集束化護(hù)理在防治肝移植術(shù)后腹瀉患者肛周皮炎中的應(yīng)用分析

周曉君 ，楊敏 ，周雁榮（. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，湖北 武漢 430030；.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科，湖北 武漢 430030）

肝移植（liver transplantation， LT）是目前治療終末期肝臟疾病最有效的手段，移植術(shù)后腹瀉是臨床較常見的術(shù)后并發(fā)癥。肝移植患者術(shù)前往往病情危重，存在多器官多系統(tǒng)的病理生理改變，術(shù)后腹瀉主要與感染、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的使用、相對長時間的抗菌藥物治療有關(guān)。肝移 植術(shù)后口服免疫抑制劑可能引發(fā)腹瀉的藥物不良反 應(yīng)［1］，也使得肝移植術(shù)后腹瀉的治療和護(hù)理更具特殊性。因排泄物在肛周長時間滯留，刺激局部皮膚出現(xiàn)紅腫引發(fā)肛周皮炎，嚴(yán)重時可進(jìn)展為肛周糜爛、潰瘍甚至出現(xiàn)肛周膿腫［2］。腹瀉不僅給肝移植患者帶來不適，同時也會影響免疫抑制劑的血藥濃度，引發(fā)其他移植術(shù)后并發(fā)癥。本研究選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院近2 年來收治的肝移植術(shù)后腹瀉患者為研究對象，探討施行集束化護(hù)理在防治肝移植術(shù)后腹瀉患者肛周皮炎中的 效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017 年10 月— 2019 年9 月肝移植術(shù)后發(fā)生腹瀉的患者共94 例為研究對象，分為 對照組與觀察組各47 例，對照組男性39 例， 女性8 例；平均年齡為（47.5±5.78）歲。其原發(fā)?。褐匕Y肝炎13 例，失代償期肝硬化21 例，肝臟腫瘤性疾病11，其他肝病2 例。觀察組男性41 例，女性6 例；平均年齡為（46.5±6.12）歲。其原發(fā)病重癥肝炎15 例，失代償期肝硬化16 例，肝臟腫瘤性疾病13 例，其他肝病3 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病種類等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異 （P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采取常規(guī)護(hù)理流程，及時清潔肛周皮膚，保持病服和床單位干凈。遵醫(yī)囑給予止瀉劑護(hù)理，落實(shí)用藥觀察和腹瀉飲食指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組：采取集束化護(hù)理措施干預(yù)：① 開展腹瀉高風(fēng)險患者的早期查檢評估。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用《移植術(shù)后腹瀉查檢表》每班落實(shí)肝移植術(shù)后患者排便情況的查檢評估。通過向患者及家屬發(fā)放相關(guān)健康宣教手冊和腹瀉知識的宣教，增進(jìn)護(hù)患溝通合作，第一時間掌握患者腹瀉的發(fā)生時間、頻次和程度，及時評估，嚴(yán)格交班。② 對腹瀉患者提供專項延續(xù)性護(hù)理。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用《移植術(shù)后肛周皮炎追蹤表》每班落實(shí)肝移植術(shù)后腹瀉患者進(jìn)展資料的收集。記錄患者的基本信息、發(fā)生肝移植術(shù)后腹瀉的時間、采取的藥物治療、肛周皮膚保護(hù)方法、 是否發(fā)生肛周皮炎、皮炎分期、皮炎治療護(hù)理措施、皮炎恢復(fù)情況、止瀉時間等共10 個條目。通過 腹瀉開始到腹瀉停止的整個治療護(hù)理周期的資料收集，連續(xù)掌握其腹瀉和肛周皮炎的發(fā)生到痊愈的整體過程。加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的主動巡查和防范意識， 確保肛周皮炎各項防治療措施的有效實(shí)施和延續(xù)性。③ 正確治療、科學(xué)飲食。通過其出入水量和血生化結(jié)果回報，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。肝移植術(shù)后輕度腹瀉時給予清淡飲食，強(qiáng)調(diào)食材新鮮衛(wèi)生；重癥 腹瀉禁食時應(yīng)及時靜脈營養(yǎng)，靜脈給予抗排斥反應(yīng)藥物，同時給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌等腸道菌群調(diào)節(jié)劑，幫助構(gòu)建平衡腸道微生態(tài)。小兒肝移植術(shù)后腹瀉應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，預(yù)防脫水?？诜a(bǔ)液鹽可作為治療兒童腹瀉的有效療法，同時給予口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒等調(diào)節(jié)腸道菌群，恢復(fù)期注意調(diào)整患兒的飲食結(jié)構(gòu)，重視科學(xué)喂養(yǎng)［3］。合理使用止瀉藥物和腸道菌群調(diào)節(jié)制劑，必要時遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確調(diào)節(jié)免疫抑制劑的服用。④ 肛周皮膚清潔管理。肝移植術(shù)后發(fā)生腹瀉但暫未發(fā)生肛周皮炎或輕度肛周皮炎患者，應(yīng)給予溫水清洗或選用柔濕巾局部清潔。對已發(fā)生中/重度肛周皮炎的患者，給予生理鹽水清洗，禁止局部摩擦，應(yīng)使用軟毛巾輕柔地點(diǎn)拭清洗肛周皮膚，減少對破潰局部皮膚的刺激。清潔后使骶尾及肛周皺褶處皮膚自然待干，必要時選用局部氧氣創(chuàng)面療法：無濕化氧氣 5 ～ 6 L/min 距離創(chuàng)面3 ～ 4 cm 干燥肛周皮膚，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［4］。⑤ 構(gòu)建皮膚保護(hù)屏障。臀部及骶尾受壓部：完成局部清潔后涂抹賽膚潤，形成皮質(zhì)保護(hù)膜，起到隔離皮膚、限制水分流失和促進(jìn)皮膚修復(fù)的作用［5］。肛周皮膚無皮炎或輕度皮炎時： 完成肛周清潔管理，使用3 M 液體敷料噴涂1 次，待膜干燥后再重復(fù)2 次，形成局部皮膚屏障使肛周免受排泄液的侵蝕。肛周皮膚已出現(xiàn)中/重度皮炎時，完成肛周清潔管理，將滲液破潰處均勻地薄噴一層護(hù)膚粉，如有多余的護(hù)膚粉附著時應(yīng)及時移除，用3 M 液體輔料噴涂3 次構(gòu)建皮膚屏障［6］。⑥ 使用造口袋收集排泄物。對經(jīng)評估屬高風(fēng)險且腹瀉次數(shù)頻繁的患者，選用一次性造口袋收集糞便，減少排泄物對肛周皮膚的刺激。修剪造口袋底盤中心孔時，為使剪孔圓潤光滑減少局部皮膚損傷，應(yīng)選用彎剪修剪底盤中心孔。完成肛周清潔管理和液體輔料皮膚屏障構(gòu)建后，黏貼造口袋底盤。黏貼時造口袋的中孔應(yīng)包入患者肛門及其邊緣2 ～ 3 cm，局部輕輕施壓并撫平，確保與肛周皮膚緊密黏貼無縫隙。收集排泄物后應(yīng)及時進(jìn)行更換。分離造口袋時動作輕柔，以減少對局部皮膚的損傷。⑦ 落實(shí)腹瀉患者肛周皮炎防治措施。責(zé)任護(hù)士每班使用《移植術(shù)后肛周皮炎防治措施落實(shí)查檢表》記錄各項干預(yù)措施是否有效落實(shí)。利用查房、巡視和患者家屬反饋等途徑，結(jié)合規(guī)范的查檢手段，提高肝移植腹瀉患者肛周皮炎防治措施的落實(shí)率［7］。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組腹瀉患者的肛周皮炎的發(fā)生率和肛周皮炎發(fā)展分程度。確定肝移植術(shù)后肛周皮炎的不同程度的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度表現(xiàn)為肛周皮膚潮紅可伴丘疹，中度表現(xiàn)為肛周皮膚紅腫、滲液；重度表現(xiàn)為肛周皮膚紅腫、滲液、糜爛潰瘍。確定肝移植術(shù)后肛周皮炎愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度肛周皮炎皮疹消退，皮膚恢復(fù)正常；中度肛周皮炎無滲液且紅腫消退；重度肛周皮炎皮膚潰瘍處干燥、結(jié)痂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：本研究采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肛周皮炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較（表1）：對比兩組患者肛周皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度，采用集束化護(hù)理的觀察組患者在發(fā)生率及嚴(yán)重程度上均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者肛周皮炎發(fā)生情況的對比

2.2 兩組患者發(fā)生肛周皮炎后痊愈時間比較（表2）：對比兩組肛周皮炎愈合時間，采用集束化護(hù)理的觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 兩組患者肛周皮膚愈合時間對比（d，±s）

表2 兩組患者肛周皮膚愈合時間對比（d，±s）

組別 例數(shù)（例） 愈合時間對照組 14 5.36±1.45實(shí)驗組 5 3.00±0.71 t 值 3.339 P 值 0.004

3 討 論

腹瀉是移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。與其他腹瀉患者相比，肝移植腹瀉患者由于病情重、免疫移植治療和較長時段的抗菌藥物使用等多種因素影響，護(hù)理存在一定的特殊性。本研究證明，在肝移植腹瀉患者實(shí)施治療時，運(yùn)用集束化護(hù)理措施做到預(yù)評估早干預(yù)，能有效減少肝移植術(shù)后腹瀉患者肛周皮炎的發(fā)生率，觀察組接受集束化護(hù)理措施的患者肛周皮炎的發(fā)生例數(shù)為5 例，較對照組的14 例明顯降低?；诟我浦残g(shù)后腹瀉所致肛周皮炎主要是由于皮膚屏障功能受損引起，有效減低肛周皮膚排泄物侵蝕，保持局部皮膚清潔干燥，再造局部皮膚屏障，能有效減少中度和重度肛周皮炎的發(fā)生，本組研究中觀察組中重度肛周皮炎為0 例，較對照組10 例明顯降低。在治療周期的統(tǒng)計上，已發(fā)生的肛周皮炎后愈合周期由對照組的（5.36±1.45）d減少至（3.00±0.71）d。

綜上所述，通過施行集束化護(hù)理，開展早期干預(yù)護(hù)理，規(guī)范肛周皮膚清潔管理和局部皮膚屏障構(gòu)建，強(qiáng)化專項查檢范圍，提高護(hù)理執(zhí)行力等措施進(jìn)行全方位的專項管理，能有效降低肛周皮炎的發(fā)生，減輕皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度，減少患者的痛苦，對促進(jìn)其早期恢復(fù)具有積極有效的作用。