肺移植受者的健康相關(guān)生活質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查及其影響因素分析

吳婷，蔡英華，周海琴，朱雪芬，許正紅（無(wú)錫市人民醫(yī)院肺移植科，江蘇 無(wú)錫，214023）

肺移植（lung transplantation，LT） 是治療晚期肺病最有效的方法［1-2］。根據(jù)國(guó)際心 肺移植學(xué)會(huì)（International Society of Heart and Lung Transplantation，ISHLT）的數(shù)據(jù)，移植后1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年、3 年、5 年和10 年的存活率分別為93% ～ 94%，88% ～ 90%，78% ～ 82%，61% ～ 69 %，48% ～ 59%和23% ～ 41%［3］。隨著患者生存期的延長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注。近年來(lái)，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）被認(rèn)為是肺移植前后患者的結(jié)果指標(biāo)［4］。盡管肺移植可以顯著改善HRQOL，但移植后早期階段的HRQOL 受到嚴(yán)重影響，需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)到可接受的水平［5］。研究表明，肺移植帶來(lái)的生理和心理不良反應(yīng)，如移植物功能障礙、閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）、藥物相關(guān)的不良反應(yīng)和焦慮等，都會(huì)對(duì)患者的HRQOL 產(chǎn)生負(fù)面影響［6］。本研究有助于豐富中國(guó)肺移植患者的生活質(zhì)量數(shù)據(jù)，為評(píng)估移植效果提供依據(jù)。因此，筆者通過(guò)分析肺移植受者的肺移植前后HRQOL 的軌跡，探討并總結(jié)移植后第1 年跟蹤HRQOL 及其影響因素，為制定改善和提高肺移植患者生活質(zhì)量方案提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：應(yīng)用前瞻性縱向重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)。所有參與者在2017 年1 月—2017 年12 月期間在本院接受終末期肺病評(píng)估后接受肺移植。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 成人患者（≥18 歲）；② 患者首次接受肺移植；③ 通知并能正確理解本研究信息的患者；④ 愿意參加調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＜18歲的患者；② 死亡；③ 術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；④ 拒絕填寫(xiě)問(wèn)卷；⑤ 聯(lián)系失訪者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征：患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征包括年齡、性別、文化水平、醫(yī)療付費(fèi)方式、職業(yè)、 經(jīng)濟(jì)狀況從患者及其親屬獲得上述人口統(tǒng)計(jì)學(xué) 特征。

1.2.1.2 臨床特征：包括移植類(lèi)型、疾病診斷，一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1%）用于評(píng)估氣流阻塞，修正的醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Modified Medical Research Council，mMRC）調(diào)查表評(píng)估呼吸困難的程度，6 分鐘步行距離（six-minutes walk distance，6 MWD）用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力。

1.2.1.3 HRQOL：Short Form-36（中文版）用于測(cè)量LT 受者的HRQOL［7］。從生理學(xué) （物理成分總結(jié)，PCS）和心理學(xué)（心理成分總結(jié)，MCS）兩個(gè)方面評(píng)估患者的HRQOL。PCS 包括以下4 個(gè)維度：身體 功能（PF）、角色 - 身體（RP）、身體疼痛（BP） 和一般健康（GH）。MCS 還包含四個(gè)維度；即活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、角色 - 情感（RE）和心理健康（MH）。 維度的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)＝〔（維度的實(shí)際分?jǐn)?shù) - 維度的最低可能分?jǐn)?shù)）/（維度的最高可能分?jǐn)?shù) - 維度的最低可能分?jǐn)?shù)）〕×100。8 個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)總分?jǐn)?shù)范圍為0 ～ 100 分，得分越高表示條件越好。1.2.2 調(diào)查方法 ：2017 年1 月— 2017 年12 月期間，共有132 例患者完成了肺移植前評(píng)估，并在本院接受了肺移植。收集數(shù)據(jù)中因5例年齡＜18歲的患者；4 例死亡；14 例病情嚴(yán)重，并發(fā)癥嚴(yán)重；19 例拒絕填寫(xiě)問(wèn)卷；聯(lián)系失訪11 例。最終共有79 例患者參與了研究并完成了基線測(cè)量、LT 后3、6、9 和12 個(gè)月完成評(píng)估。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.4 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用重復(fù)測(cè)量的混合模型分析不同時(shí)間點(diǎn)SF-36 量表各個(gè)維度得分的差異，若組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步采用Bonferroni 進(jìn)行兩兩比較，雙向等級(jí)資料用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，采用Spearman 相關(guān)分析，分類(lèi)資料用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，采用線性回歸預(yù)測(cè)PCS 和MCS 健康相關(guān)生活質(zhì)量的因素。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：KS202013）。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料（表1）：本研究共納入79 例研究對(duì)象，平均年齡為（50±13）歲，其中男性62 例， 占比78.48%，女性17 例，占比21.52%。受教育程度：小學(xué)以下14 例，占比17.72%，中學(xué)36 例，占比45.57%，大學(xué)及以上29 例，占比36.71%等。

表1 一般資料分析

2.2 臨床特征（表2）：肺移植受者中，手術(shù)方式為左單肺移植（left single lung transplantation，LSLT）共有 26 例，占比32.91%，右單肺移植（right single lung transplantation，RSLT）有30 例，占比 37.97%，雙肺移植（double lung transplantation，DLT） 有23 例，占比29.11%。原發(fā)疾病診斷為肺纖維化的患者共有40 例，占比50.63%。

2.3 術(shù)前與術(shù)后臨床特征分析（表3）：結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1%、6MWD 和mMRC 與術(shù)后時(shí)間均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.001），相關(guān)系數(shù)分別為r＝-0.327，r＝-0.440，r ＝-0.499，相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。

表2 臨床特征分析

2.4 HRQOL 隨時(shí)間變化分析：重復(fù)測(cè)量的混合模型結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、 精神健康和總分均存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而不同時(shí)間點(diǎn)情感職能的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.709）。表4 對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的維度進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，和術(shù)前相比，術(shù)后3、6、9 個(gè)月的生理功能、生理職能、總體健康、精力、社會(huì)功能、精神健康和總分高于術(shù)前（表5）。

2.5 預(yù)測(cè)PCS 和MCS 健康相關(guān)生活質(zhì)量的因素 ：結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后9 個(gè)月會(huì)對(duì)PCS 產(chǎn)生影響（P ＜0.05），詳見(jiàn)表6。預(yù)測(cè)MCS 健康相關(guān)生活質(zhì)量的因素分析結(jié)果顯示，5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)均存在可對(duì)MCS 產(chǎn)生影響的因素，詳見(jiàn)表7。

3 討 論

3.1 LT 術(shù)后患者的HRQOL：先前的研究表明，HRQOL 最明顯的改善發(fā)生在移植后的第1 年［4］。本研究顯示，移植后第1 年，患者HRQ0L 的心理、社會(huì)和身體方面均有所改善，但是，結(jié)果表明應(yīng)該更多地關(guān)注患者的身體疼痛。LT 患者術(shù)后疼痛的原因可分為4 類(lèi)：① 手術(shù)創(chuàng)傷：包括移植性肺損傷，移植肺中的血管內(nèi)皮損傷，以及侵入性呼吸機(jī)和導(dǎo)管的使用；② 環(huán)境因素：陌生環(huán)境、機(jī)械設(shè)備及警報(bào)聲；③ 隱匿性疼痛：長(zhǎng)時(shí)間臥床、翻身、 導(dǎo)管拔除、傷口護(hù)理；④ 對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂：肺移植仍然具有較高的病死率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 此外，治療成本高，預(yù)后問(wèn)題都會(huì)影響肺移植患者的疼痛。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者病情， 準(zhǔn)確識(shí)別疼痛原因，并采取有效的方法來(lái)護(hù)理和減輕疼痛并改善HRQOL。

表 3 術(shù)前與術(shù)后臨床特征分析

表4 HRQOL 隨時(shí)間變化分析

表5 HRQOL 隨時(shí)間變化分析

表 6 預(yù)測(cè)PCS 健康生活質(zhì)量因素分析

表 7 預(yù)測(cè)MCS 健康生活質(zhì)量因素分析

3.2 HRQOL 的縱向研究：移植后第1 年是關(guān)鍵的過(guò)渡期［8］。Kugler 等［9］通過(guò)SF-36 對(duì)LT 術(shù)前、 術(shù)后8 周、6 個(gè)月和12 個(gè)月的61 例德國(guó)受試者進(jìn)行調(diào)查，并確認(rèn)受試者在移植后6 個(gè)月的身體功能，身體角色和一般健康維度都有所增加。本組研究顯示，在不同時(shí)間點(diǎn)的生理功能、生理職能、 軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、精神健康和總分均存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而不同時(shí)間點(diǎn)情感職能的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.709）。和術(shù)前相比，術(shù)后3、 6、9 個(gè)月的生理功能、生理職能、總體健康、 精力、社會(huì)功能、精神健康和總分高于術(shù)前， 術(shù)后12 個(gè)月生理功能、生理職能、總體健康、 精力、社會(huì)功能、精神健康和總分高于術(shù)前，與術(shù)后3 個(gè)月相比，術(shù)后9 個(gè)月社會(huì)功能、術(shù)后12 個(gè)月的軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、和總分高于術(shù)后 3 個(gè)月，與術(shù)后6 個(gè)月相比，術(shù)后12 個(gè)月軀體疼痛、精力和社會(huì)功能高于術(shù)后6 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

3.3 影響肺移植受者HRQOL 的因素

3.3.1 文化程度：不同文化程度的LT 對(duì)生活質(zhì)量理解和追求上存在差異。本研究中文化程度低的患者生存質(zhì)量不高的原因在于自我學(xué)習(xí)能力及理解能力較差，難以改變固有的不良生活習(xí)慣，不能堅(jiān)持系統(tǒng)治療。而文化程度高的患者生存質(zhì)量不高的原因在于高學(xué)歷人群難以將所學(xué)知識(shí)正確指導(dǎo)日常行為，出現(xiàn)的知識(shí)豐富而自我管理水平低的現(xiàn)象。 通過(guò)加強(qiáng)和提高患者的自我管理水平，引導(dǎo)并降低患者不良心理及軀體問(wèn)題的發(fā)生，最終達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量及生存率的目的。

3.3.2 原始疾?。河捎诠┓螀T乏，等待肺源時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者肺功能、活動(dòng)耐力、生活自理能力及生理功能同時(shí)受到了限制。本研究患者因原始疾病，影響其心理健康，導(dǎo)致健康生活質(zhì)量下降。 國(guó)內(nèi)外研究顯示，移植患者的抑郁癥狀會(huì)降低患者依從性差，從而導(dǎo)致生存質(zhì)量下降、增加發(fā)病率及病死率［10］。

3.3.3 呼吸系統(tǒng)：根據(jù)ISHLT 的數(shù)據(jù)，BOS 是移植后存活 1 年以上的接受者的主要死亡原因，威脅 著LT 受者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存［11］。本研究中患者在診斷BOS 后，觀察到運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難癥狀加重，相關(guān)功能性運(yùn)動(dòng)能力下降，直接影響生理及心理健康。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種改善勞力性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力和肌肉功能的有效干預(yù) 措施。

3.3.4 胃腸道并發(fā)癥：由于迷走神經(jīng)、延遲胃排空和免疫抑制藥物，導(dǎo)致移植后胃食管反流病的發(fā)生率甚至更高［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的患者，不僅影響患者的身體功能，還擾亂患者的睡眠。 反過(guò)來(lái)，睡眠質(zhì)量差會(huì)增加焦慮、煩躁、抑郁和其他負(fù)面情緒，影響患者的心理健康和HRQOL。 由于目前沒(méi)有針對(duì)移植接受者的GERD 指南， 肺移植患者中GERD 的診斷和管理仍然存在很大差異。強(qiáng)烈主張?jiān)谝浦埠笤缙?（即移植后 3 個(gè)月內(nèi)）開(kāi)始常規(guī)GERD 監(jiān)測(cè)。

3.3.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)：移植后糖尿?。╬ost transplantation diabetes mellitus， PTDM）指器官移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是器官移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥。PTDM 能增加移植物相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如排斥反應(yīng)、移植物功能減退或喪失以及感染，最終影響受者的長(zhǎng)期生 存率［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，PTDM 發(fā)生率較高，影響其生理健康。對(duì)于高糖皮質(zhì)激素劑量和移植后早期的急性疾病，胰島素是唯一安全有效的藥物。此外，早期積極使用胰島素具有長(zhǎng)期益處，特別是在降低發(fā)展 PTDM 的風(fēng)險(xiǎn)方面。

3.3.6 血液系統(tǒng)：肺移植患者血細(xì)胞水平降低主要與服用免疫抑制藥物有關(guān)，他克莫司和嗎替麥考酚酯是肺移植患者術(shù)后常用的免疫抑制劑。肺移植患者在服用嗎替麥考酚酯等藥物期間若出現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5×109/L，則嗎替麥考酚酯減量，如果減量后仍低則暫停服用，會(huì)在一定程度上影響治療效果。其次，白細(xì)胞水平的降低給患者帶來(lái)頭暈、乏力、四肢酸軟等癥狀，使患者機(jī)體免疫力降低。本研究所調(diào)查的血液系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板降低等，其對(duì)患者心理健康生活質(zhì)量的影響卻不可忽略。

4 小 結(jié)

總之，與以往的研究一致，本研究表明，肺移植患者在移植后的第1 年內(nèi)，HRQOL 的所有方面均得到改善。如何改善肺移植受者長(zhǎng)期預(yù)后，仍然是移植領(lǐng)域的核心難題。識(shí)別和管理患者的可干預(yù)因素，降低移植衰弱的風(fēng)險(xiǎn)從而改善長(zhǎng)期預(yù)后， 是當(dāng)前的可行策略。移植手術(shù)的成功僅是萬(wàn)里長(zhǎng)征的第1 步，器官移植術(shù)后的長(zhǎng)期管理可以為移植受者的“第2 次生命”保駕護(hù)航。