(diǎn)狀出血分布相對均一，且出血點(diǎn)外周境界清楚，一般無紅暈或者拖尾的現(xiàn)象。見圖11。

十二、綠甲綜合征

一般由外傷后或抵抗力低下時綠膿桿菌感染所致，綠膿桿菌產(chǎn)生藍(lán)綠色色素［23］。皮膚鏡下表現(xiàn)為墨綠色色素沉著，周圍顏色變淡，境界清楚，未見明顯擴(kuò)張的血管。見圖12。

十三、甲下血管球瘤

皮膚鏡下表現(xiàn)為淡紅色或深紫紅色類圓形無結(jié)構(gòu)區(qū)，中央顏色較深，外周顏色偏淡，按壓后顏色部分消退。另外可見縱向紅甲，甲遠(yuǎn)端形成缺口或裂紋。皮膚鏡有助于確定血管球瘤的范圍［24］。見圖13。

十四、甲乳頭狀瘤

皮膚鏡下表現(xiàn)為縱行的紅色條帶，從甲半月到甲遠(yuǎn)端出現(xiàn)單條的紅色條紋，遠(yuǎn)端可能有劈裂痕，常伴裂片狀出血；還可表現(xiàn)為縱行分布的黃甲，遠(yuǎn)端甲下可見條狀角化物質(zhì)，角化和縱向條紋相對應(yīng)，且裂片狀出血可能是甲乳頭狀瘤的唯一皮膚鏡下表現(xiàn)［25］。見圖14。

十五、甲母質(zhì)瘤

皮膚鏡下主要表現(xiàn)為甲板縱向分布的線性增厚皮損，為棕灰色，可呈白色顆粒狀。而其特征性的表現(xiàn)為甲板游離緣的空洞或蜂窩狀的角化區(qū)域［26］。見圖15。

十六、甲黑線

甲黑線是指從甲基質(zhì)延伸至遠(yuǎn)端的縱向棕色至黑色條帶。若甲黑線累及多個指甲，主要考慮甲黑素細(xì)胞的激活或增殖［26］，一般為藥物或者內(nèi)分泌疾病引起。皮膚鏡下表現(xiàn)為灰色背景下淺灰色規(guī)則的平行線，外周顏色變淡。見圖16。

圖9 甲扁平苔蘚 甲板變薄，可見散在的白色鱗屑，甲板分成數(shù)個小的縱嵴，靠近甲板遠(yuǎn)端見甲縱裂，另可見線狀出血 圖10 甲真菌病 10A：甲板變黃、增厚，正常甲與病甲交界處鋸齒樣邊緣；10B：甲板縱向拍攝可見甲下角化過度；10C：甲黑變，甲板無色素顆粒的均質(zhì)色素沉著 圖11 甲病毒疣 11A：甲皺襞新生物呈乳頭瘤樣增生，可見均勻分布的線狀出血；11B：甲板部分缺失，甲下見蛙卵狀結(jié)構(gòu)，中央見點(diǎn)狀出血 圖12 綠甲綜合征 墨綠色的色素沉著，外周顏色變淡，未見明顯血管結(jié)構(gòu) 圖13 甲下血管球瘤 近端甲板見邊界模糊的紅色區(qū)域 圖14 甲乳頭狀瘤 14A：縱向分布的淡紅色凹陷呈線狀分布；14B：甲下可見新生的角質(zhì)物呈乳頭瘤樣生長；14C：甲半月部分消失，縱向分布的線狀出血；14D：甲下可見角化柱，并可見點(diǎn)狀出血 圖15 甲母質(zhì)瘤 15A：甲板可見縱行隆起，表面凹凸不平，白色顆粒狀，近端甲板可見出血；15B：縱向拍攝可見甲板蜂窩狀的角化區(qū)域 圖16 甲黑線 16A：咬甲癖致甲母質(zhì)黑素細(xì)胞活化，可見遠(yuǎn)端甲板缺失邊緣不規(guī)則，甲板缺失，并可見出血點(diǎn)；16B：藥物性甲黑線，甲亢藥物致多甲甲板棕色色素條帶；16C：甲雀斑樣痣，模糊的灰色帶，色素均勻及寬度一致；16D：甲母痣，甲板下方可見棕色的色素條帶，色素均一，并可見棕色色素顆粒；16E：甲黑素瘤，甲板破壞，不典型的色素模式，顏色多樣，并可見藍(lán)白結(jié)構(gòu)，Hutchinson征陽性；16F：甲黑素瘤的甲下皮膚可見色素累及，顏色深淺不一，且皮溝及皮嵴均有累及

甲黑線僅累及一個甲時，首先考慮甲黑素細(xì)胞的增殖，再判斷增殖的良惡性，一般主要通過條帶的顏色、邊界、寬度及Hutchinson征［26］和ABCDEF法則［27］來判斷。

甲母痣也是甲黑線的原因之一［28］，其皮膚鏡表現(xiàn)為甲板棕色色素條帶，為規(guī)則的直線，且厚度、間隔、顏色、平行程度均規(guī)則，部分可見色素顆粒，但是這種色素顆粒隨著年齡的生長會逐漸消失。年齡是出現(xiàn)甲黑線的重要因素，甲母痣常發(fā)生于兒童，而兒童的甲黑素瘤少見［29-31］，故用于成人的皮膚鏡指標(biāo)不適用于兒童［32］。兒童的甲母痣，一般近端甲皺襞呈假Hutchinson征陽性［33］，部分可見黑色顆粒，隨著年齡的增長，黑素顆粒逐漸消失，提示痣細(xì)胞產(chǎn)生的色素減少，但并不是痣的消退，兒童的甲母痣常累及遠(yuǎn)端甲下皮膚［34］。

甲雀斑樣痣皮膚鏡下表現(xiàn)為甲板灰色/淡棕色背景的多條縱行條帶，顏色及間隔均一。

甲黑素瘤是出現(xiàn)在甲部位的罕見黑素瘤，僅占惡性黑素瘤的0.7%～3.5%［35］。通常比皮膚黑素瘤更晚診斷出來，這也可能是其預(yù)后相對較差的原因。一般累及中老年人的大拇指，常伴有外傷史。皮膚鏡下呈棕色背景下厚度、間隔、顏色及平行程度均不規(guī)則的棕色至黑色的縱行條紋，條帶近端比遠(yuǎn)端寬，提示腫瘤的淺表擴(kuò)散；另可見甲板的破壞、剝離及缺失；可見粉紅色區(qū)域，Hutchinson征陽性或者甲游離緣下方皮膚色素累及，一般皮溝及皮嵴均累及。若甲黑線的寬帶超過甲板的2/3，罹患黑素瘤的概率會比普通甲黑線高3倍［36］。

皮膚鏡對甲母質(zhì)的色素模式具有較高的敏感性及特異性，國際皮膚鏡學(xué)會［28］總結(jié)了皮膚鏡對應(yīng)的4種色素模式：規(guī)則的灰色色素模式，提示色素沉著；規(guī)則的棕色色素模式，提示良性黑素細(xì)胞增生；規(guī)則的棕色模式伴色素點(diǎn)、球，提示黑素細(xì)胞痣；不規(guī)則的模式，提示黑素瘤。即使無法單純根據(jù)皮膚鏡的表現(xiàn)診斷甲黑線，根據(jù)以上色素模式，皮膚鏡可以幫助醫(yī)師找到病理活檢的最佳位置。

十七、結(jié)語

皮膚鏡最初用于研究色素性疾病，主要是痣細(xì)胞痣和黑素瘤。近年來逐漸開始擴(kuò)大其適用范圍，包括炎癥性疾病、感染性疾病、腫瘤性疾病等。由于甲病的臨床診斷準(zhǔn)確率相對較低，且活檢易引起指甲的永久性破壞，因此甲皮膚鏡以其無創(chuàng)、快速且能更好地觀察早期甲病變化的優(yōu)點(diǎn)，可給診斷提供很好的依據(jù)。雖然皮膚鏡能在一定程度上提高臨床的診斷水平，但是組織病理仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡不能替代病理檢查［37-38］，對于表現(xiàn)非特異性或者懷疑惡性疾病者，仍需病理明確。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突