計(jì)劃行為理論在腎移植術(shù)后患者心理體驗(yàn)及服藥依從性中的應(yīng)用研究

聶雪梅，聶冬梅，黃偉（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 150000）

眾所周知，腎移植手術(shù)是目前臨床治療晚期腎衰竭的主要手段，可以有效延長患者生存期，降低病死率［1］。但研究顯示，大部分腎移植手術(shù)患者對(duì)自身疾病以及腎移植手術(shù)不了解，自我護(hù)理能力差，過度擔(dān)心手術(shù)成功率，圍術(shù)期普遍存在嚴(yán)重焦慮等負(fù)性情緒，加重了心理以及生理應(yīng)激反應(yīng)，降低了服藥依從性以及睡眠質(zhì)量［2-3］。計(jì)劃行為理論是一種新型的護(hù)理方法，由認(rèn)知行為態(tài)度（AT）、主觀規(guī)范（subjective norm，SN）、知覺行為控制（perceived behavior control，PBC）三項(xiàng)組成，目前在多種疾病護(hù)理中取得了一定成效，對(duì)其在腎移植手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容［4］。鑒于此，本文納入本院2017 年 3 月— 2019 年3 月收治的腎移植手術(shù)患者50 例，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：此項(xiàng)研究納入從2017 年3 月—2019 年3 月本院收治的腎移植手術(shù)患者50 例，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組（25 例）：女性10 例，男性15 例；年齡均值為（39.58±4.16）歲。疾病類型：11 例尿毒癥、14 例慢性腎衰竭；文化程度：1 例小學(xué)及以下、3 例初中、7 例高中、14 例大專及以上。對(duì)照組（25 例）：女性11 例，男性14 例；年齡均值為（39.61±4.14）歲；疾病類型：12 例尿毒癥、13 例慢性腎衰竭；文化程度：2 例 小學(xué)及以下、3 例初中、8 例高中、12 例大專及以上。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均滿足腎移植手術(shù)指征。② 生命體征穩(wěn)定。③ 具備正常交流、溝通能力。④ 家屬已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 處于哺乳、妊娠期的女性。 ② 中途從此次研究退出者。③ 存在凝血功能障礙者。④ 預(yù)計(jì)生存期≤3 個(gè)月者。⑤ 合并臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。⑥ 合并惡性腫瘤者。⑦ 合并心力衰竭、呼吸衰竭者。⑧ 存在嚴(yán)重認(rèn)知、心理和精神障礙者。⑨ 臨床資料不完整者。⑩ 存在重大感染性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組（傳統(tǒng)護(hù)理）：護(hù)士督促患者完善入院檢查，嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，告知患者住院治療注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組（計(jì)劃行為理論）：認(rèn)知行為態(tài)度（AT）、主觀規(guī)范（SN）、知覺行為控制（PBC）。

1.2.2.1 AT 護(hù)理：① 在患者入院時(shí)，護(hù)士向患者發(fā)放腎移植手術(shù)知識(shí)手冊(cè)，具體包括腎移植方法、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、處理方法等，或者可通過文字、視頻、海報(bào)等形式對(duì)患者進(jìn)行腎移植知識(shí)宣教。② 開展健康教育活動(dòng)：在家屬或護(hù)士的陪同下，所有患者接受30 min 腎移植手術(shù)知識(shí)授課，詳細(xì)了解腎移植手術(shù)的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病友之間相互交流、溝通。③ 心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)綜合患者性格特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)收入、病情、文化程度等進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，積極總結(jié)過去成功治療的案例，向患者講述，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 SN 護(hù)理：① 及時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，告知患者家屬家庭支持對(duì)患者病情恢復(fù)的重要性，督促家屬予以患者真誠的照顧和關(guān)心，讓患者感受到來自家庭的溫暖。② 出院指導(dǎo)：患者出院時(shí)詳細(xì)記錄患者性別、疾病、聯(lián)系方式等，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，詳細(xì)了解患者恢復(fù)情況，及時(shí)為患者提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2.3 PBC 護(hù)理：① 預(yù)防急性排斥反應(yīng)：術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患者生化指標(biāo)，觀察尿量是否減少，移植腎區(qū)有無腫大、疼痛等癥狀，應(yīng)高度警惕急性排斥反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及早告知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。② 預(yù)防尿漏：術(shù)后密切觀察患者腎周引流情況，觀察有無引流液顏色變淡或突然增多等現(xiàn)象，一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)高度警惕尿漏發(fā)生，告知主治醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。③ 腎移植動(dòng)靜脈栓塞并發(fā)癥：是腎移植手術(shù)患者極為常見的一種并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為腎功能異常、腎移植區(qū)疼痛、無尿等癥狀，一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)高度警惕腎移植失敗。④ 飲食護(hù)理：腎移植手術(shù)患者術(shù)后需要接受終身免疫抑制劑治療，告知患者家屬：患者術(shù)后飲食以清淡、高營養(yǎng)為主，多吃高維生素、高纖維的食物，多吃綠色蔬菜以及新鮮的水果，禁食刺激、辛辣、冰冷的食物，保持大小便通暢，避免食用黃芪、黨參等中藥補(bǔ)品。⑤ 用藥護(hù)理：護(hù)士在給藥之前，詳細(xì)告知患者藥物使用的重要性、目的、自行增減藥物劑量的危害等，贏得患者認(rèn)可與理解，告知患者切不可自行增減劑量。可通過定鬧鐘、指示卡等方式提醒患者按時(shí)用藥。對(duì)于用藥依從性較差的患者，護(hù)士應(yīng)保持微笑，以溫柔、耐心的口吻鼓勵(lì)患者用藥，切勿呵斥患者。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比兩組護(hù)理前、護(hù)理 3 d 后 焦 慮 自 評(píng) 量 表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分、服藥依從性以及睡眠質(zhì)量評(píng)分。

1.3.1 SAS：分界值50 分，50 ～ 59 分為輕度焦慮，60 ～ 69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮， 分值越低，護(hù)理措施越有效，焦慮程度越輕［5-6］。

1.3.2 服藥依從性：包括不擅自增減藥物劑量、 正確用藥、不擅自停藥、不擅自減藥、不擅自服用其他藥物，5 項(xiàng)均可做到為優(yōu)；做到3 ～ 4 項(xiàng)為良；做到0 ～ 2 項(xiàng)為差。優(yōu)與良相加，除以每組對(duì)應(yīng)總例數(shù)（25 例），即可得總優(yōu)良率［7］。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)急性排斥反應(yīng)、尿漏、腎移植動(dòng)靜脈栓塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將本次研究所有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果錄入2016 Excel 中進(jìn)行整理，運(yùn)用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料（服藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生情況）以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（SAS 評(píng)分）護(hù)理前后組內(nèi)對(duì)比以配對(duì)t 檢驗(yàn)為主，護(hù)理前后組間對(duì)比以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)為主，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：20185102）。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組護(hù)理前、護(hù)理3 d 后SAS 評(píng)分 （表1）： 兩組SAS 評(píng)分護(hù)理前組間對(duì)比（P ＞0.05）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。護(hù)理3 d 后觀察組顯著比對(duì)照組低， 兩組護(hù)理3 d 后組內(nèi)對(duì)比SAS 評(píng)分均顯著比護(hù)理前低（P ＜0.05）。

表1 對(duì)比兩組護(hù)理前和護(hù)理3 d 后SAS 評(píng)分

2.2 對(duì)比兩組服藥依從性（表2）：服藥依從性優(yōu)良率觀察組 （96.00%） 明顯比對(duì)照組（68.00%）高（P ＜0.05）。

表2 對(duì)比兩組服藥依從性〔例（%）〕

2.3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（表3）：并發(fā)癥發(fā)生率觀察組（4.00%）明顯比對(duì)照組（28.00%）低（P ＜0.05）。

表3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔例（%）〕

3 討 論

目前，我國腎臟等待移植的患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過獲得的器官數(shù)，患者需要長期等待合適的移植器官，不論是患者，還是家屬，均面臨著巨大的心理壓力，患者還要面臨死亡壓力、負(fù)罪感、社會(huì)問題、經(jīng)濟(jì)問題、情感壓力等，明顯增加了臨床護(hù)理難度，現(xiàn)已引起臨床高度重視［8-10］。臨床有研究表明，腎移植手術(shù)患者術(shù)后服藥依從性普遍較差，究其原因，與心理負(fù)擔(dān)較重、過度擔(dān)憂手術(shù)效果等有著極為密切的聯(lián)系［11-13］。因此，如何調(diào)整腎移植手術(shù)患者心理狀態(tài)，提高患者服藥依從性是目前臨床亟待解決的問題。而我國傳統(tǒng)護(hù)理具有被動(dòng)性、單一性、固定性等不足，護(hù)士以被動(dòng)服務(wù)為主，稍有不慎，極易引發(fā)護(hù)患糾紛，現(xiàn)已無法滿足臨床需求。

本研究顯示，觀察組護(hù)理3 d 后SAS 評(píng)分明顯比對(duì)照組低（P ＜0.05），提示計(jì)劃行為理論可有效減輕腎移植手術(shù)患者心理不良情緒，增強(qiáng)患者心理體驗(yàn)感，取得了良好的護(hù)理效果。針對(duì)此結(jié)果分析如下：人體長期處于抑郁、焦慮狀態(tài)下，會(huì)導(dǎo)致 T 細(xì)胞分化增殖，抑制巨噬細(xì)胞的吞噬活性、正常淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，降低患者免疫功能，不利于腎移植手術(shù)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)［14-15］。計(jì)劃行為理論包括知覺行為規(guī)范、主觀規(guī)范、認(rèn)知行為規(guī)范，其中認(rèn)知行為規(guī)范認(rèn)識(shí)到了患者心理、精神健康對(duì)預(yù)后的影響，要求護(hù)士在患者入院后，采用多方法和多途徑對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知度。同時(shí)，綜合患者文化程度、性格特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)收入等進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，多總結(jié)過去成功治療的案例向患者講述，為患者樹立榜樣，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，與傳統(tǒng)護(hù)理比較，計(jì)劃行為理論有效緩解了患者焦慮、抑郁等不良情緒，促使患者以樂觀、積極、良好的心態(tài)面對(duì)治療，取得了令人滿意的護(hù)理效果。

據(jù)調(diào)查顯示，約30%的腎移植手術(shù)患者術(shù)后存在不遵醫(yī)囑用藥的情況［16］。用藥依從性較差會(huì)直接導(dǎo)致腎移植手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，縮短腎移植的存活時(shí)間，增加治療費(fèi)用，加重 患者以及家屬的心理負(fù)擔(dān)［17-18］。本研究顯示， 服藥依從性優(yōu)良率觀察組（96.00%）明顯比對(duì)照組（68.00%）高（P ＜0.05），提示計(jì)劃行為理論明顯提高了腎移植手術(shù)患者服藥依從性。計(jì)劃行為理論提高了護(hù)士對(duì)患者用藥依從性的重視度，在給藥之前，先對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，使患者清楚地認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性，從思想意識(shí)上糾正不遵醫(yī)用藥的錯(cuò)誤思維，因?yàn)榉莻€(gè)人意志的行為不僅受患者意志的影響，而且受執(zhí)行行為個(gè)人的能力、資源、機(jī)會(huì)等多種因素影響，在一定條件下，行為意志可以直接決定行為，而計(jì)劃行為理論剛好就具有這一優(yōu)勢(shì)，充分調(diào)動(dòng)了患者用藥積極性、依從性，計(jì)劃行為理論鼓勵(lì)患者積極參與服藥計(jì)劃，對(duì)于用藥過程中存在的困難、問題等積極提出解決策略，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，同時(shí)動(dòng)用家庭支持系統(tǒng)，提高患者自我效能感，起到最終提高用藥依從性的作用和目的。

對(duì)于手術(shù)患者來講，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況是一項(xiàng)評(píng)估手術(shù)效果、護(hù)理效果的重要指標(biāo)，也是目前臨床醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注的內(nèi)容［19-21］。本研究顯示，并發(fā)癥發(fā)生率觀察組（4.00%）明顯比對(duì)照組（28.00%）低（P ＜0.05）。提示計(jì)劃行為理論應(yīng)用于腎移植手術(shù)護(hù)理中，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床護(hù)理安全性。針對(duì)本次研究結(jié)果分析如下：用藥依從性較差會(huì)直接導(dǎo)致腎移植手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，可知腎移植患者并發(fā)癥發(fā)生情況與用藥依從性是一種“因果”關(guān)系，而計(jì)劃行為理論明顯提高了患者用藥依從性，大部分患者均具 有良好的遵醫(yī)行為，可按時(shí)遵醫(yī)囑用藥，亂服、 漏服、誤服等現(xiàn)象較少，從而降低了排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。同時(shí)在計(jì)劃行為理論的指導(dǎo)下，提高了護(hù)理人員對(duì)尿漏、腎移植動(dòng)靜脈栓塞等風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)見性，激發(fā)了護(hù)士工作主動(dòng)性、積極性，將傳統(tǒng)被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，護(hù)士可及早發(fā)現(xiàn)異常， 及早告知主治醫(yī)師，及早接受對(duì)癥處理，將尿漏、腎移植動(dòng)靜脈栓塞等并發(fā)癥扼殺在萌芽階段，因此，計(jì)劃行為理論與傳統(tǒng)護(hù)理比較，明顯降低了排斥反應(yīng)、尿漏、腎移植動(dòng)靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腎移植手術(shù)患者術(shù)后采納計(jì)劃行為理論，可以顯著減輕患者焦慮等不良情緒，調(diào)整心理狀態(tài)，提高用藥依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率， 安全有效，更符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需求，現(xiàn)已得到臨床高度認(rèn)可與贊同，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。