專科護士主導的多學科團隊模式在成人DCD腎移植術后管理中的應用分析

李煙花，曹潔，陸小英，孟憲麗（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院器官移植科，上海 200433）

腎移植是治療終末期腎病最有效的治療方 法［1］。自2015 年來心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）成為腎移植最主要的供體來源，移植后腎功能恢復較親屬移植受更多因素的影響。術后的系統(tǒng)維護與團隊管理對患者生命質(zhì)量、康復進程與預后療效有著至關重要的影響。隨著醫(yī)學模式向以患者為中心轉變，多學科團隊 （multidisciplinary team，MDT）已廣泛應用于慢病管理、癌痛治療等領域，為患者提供全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的診治策略［2］。護理人員作為患者治療與康復的全程參與者和直接照顧者［3］，在MDT 中具有重要作用，特別是在某些特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的?？谱o士中表現(xiàn)更為突 出［4］。多學科護理團隊是在MDT 應用過程中產(chǎn)生的與之相適應的工作模式，它聚集各學科護士優(yōu)勢對患者進行全方位綜合護理［5］，隨著護理專業(yè)化的不斷深入，多學科護理團隊在國內(nèi)正逐步發(fā)展，本中 心借助醫(yī)院專科護士全面發(fā)展的平臺，于2018 年 3 月在成人DCD 腎移植術后管理中運行以?？谱o士為主導的MDT 模式，取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017 年9 月— 2018 年2 月在本科室某主診組行DCD 腎移植的成人患者57 例 為對照組，其中男性30 例，女性27 例，平均年齡為（42.88±8.31）歲。選取該主診組2018 年3 月— 2018 年8 月行DCD 腎移植的成人患者61 例為觀察組，其中男性31 例，女性30 例，平均年齡為（41.39±9.05）歲；納入標準：① 術后意識清楚，溝通無障礙；② 首次行DCD 腎移植成人患者； ③ 知情同意，自愿參加該研究。排除標準：① 排除嚴重精神疾病或意識障礙；② 術后病情須行其他外科手術患者。兩組患者在年齡、性別、社會支持、發(fā)病原因、手術方式方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實施腎移植術后常規(guī)護理，即術后責任護士給予病情觀察、心理護理，注意并發(fā)癥的預防，期間貫穿階段性的健康教育。

1.2.2 觀察組：實施?？谱o士主導的MDT 護理 模式。

1.2.2.1 組建MDT護理小組：以護士長為總負責人，組建由移植醫(yī)生2 名、移植護士2 名、隨訪護士 1 名、血透?？谱o士、腹透專科護士、糖尿病?？谱o士、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters ，PICC）?？谱o士、營養(yǎng)?？谱o士各1 名的MDT 護理小組。由護士長擔任組長統(tǒng)籌管理并考核實施效果，移植醫(yī)生負責醫(yī)療方案的制定，2 名移植護士為高年資臨床護理組長，負責及時跟蹤患者病情并反饋信息，各?？谱o士提供護理會診與技術支持，隨訪護士負責人員溝通與資料匯總。小組組建微信群，便于群內(nèi)溝通。

1.2.2.2 MDT 模式實施具體流程：① 護理問題評估：2 名移植護士負責收集患者資料，完善護理評估，預警主要的護理問題。② 床旁聯(lián)合查房：每周一組織MDT 小組成員床旁聯(lián)合查房，由移植護士負責匯報病情。③ 會議制定計劃：召開MDT 小組會議由移植醫(yī)生講解治療方案，移植護士匯報患者預警護理問題，經(jīng)小組討論確定干預計劃。 ④ 實施干預方案：在實施過程中遇到的?？谱o理問題，由相關?？谱o士指導并參與處置，移植護士監(jiān)督護理工作的執(zhí)行情況，并將患者的動態(tài)信息及時傳達至MDT 小組。如遇病情變化引起治療方案改變，小組及時調(diào)整護理方案。實施過程中，?？谱o士協(xié)同科內(nèi)護士每周召開健康教育講座，相關宣教視頻在病房內(nèi)滾動播放，以提高患者護理配合度。⑤ 質(zhì)控效果評價：專職隨訪護士將每月出院患者MDT 記錄整理匯總，經(jīng)小組討論、分析有效解決護理問題的案例經(jīng)驗，匯編成臨床工作持續(xù)改進方案冊。⑥ 除以上常規(guī)工作流程外，在遇危急病情變化時由腹透護士、血透護士、PICC ?？谱o士與器官移植護士組成快速反應團隊，通過電話溝通，協(xié)調(diào)?？谱o士本人或所在科室人力參與緊急救治，為病情逆轉贏得時間。

1.3 評價指標

1.3.1 導管護理相關并發(fā)癥發(fā)生率：制定腎移植患者術后PICC 置管、血透患者中心靜脈導管、腹膜透析置管3 類特殊導管護理評估單，分別統(tǒng)計兩組患者各類導管發(fā)生感染、出血、堵塞、導管移位等護理并發(fā)癥的情況。

1.3.2 中文版器官移植患者癥狀發(fā)生和癥狀困擾量表（中文版MTSOSD）：腎移植受者往往存在較為復雜的癥狀［6］，中文版MTSOSD 用來評估各種移植術后患者免疫抑制治療不良反應的發(fā)生和癥狀困擾程度，量表共59 個條目，為同一維度，各條目分別測量一種癥狀的發(fā)生頻率及該癥狀對移植受者的困擾程度，均采用5 級評分，分值為0 ～236 分。 總分值越大分別表示癥狀發(fā)生越多見，癥狀帶來困擾越大。本研究分別測量兩組患者入手術室前及術后10 d 的分值情況，量表信效度Cronbach’s α系數(shù)分別是0.897（癥狀發(fā)生情況）和0.919（癥狀困擾情況）。

1.3.3 腎移植術后護理質(zhì)量質(zhì)控表：依據(jù)自制的腎移植術后護理質(zhì)量質(zhì)控表單從基礎護理落實率、 并發(fā)癥預警正確度、感染防控措施到位情況、 健康教育掌握度及患者對護理工作滿意度五方面評估。細化成27 項，每方面總分為18 分，分值越高， 表示護理質(zhì)量質(zhì)控分越高。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)進行分析，計量資料以（±s）形式表示，采用t 檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學 意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后導管護理相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較（表1）：對兩組患者術后導管護理相關并發(fā)癥統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.2 兩組患者術后癥狀發(fā)生和癥狀困擾程度比較 （表2）：干預后兩組患者在術后經(jīng)歷的如手腳發(fā)熱、肌肉無力、入睡困難等不適癥狀總分及癥狀困擾程度評分觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者術后導管護理相關并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 兩組患者術后護理質(zhì)量評估（表3）：對兩組患者術后護理質(zhì)量評估比較，主要包括基礎護理落實率、并發(fā)癥預警正確度、健康教育掌握度、感染防控措施到位情況、護理滿意度評估，發(fā)現(xiàn)觀察組護理質(zhì)量得分明顯高于對照組。

3 討 論

3.1 ?？谱o士主導的MDT 模式減少腎移植術后并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更專業(yè)的臨床護理。腎移植術后的診療過程融合了多學科的醫(yī)療護理技術需求。PICC 置管、血透患者中心靜脈導管、腹膜透析置管是腎移植患者術后3 類特殊導管，其常見并發(fā)癥如感染、出血、堵塞、導管移位的發(fā)生情況與專科護理水平有緊密聯(lián)系，是術后護理質(zhì)量的體現(xiàn)之一。研究結果可見，MDT 模式中引入PICC ?？谱o士、血透?？谱o士、腹透?？谱o士能有效減低術后導管維護相關并發(fā)癥發(fā)生率。同樣專科護士在移植術后血糖調(diào)控、營養(yǎng)支持、傷口護理中發(fā)揮著巨大作用。MDT 小組通過準確預警患者潛在的并發(fā)癥，快速落實針對性干預措施，全程評估其癥狀與需求，為患者提供更專業(yè)、多層次的護理服 務［7］，在促進臨床護理安全的同時也提升了患者治療的信心。

表2 兩組患者癥狀發(fā)生和癥狀困擾程度比較（分，±s）

表2 兩組患者癥狀發(fā)生和癥狀困擾程度比較（分，±s）

癥狀發(fā)生總分 癥狀困擾總分術前 術后10 d 術 前 術后10 d觀察組 57 101.23±11.08 40.37±9.57 99.30±11.03 36.77±10.28對照組 61 100.04±11.04 50.06±10.82 101.38±10.94 53.77±12.37 t 值 0.581 -5.163 -1.028 -8.142 P 值 0.563 ＜0.001 0.306 ＜0.001 組別 例數(shù)（例）

表3 腎移植術后護理質(zhì)量質(zhì)控評估表（分，±s）

表3 腎移植術后護理質(zhì)量質(zhì)控評估表（分，±s）

組別 例數(shù)（例） 基礎護理 并發(fā)癥預警 感染防控 健康教育 護理滿意度觀察組 57 15.21±1.87 14.50±2.13 16.12±1.51 15.35±1.61 16.22±1.58對照組 61 16.49±1.30 16.28±1.35 16.75±1.02 16.37±1.37 16.87±0.86 t 值 -4.278 -5.385 -2.605 -3.674 -2.739 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.007

3.2 專科護士主導的MDT 模式改善患者術后癥狀經(jīng)歷體驗，對患者采取個體化干預方案。研究結果顯示腎移植術后患者普遍經(jīng)歷著多個癥狀的困擾，觀察組術后主要癥狀經(jīng)歷及困擾程度均較對照組低，且差異具有統(tǒng)計學意義。這與國外研究報道每個移植受者經(jīng)歷0 ～22（7±5.2）個癥狀情況一 致［8］，只是癥狀發(fā)生的頻率或癥狀對受者的困擾程度不同。Karam 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，相比較于肝移植和心臟移植受者，腎移植受者的癥狀經(jīng)歷對生活質(zhì)量的影響最大。MDT 小組通過預防并發(fā)癥的發(fā)生，能較早緩解患者癥狀性經(jīng)歷。同時作為臨床組長的移植護士憑借其豐富經(jīng)驗可以綜合評判患者癥狀性經(jīng)歷，挖掘潛在的護理問題，有利于MDT 小組制定個體化干預方案，提升患者舒適護理體驗，改善其術后生命質(zhì)量。

3.3 ?？谱o士主導的MDT 模式提升護士專科能力，促進護理質(zhì)量的改進。圍術期護理質(zhì)量直接影響患者的預后［10］。MDT 護理小組的介入促進了責任護士并發(fā)癥預警能力、感染防控意識、護理滿意度等方面的提升，推動護理質(zhì)量的持續(xù)改進。在MDT 小組成員指導下，責任護士對診療方案有更強的參與感與把控度。?？谱o士在為患者實施治療、 護理、健康教育過程時對責任護士也進行指導、 培訓，保證患者日常同樣得到專業(yè)的護理。醫(yī)護協(xié)作處理的問題因為MDT 護理小組的加入更快捷得到解決，增強了醫(yī)護協(xié)作力度。特別在術后突發(fā)高血鉀、容量負荷過重引發(fā)心衰等病情變化時，MDT小組立即啟動快速反應團隊實施緊急救治，縮短溝通協(xié)調(diào)時間，保障搶救措施快速執(zhí)行。

護理人員在多學科協(xié)作中的作用日益重要［11］，?？谱o士甚至可以獨立應對與解決臨床專業(yè)化問題，充當醫(yī)生、護士、患者/家屬的咨詢者、教育者、多學科協(xié)調(diào)者［12］，在MDT 模式中發(fā)揮重要作用，因此，?？谱o士主導的MDT 模式有較大的發(fā)展空間。但本研究中?？谱o士主導的MDT 模式缺乏健全的考核與評價機制，僅靠職業(yè)情感因素與對專業(yè)發(fā)展的探索熱情自愿組成團隊，且小組成員未納入心理學專科護士、專業(yè)理療師，存在一定缺陷。今后，我們將繼續(xù)探索有利于專科護士主導MDT 模式發(fā)展的管理制度、流程優(yōu)化、績效激勵等方面的內(nèi)容。