腎移植患者術(shù)后的抑郁情況分析及其影響因素

肖盼盼，劉佳，劉立芳，吳小霞，王志敏，劉敏，謝建飛（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院護(hù)理部，湖南 長沙 410013）

大部分終末期腎病患者需要接受長期透析以維持生命，但給患者的日常生活帶來了各種限制。因此，透析患者的生活質(zhì)量差，抑郁發(fā)生率高達(dá)70%［1-2］。目前，腎移植是終末期腎病最有效的治療方法。與透析相比，它能夠明顯改善臨床癥狀與生活質(zhì)量，并能緩解透析帶來的生活限制［3］。然而，患者在移植后也面臨著新的挑戰(zhàn)，如長期服用免疫抑制劑、排斥反應(yīng)和感染等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)， 腎移植術(shù)后患者的抑郁發(fā)生率為25% ～ 45%［4-5］，中重度抑郁發(fā)生率為7.6% ～ 23.7%，且持續(xù)存 在［4，6-7］。經(jīng)濟(jì)狀況、排斥反應(yīng)、康復(fù)知識缺乏、對未來生活的不確定等是患者移植術(shù)后近期發(fā)生抑郁的危險因素［6］。研究表明，移植后抑郁不僅影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，還與患者一些生理指標(biāo)的變化相關(guān)，如血紅蛋白和血肌酐水平［8］。多項研究發(fā)現(xiàn)，移植后抑郁癥狀還與腎移植后不良預(yù)后相關(guān)，包括未堅持免疫抑制劑治療、移植腎存活期和全因死亡等［3，9］。因此，檢測和治療移植后抑郁在臨床上應(yīng)是一個重要事項。尤其對于維護(hù)患者健康的護(hù)士來說，他們不僅應(yīng)關(guān)注護(hù)理質(zhì)量，還需重視患者在院期間及出院后的心理健康，真正滿足患者的照護(hù)需求。國內(nèi)相關(guān)研究多為橫斷面調(diào)查研究［5，9-10］，缺少關(guān)注移植術(shù)后抑郁水平變化的縱向研究。本研究旨在調(diào)查腎移植患者近期抑郁癥狀的發(fā)生率、動態(tài)變化情況及其影響因素，為臨床護(hù)士制定有針對性的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用方便抽樣的方法，選取2018 年 8 月— 2019 年1 月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院和南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院2 個移植中心住院的135 例腎移植患者為研究對象。所有患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18 歲；② 即將接受腎移植手術(shù)；③ 意識清楚，無認(rèn)知和溝通障礙；④ 自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床診斷為重大精神疾??；② 存在認(rèn)知障礙；③ 合并終末期疾病或病情不穩(wěn)定的患者。

1.2 測量方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計，包括人口社會學(xué)資料（如年齡、婚姻、學(xué)歷等）和疾病相關(guān)資料（如并發(fā)癥、移植次數(shù)、供腎來源、透析類型等）。

1.2.2 血液學(xué)指標(biāo)：所有的血液學(xué)指標(biāo)均來源于患者在院期間的住院病歷，以及患者定期來本院腎移植隨訪門診登記的隨訪病例，包括血紅蛋白和血肌酐。參考Jones 等［11］的文獻(xiàn)，將貧血界定為血紅蛋白數(shù)＜120 g/L（男性）和＜110 g/L（女性）。

1.2.3 抑郁自評量表［12］（self-rating depression scale， SDS）：該量表用于評估患者的抑郁情緒水平， 可分為4 個因子，即情感癥狀、軀體癥狀、精神運動性障礙及心理障礙。SDS 共20 個條目組成，其中，情感癥狀包括1、3 條目；軀體癥狀包括2、4 ～10 條目；精神運動性障礙包括11、12 條目；心理障礙包括13 ～20 條目。采用Likert 4 級評分法，從“很少時間”到“大部分時間”依次計1 ～ 4 分。總粗分為量表的各條目得分累計之和，標(biāo)準(zhǔn)分為量表的總粗分×1.25。結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)分的50 分作為分界值，50 ～59 分為輕度抑郁；60 ～69 分為中度抑 郁；≥70 分為重度抑郁。該量表的Cronbach’s α值為0.847。

1.3 調(diào)查方法：利用調(diào)查工具分別在研究對象接受移植手術(shù)前（T0）、術(shù)后1 個月（T1）、術(shù)后2 個月（T2）、術(shù)后3 個月（T3）進(jìn)行調(diào)查，T1、T2、T3 的資料通過患者定期至移植隨訪門診隨訪時收集。向研究對象解釋研究目的及過程，獲取知情同意書。由研究者或經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，講解問卷的內(nèi)容及填寫方法，并當(dāng)場回收，如有填寫不全請研究對象補充。

1.4 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院倫理委員會審批（2018-S057）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。采用重復(fù)測量方差分析比較T0、T1、T2 和T3 這4 個時間點抑郁水平、血紅蛋白、血肌酐測量結(jié)果的差異，并使用最小顯著差法（LSD）對4 次測量指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行兩兩比較。利用廣義估計方程確定抑郁的影響因素。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般情況：T0 時共納入135 例患者，T1 失訪2 例：1 例聯(lián)系不上，1 例外地隨訪； T2 失 訪3 例：1 例 拒 絕 隨 訪，2 例 外 地 隨 訪； T3 失訪2 例：1 例因肺部感染死亡，1 例外地隨訪。全程參與者共計128 例，平均年齡為（42.10± 11.30）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.33±3.30）kg/m2，其余資料詳見表1。

表1 研究對象的一般情況（n ＝128）

2.2 抑郁水平、血紅蛋白、血肌酐變化情況：T0、T1、T2、T3 4 個時間點的腎移植患者中抑郁發(fā)生率分別為91.6%、53.9%、41.4%、44.5%。其中中重度抑郁發(fā)生率分別為54.6%、21.9%、12.5%、7.8%。 T0 時腎移植患者SDS 得分最高（60.14±8.440）分，T3 時得分最低（48.79±7.992）分，仍顯著高于我國常模（41.88±10.57，t ＝9.780，P ＜0.001）［6］。重復(fù)測量方差分析顯示，腎移植患者4 個時間點抑郁得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。LSD 兩兩比較發(fā)現(xiàn)，T0-T1、T0-T2、T0-T3、T1-T3 抑郁得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。T0、T1、T2、T3 4 個時間點的腎移植患者貧血發(fā)生率為89.1%、75.0%、46.1%、 25.0%，T0、T1、T2、T3 4 個時間點的腎移植患者血紅蛋白和血肌酐水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。血紅蛋白水平隨時間變化逐漸上升，血肌酐水平隨時間變化逐漸下降。結(jié)果詳見表2、表3。

表2 患者抑郁水平、血紅蛋白、血肌酐變化情況（n ＝128，±s）

表2 患者抑郁水平、血紅蛋白、血肌酐變化情況（n ＝128，±s）

變量 SDS 標(biāo)準(zhǔn)分（分） 血紅蛋白（g/L） 血肌酐（μmol/L）T0 60.14±8.440 101.17±15.610 940.59±277.467 T1 51.12±9.092 105.55±10.900 128.01±128.212 T2 49.55±8.597 115.08±11.613 115.28±121.150 T3 48.79±7.992 120.46±11.169 107.56±97.139 F 值 34.094 77.697 408.556 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 抑郁的影響因素：廣義估計方程分類變量賦值見表4。廣義估計方程分析結(jié)果顯示，移植后時間、學(xué)歷和血紅蛋白水平是影響抑郁水平變化的因素，結(jié)果詳見表5。

3 討 論

3.1 腎移植患者術(shù)后近期普遍存在抑郁癥狀：本研究發(fā)現(xiàn)腎移植患者術(shù)前和移植術(shù)后1、2、 3 個月抑郁檢出率分別為91.6%、53.9%、41.4%、44.5%。中重度抑郁檢出率分別為54.6%、21.9%、12.5%、7.8%。隨著時間的變化，抑郁得分在手術(shù)、治療、康復(fù)過程中有一定差異，除術(shù)后1、 2 個月和2、3 個月外，抑郁得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明終末期腎病患者的抑郁癥狀隨移植手術(shù)而逐漸改善，在術(shù)后1 個月改善效果最明顯，與國內(nèi)外其他相關(guān)研究一致［6，13-14］，原因除與移植手術(shù)改善患者的臨床癥狀相關(guān)外，還可能與患者的心理暗示有關(guān)。本研究術(shù)后1、3 個月抑郁檢出率比張佩芳等［6］的研究結(jié)果高（53.9% 比36.09%，44.5%比27.55%），中重度抑郁所占比例也均偏高，其原因為學(xué)者研究中的患者在等待腎源過程中接受了早期護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容包括綜合性心理干預(yù)、社會支持、知識宣教等。由此可見，在等 待腎源期間對患者進(jìn)行心理護(hù)理能夠在一定程度上緩解腎移植術(shù)后患者近期的抑郁水平。盡管 大部分患者的抑郁癥狀在移植術(shù)后有所改善，仍有一定比例的患者存在中重度抑郁癥狀，護(hù)士應(yīng)予以重視，及時關(guān)注患者的心理變化，找到其影響因素，有針對性地提供心理護(hù)理，以更好地提高護(hù)理質(zhì)量與品質(zhì)。

表3 患者抑郁水平、血紅蛋白、血肌酐的多重比較（n ＝128）

表4 廣義估計方程分類變量賦值

表5 患者抑郁影響因素的廣義估計方程分析結(jié)果

3.2 腎移植患者術(shù)后近期抑郁的影響因素

3.2.1 性別、年齡、學(xué)歷、婚姻：廣義估計方程顯示，與具有碩士及以上學(xué)歷的患者相比，具有高中和大專/本科學(xué)歷的患者的SDS 得分越低，即抑郁水平越低。這與陳杰翔等［15］的研究結(jié)果一致，可能與高學(xué)歷的患者對手術(shù)期望值過高，心理壓力較重，易發(fā)生心理沖突和應(yīng)激，從而導(dǎo)致抑郁程度較高。陳杰翔等［15］的研究還表明，女性和大于30 歲的中年人抑郁程度越高，本研究未發(fā)現(xiàn)此結(jié)果，可能與研究設(shè)計方法不同有關(guān)，本研究采用縱向研究設(shè)計，并利用廣義估計方程進(jìn)行分析，考慮了時間對患者抑郁變化的影響，增加了結(jié)果的可信度。廣義估計方程可以充分地解決縱向數(shù)據(jù)的相關(guān)性，減少信息損失［16］。本研究未發(fā)現(xiàn)婚姻狀態(tài)是腎移植近期患者抑郁的影響因素，而Akman 等［17］的研究表明，已婚患者在腎移植近期發(fā)生抑郁的可能性較單身患者低，可能是由于配偶的社會心理支持作用。因此，護(hù)士應(yīng)重點關(guān)注單身患者在腎移植前后的心理變化，為患者提供足夠的社會和心理支持。

3.2.2 腎移植后時間：隨著移植時間的延長，患者 的抑郁水平動態(tài)變化，這與張佩芳等［6］的研究結(jié)果相似。移植前患者的抑郁水平最高，與終末期腎病患者需要接受長期透析有關(guān)，透析給患者的工作、學(xué)習(xí)、社會活動等帶來了各種限制，此外，尿毒癥和長期透析還可引起相關(guān)軀體并發(fā)癥，如臉色發(fā)黑、 皮膚瘙癢等，進(jìn)一步加重了患者的抑郁癥狀，患者的生活質(zhì)量差。在接受移植手術(shù)后，此時患者的軀體癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量有所提升，心理狀況得到部分改善。

3.2.3 血紅蛋白：腎移植患者術(shù)后T1、T2、T3的貧血發(fā)生率分別為75.0%、46.1%、25.0%，與Pascual 等［18］的研究結(jié)果相似，但與Huang 等［19］的研究有差異，其研究結(jié)果表明腎移植術(shù)后的1、3 個月貧血率分別為84.3%、39.5%，這可能與貧血標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)、樣本量不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，血紅蛋白與抑郁水平呈負(fù)相關(guān)，這提示腎移植近期患者貧血情況的好轉(zhuǎn)可以降低患者的抑郁水平，與Zelle 等［20］的研究結(jié)果相似。移植后貧血（post-transplantation anemia， PTA）是腎移植患者中的常見并發(fā)癥，尤其在移植早期，影響因素包括圍術(shù)期失血過多、急性排斥反應(yīng)、移植腎延遲恢復(fù)以及藥物導(dǎo)致的骨髓移植等［21］。貧血常引起乏力、食欲不振、頭暈等癥狀，導(dǎo)致患者運動耐受性下 降［22］。Zelle 等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，低體力活動是腎移植患者抑郁發(fā)生的一個獨立危險因素，抑郁患者的肢體活動水平低，更有可能飲用過量酒精，易導(dǎo)致移植腎功能下降，反過來又會加重患者的抑郁水平，從而陷入不良循環(huán)，影響患者轉(zhuǎn)歸。此外， 貧血引起的皮膚癥狀（如臉色發(fā)黑、皮膚瘙癢）也是影響患者心理狀態(tài)的重要因素［23］。腎移植后腎功能逐漸恢復(fù)，促紅細(xì)胞生成素分泌增加，貧血情況逐漸好轉(zhuǎn)，患者的膚色發(fā)生明顯改善，可能提高患者的自我形象，抑郁水平逐漸降低［24］。因此， 護(hù)士可以通過動態(tài)觀察患者的貧血情況來推測患者的抑郁風(fēng)險。對于移植術(shù)后貧血程度加重的患者，護(hù)士應(yīng)意識到心理護(hù)理的重要性，必要時將患者轉(zhuǎn)介至心理科就診。

腎移植患者術(shù)后近期普遍存在抑郁癥狀。研究 表明［25］，抑郁癥狀使患者移植后死亡風(fēng)險增加65%。盡管相關(guān)機制尚不清楚，但抑郁可能導(dǎo)致患者術(shù)后服用免疫抑制藥物依從性低下。此外，抑郁與不良的生活行為密切相關(guān)，如飲食、鍛煉、藥物使用等，這都會增加患者的病死率，影響患者轉(zhuǎn)歸。而患者轉(zhuǎn)歸是衡量醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)績效的一項重要評價指標(biāo)［26］。作為1 名移植科護(hù)士，不僅要關(guān)注患者移植后的軀體癥狀改善情況，還應(yīng)特別注意監(jiān)測和治療移植后患者的抑郁情況，及時發(fā)現(xiàn)患者抑郁發(fā)生的影響因素，通過提高護(hù)理質(zhì)量，減輕患者負(fù)性情緒，以間接地降低其不良行為，提高患者預(yù)后，促進(jìn)患者的良性轉(zhuǎn)歸。

4 小 結(jié)

綜上所述，腎移植術(shù)后近期患者普遍存在抑郁癥狀，且抑郁水平是動態(tài)變化的。在接受腎移植后的1 個月內(nèi)，患者的抑郁癥狀改善最明顯。同時還發(fā)現(xiàn)碩士學(xué)歷、低血紅蛋白水平的患者抑郁水平較高。分析抑郁的影響因素，可以預(yù)測抑郁的發(fā)展軌跡，提示護(hù)士應(yīng)重點關(guān)注那部分人群，有助于護(hù)士為患者提供針對性的干預(yù)策略和心理護(hù)理，更好地提高護(hù)理質(zhì)量，從而間接地提高患者的滿意度和依從性，改善患者生存質(zhì)量。將來的研究應(yīng)擴大樣本量，收集全國范圍內(nèi)的腎移植患者術(shù)后近期抑郁水平的資料，使研究結(jié)果得到進(jìn)一步驗證和推廣。