關節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路囊壁切除治療窩囊腫

陳敏 林佳俊 劉文革

資料與方法

一、納入標準與排除標準

二、一般資料

本組共 48 例，其中男 26 例，女 22 例，均為單側(cè)；年齡 45～72 歲，平均 51.7 歲；左膝 30 例，右膝 18 例。所有患者術前 MRI 檢測囊腫部位，與膝關節(jié)腔的連通性以及與神經(jīng)血管束關系，發(fā)現(xiàn)窩囊腫內(nèi)口靠近后內(nèi)側(cè)關節(jié)囊，窩囊腫體部大多在膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)并與關節(jié)腔連通 ( 圖1a、b )，窩的神經(jīng)、血管束通常在膝關節(jié)的后外側(cè)，因此打開囊腫內(nèi)口的操作是安全的 ( 圖1c )。

三、手術方法

麻醉成功后患者取仰臥位。大腿中上 1 / 3 上氣囊止血帶，壓力 50 kPa，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，本組采用 Smith ＆ Nephew Arthroscopes System 直徑 4 mm、30° 型關節(jié)鏡。首先在窩囊腫內(nèi)注射適量美蘭以標記囊液及囊壁，建立常規(guī)前內(nèi)、前外入路 ( 前外側(cè)入路適當偏內(nèi) )，自膝前外側(cè)入路插入關節(jié)鏡，常規(guī)檢查膝關節(jié)腔。當檢查發(fā)現(xiàn)伴隨的關節(jié)內(nèi)病變時，應首先予以處理。前內(nèi)側(cè)入路置入操作器械，半月板撕裂行半月板部分切除術；根據(jù)軟骨損傷的 Outerbridge 分級，軟骨損傷 II 級和 III 級的患者行關節(jié)鏡下軟骨清理術，IV 級軟骨損傷、缺損面積＜2 cm2者行微骨折手術；慢性滑膜炎行滑膜部分切除術；游離體予以完全取出。清理髁間凹滑膜組織后極度屈曲膝關節(jié) 90°，關節(jié)鏡鏡鞘自前外側(cè)入路緊貼后交韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進入后內(nèi)側(cè)關節(jié)間室，借助關節(jié)鏡探查滑膜內(nèi)側(cè)皺襞，一般來說最低點上方是關節(jié)腔通向窩囊腫的出口，即腓腸肌內(nèi)側(cè)頭- 半膜肌滑液囊 ( gastrocnemius-semimembranosus bursa，GSB ) 與膝關節(jié)腔之間的通道即橫向單向瓣膜裂隙 ( 圖1d )，實際操作中此結(jié)構(gòu)常較難確定，此時通過擠壓囊腫，可發(fā)現(xiàn)含美蘭的囊液從裂隙中溢出?；蛘呦仍陉P節(jié)鏡監(jiān)視下建立后內(nèi)側(cè)入路 ( 后內(nèi)側(cè)入口應選擇在滑膜皺襞上緣以便于操作 )，通過后內(nèi)側(cè)入路用刨刀和等離子射頻刀頭切除相應位置的滑膜，即沿著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)邊緣引導并切除該肌腱前方和后方的軟組織，可見位于半膜肌腱外側(cè)邊緣和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的裂隙樣結(jié)構(gòu)并有含美蘭的囊液從中流出，擴大開口 1.0 cm×1.0 cm 左右，此過程是恢復雙向流體流動。將關節(jié)鏡通過先前擴大的窩囊腫入口引入囊腫內(nèi)部 ( 圖1e )，將刨刀從內(nèi)后側(cè)入路引入囊腫內(nèi)部，沿窩囊腫的內(nèi)壁小心地沿背側(cè)移動，并通過關節(jié)鏡控制其尖端的位置，通過囊腫內(nèi)壁引入，然后使用刨刀由遠及近外仔細剝離壁囊并予以大部分切除。使用鈍性刨刀頭并在操作過程中使其朝內(nèi)至關重要。在囊腫切除結(jié)束時將關節(jié)鏡移回后內(nèi)側(cè)腔室，并使用刨刀去除可能限制雙向流體流動的剩余組織 ( 圖1f )。囊壁剝除后，重新檢查關節(jié)內(nèi)各間室，清理殘余碎屑，術畢。

四、術后處理

術后完全伸展膝關節(jié)，即刻彈力繃帶適當加壓包扎 5～7 天，以防止術后屈曲攣縮及深靜脈血栓形成。術后當日患側(cè)膝關節(jié)間斷冰敷，適當抬高減輕水腫。麻醉蘇醒后下肢股四頭肌等長收縮訓練，足背伸跖屈訓練，恢復肌肉力量，第 2 天嘗試下床行走，可進行全范圍的膝關節(jié)運動和步行，第 3 天出院。部分行微骨折患者術后 6 周完全負重行走。

五、評價指標

1. 術后一般情況：( 1 ) 術后神經(jīng)、血管損傷，下肢靜脈血栓和膝關節(jié)感染等并發(fā)癥；( 2 )窩疼痛、腫脹、緊張感等臨床癥狀；( 3 )窩囊腫復發(fā)情況。

2. 功能評價指標：( 1 ) Rauschning 等[3]分級進行療效評定 ( 表1 )；( 2 ) Lysholm 膝關節(jié)評分量表[9]評價膝關節(jié)運動水平，從步態(tài)、支撐、交鎖、穩(wěn)定性、腫脹、疼痛、爬樓梯、下蹲等方面進行評價，滿分為 100 分；優(yōu) 95～100 分，良 85～94 分，中 65～84 分，差＜65 分。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以表示，Lysholm 評分比較采用配對設計定量資料的 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。Rauschning 和 Lindgren 分級比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 a：窩囊腫軸向 MRI 后內(nèi)側(cè)切面，紅色箭頭表示垂直單向瓣膜裂隙，由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭 ( medial head of gastrocnemius muscle，MG ) 和半膜肌 ( semimembranosus muscle，SM ) 組成；b：窩囊腫矢狀位 MRI 后內(nèi)側(cè)切面，紅色箭頭表示橫向單向瓣膜裂隙，由包膜皺褶 ( 星號 ) 和 MG 組成；c：MRI 顯示窩囊腫與神經(jīng)血管束的距離 ＞ 2 cm；d：用刨削刀橫向初步清理后內(nèi)側(cè)囊前滑膜皺襞 ( capsule fold，CF )，探棒從后內(nèi)側(cè)入路直接插入 MG 肌腱后方的窩囊腫；e：關節(jié)鏡進入窩囊腫內(nèi)壁探查，刨刀由遠及近清理大部分囊壁；f：從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)擴大通向腓腸肌下囊的橫向裂隙及縱向裂隙約 1.0 cm × 1.0 cm，并進一步切除 MG 前面的 CFFig.1 a: Posteromedial section of an axial MRI scan of the popliteal cyst. The red arrow indicated the vertical unidirectional valvular slit consisting of the medial head of the gastrocnemius muscle ( MG ) and semimembranosus muscle ( SM ); b: Posteromedial section of a sagittal MRI scan of the popliteal cyst. The red arrow indicated the transverse unidirectional valvular slit consisting of the capsule fold ( asterisk ) and MG; c: MRI showed the popliteal cyst at a distance of ＞ 2 cm from the neurovascular bundle; d: Posteromedial anterior capsule fold ( CF ) was preliminarily cleaned transversely with a planer and a probe advanced from the posteromedial portal was directly inserted behind the tendon of the MG into the popliteal cyst; e: Arthroscopy was used to identify the inner wall of the popliteal cyst and the planing knife was used to clean most of the cyst wall far and near; f: Transverse and longitudinal slits leading to the subgastrocnemius capsule were enlarged to about 1.0 cm × 1.0 cm from the medial side of the medial head of the gastrocnemius muscle, and the CF in front of MG was further resected

結(jié) 果

本組所有病例在關節(jié)鏡下關節(jié)腔探查均發(fā)現(xiàn)不同程度關節(jié)內(nèi)病變，其中行半月板部分切除術 28 例，16 例 II、III 級軟骨損傷行清理術，5 例 IV 級軟骨損傷行微骨折手術，40 例行滑膜部分切除術，8 例行游離體取出術。所有患者術后無神經(jīng)、血管損傷，無下肢靜脈血栓形成，無膝關節(jié)感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪 15～37 個月，平均 21 個月，術后窩疼痛、緊張感等癥狀均消失。術后末次隨訪囊腫均較術前不同程度減小甚至消失，無復發(fā)病例，其中 4 例因存在骨關節(jié)炎癥狀，仍有輕度疼痛；Rauschning 等分級術后癥狀平均減少 2 級，術前和術后比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.000 ) ( 表2 )。Lysholm 評分術前 ( 66.14± 6.12 ) 分，術后末次隨訪 ( 88.22±9.18 ) 分，術后評分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.00 ) ( 表3 )；術前優(yōu) 3 例，良 7 例，中 38 例。術后優(yōu) 23 例，良 22 例，中 3 例。

表1 Rauschning 和 Lindgren 窩囊腫評價標準Tab.1 Rauschning and Lindgren evaluation standard of the popliteal cyst

表1 Rauschning 和 Lindgren 窩囊腫評價標準Tab.1 Rauschning and Lindgren evaluation standard of the popliteal cyst

表2 48 例窩囊腫術前術后 Rausehning 和 Lindgren 窩囊腫分級比較Tab.2 A comparison of Rausehning and Lindgren popliteal cyst classifications of 48 patients before and after operation

表2 48 例窩囊腫術前術后 Rausehning 和 Lindgren 窩囊腫分級比較Tab.2 A comparison of Rausehning and Lindgren popliteal cyst classifications of 48 patients before and after operation

表3 48 例窩囊腫患者手術前后 Lysholm 評分比較 ( ，分 ) Tab.3 A comparison of Lysholm scores of 48 patients before and after operation ( , score )

表3 48 例窩囊腫患者手術前后 Lysholm 評分比較 ( ，分 ) Tab.3 A comparison of Lysholm scores of 48 patients before and after operation ( , score )

注：與術前比較，t＝-15.78，P＝0.00Notice: Compared with preoperative results, t = -15.78, P = 0.00

指標 疼痛 腫脹 跛行 走樓梯 不穩(wěn)定 下蹲 交鎖 支撐 總分術前 16.25±2.32 7.20±0.54 3.35±0.96 5.42±2.78 18.64±3.34 3.25±1.23 11.06±2.01 3.12±0.38 66.14±8.67術后 22.62±0.59 8.83±0.39 4.89±0.96 7.95±1.95 22.38±1.28 4.71±0.59 13.29±1.03 4.58±0.95 88.22±9.18

討 論

本組關節(jié)鏡技術采用后內(nèi)側(cè)單一小切口，并切除由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭 ( medial head of gastrocnemius muscle，MG ) 和半膜肌 ( semi membranous muscle，SM ) 組成的垂直裂隙，垂直裂隙對于囊腫形成同樣重要[17]，同時避免對腓腸肌腱及周圍韌帶軟組織的損傷。大多數(shù)作者切除滑膜皺襞以擴大橫向狹 縫[18-20]，在本組手術患者中，筆者通過對腓腸肌肌腱內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)邊緣滑膜進行部分切除同時擴大垂直裂隙，開口適當擴大，吳李闖等[27]建議交通口擴大應至少 2 cm×2 cm，本組所有開口在 1.0 cm× 1.0 cm 左右，即可充分擴大橫向和縱向裂隙。Han 等[28]薈萃分析發(fā)現(xiàn)囊壁切除術組的并發(fā)癥發(fā)生率較高 ( 6.5% )，可能與瓣膜切除有關，因此本組所有患者未過分擴大“單向瓣膜”開口，過多的切除瓣膜可能造成術后窩后側(cè)漸進性疼痛等并發(fā)癥。本組所有患者術后均未出現(xiàn)窩處疼痛等不適， 術后末次隨訪 4 例膝關節(jié)輕度腫痛，考慮與骨關節(jié)炎有關，予以非甾體類藥物控制后 3 個月癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在關節(jié)腔清理及擴大內(nèi)引流的基礎上，對囊壁進行細致的剝離并大部分切除是治療窩囊腫安全有效的方法，可明顯降低復發(fā)率，術后并發(fā)癥低，恢復快。