心臟移植患者圍術(shù)期的集束化護(hù)理干預(yù)策略分析

蔡馨，蔡忠香，柴慧，鄭瑤，李茜雨，劉曉，方婷，宋宇娟（武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430060）

心臟移植是治療各種原因?qū)е碌慕K末期心臟疾病的有效解決方案［1-2］。心臟移植的外科技術(shù)越來(lái)越成熟，優(yōu)質(zhì)高效的術(shù)后管理成為決定心臟移植成敗的關(guān)鍵因素。護(hù)理是術(shù)后管理的主要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接決定心臟移植患者的轉(zhuǎn)歸。 集束化護(hù)理是一種將具有循證基礎(chǔ)的一系列護(hù)理措施整合在一起，處理某一項(xiàng)或某一類危重癥疾病的護(hù)理方法。研究表明，集束化護(hù)理具有很強(qiáng)的針對(duì)性、科學(xué)性，使護(hù)理行為更精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)、高效， 加速患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，改善患者結(jié)局［3］。為了進(jìn)一步提高心臟移植患者的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量， 武漢大學(xué)人民醫(yī)院從2017 年1 月起對(duì)心臟移植患者實(shí)施集束化護(hù)理措施，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)象選擇2015 年6 月— 2017 年12 月本院心血管外科收治的25 例心臟移植患者為對(duì)照組，選擇2018 年1 月— 2019 年4 月本院心血管外科收治的38 例心臟移植患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 心臟移植術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房的患者；② 術(shù)前無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 延遲關(guān)胸的患者；② 圍術(shù)期體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助的患者；③ 圍 術(shù)期血液透析的患者；④ 二次開(kāi)胸止血的患者；⑤ 多器官聯(lián)合移植的患者。兩組患者年齡、性別、供心冷缺血時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 常規(guī)護(hù)理：對(duì)照組給予心臟移植常規(guī)護(hù)理措施，術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，改善心臟功能，加強(qiáng)環(huán)境管理、安全管理，囑患者臥床休息，積極預(yù)防感冒，保持皮膚及會(huì)陰清潔。術(shù)后保護(hù)性隔離，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。保持引流管通暢，觀察患者有無(wú)出血。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用免疫抑制藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，積極預(yù)防感染。

1.3 集束化護(hù)理：觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施心臟移植集束化護(hù)理干預(yù)措施，具體方案 如下。

1.3.1 制定集束化護(hù)理方案查閱心臟移植護(hù)理干預(yù)的研究文獻(xiàn)，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院及科室的實(shí)際情況，運(yùn)用科學(xué)的循證方法，針對(duì)影響心臟移植結(jié)局的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如術(shù)前心功能的維護(hù)、去定植、心理護(hù)理，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸系統(tǒng)的維護(hù)、感染的預(yù)防、排斥反應(yīng)的觀察及腎功能維護(hù)等，制定規(guī)范的、切實(shí)可行的集束化護(hù)理干預(yù)策略。

1.3.2 集束化護(hù)理小組?？菩〗M成員進(jìn)行循證護(hù)理培訓(xùn)，內(nèi)容包括集束化護(hù)理方案涉及的醫(yī)學(xué)理論及護(hù)理技術(shù)操作，如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)、膨肺濕化吸痰、氣管插管口腔護(hù)理、體療、呼吸功能鍛煉等，培訓(xùn)考核合格后方可上崗。護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士對(duì)集束化護(hù)理方案的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，保障各方案均能得到有效的執(zhí)行。

1.3.3 集束化護(hù)理干預(yù)措施除常規(guī)護(hù)理外，加強(qiáng)以下護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.3.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：① 10% ～ 20%的心臟移植患者在等待供心期間死亡［4］,術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每日評(píng)估心臟功能，監(jiān)測(cè)患者體重及尿量， 加強(qiáng)心衰的治療及護(hù)理，確保心臟移植患者等待供心期間的安全。② 由于供心去神經(jīng)化，移植后的心臟沒(méi)有自主神經(jīng)支配［5］，心臟對(duì)血管活性藥物反應(yīng)與普通心臟不同，對(duì)血管活性藥物比較依賴； 密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，更換微量泵時(shí)，采用泵對(duì)泵更換，避免更換微量泵時(shí)血壓、心率波動(dòng)。維持心率在 90 ～ 110 次/ min，必要時(shí)給予臨時(shí)起搏器起搏。③ 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),動(dòng)脈收縮壓維持在90 ～ 120 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，維持中心靜脈壓為5 ～12 cmH2O（1 cmH2O ＝ 0.098 kPa），觀察尿量及皮膚末梢循環(huán)情況。 ④ 術(shù)后1周內(nèi)每日床邊心臟超聲檢查、心電圖檢查，評(píng)估心臟功能恢復(fù)情況。⑤ 肺動(dòng)脈高壓患者，給予一氧化氮吸入80 ppm，降低肺血管阻力，減輕右心室后負(fù)荷［5］。遵醫(yī)囑規(guī)范使用擴(kuò)張肺血管藥物 （如硝酸甘油、前列地爾）。

1.3.3.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：① 術(shù)前口腔去定植，每日給予0.12%氯己定漱口水口腔護(hù)理3 ～ 4 次，有效減少口腔定植的革蘭陰性桿菌和革蘭陰性雙球菌［6］，防止麻醉時(shí)行氣管插管將口腔細(xì)菌帶入下呼吸道。術(shù)后帶氣管插管患者每6 h 給予0.12%氯己定漱口水口腔沖洗聯(lián)合擦洗護(hù)理。 ② 機(jī)械通氣期間，床頭抬高30°。每班聽(tīng)診雙肺呼吸音，根據(jù)需要吸痰。每次吸痰均需膨肺濕化，以利于改善肺部?jī)?nèi)環(huán)境，促使塌陷的肺泡復(fù)張， 減少肺不張的發(fā)生率［7-8］。③ 及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者呼吸情況，病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)后，盡早脫離呼吸機(jī)。拔除氣管插管松氣囊前，充分吸凈口鼻分泌物。更換吸痰管后，充分吸引呼吸道分泌物，吸痰管植入氣管插管內(nèi)，松氣囊，邊吸邊退拔除氣管插管。④ 加強(qiáng)患者呼吸功能鍛煉，鼓勵(lì)患者深呼吸，練習(xí)腹式呼吸及縮唇式呼吸。術(shù)后Q 6 h 霧化、白天Q 2 h 體療，鼓勵(lì)咳嗽，保持呼吸道 通暢。

1.3.3.3 感染的預(yù)防：研究顯示，心臟移植患者院內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)33.33%，下呼吸道、各類留置導(dǎo)管、手術(shù)部位是心臟移植發(fā)生院內(nèi)感染的主要部位［8］。① 保護(hù)性隔離，加強(qiáng)環(huán)境的消毒，每日濃度為1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭物表及地面，空氣消毒機(jī)每日3 次，每次2 h 消毒，每個(gè)月對(duì)病區(qū)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行采樣檢測(cè)。② 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。進(jìn)入移植病房前必須清潔雙手，并用快速手消毒劑六部洗手法消毒雙手，更換隔離衣，戴口罩帽子。③ 患者生活用品清洗干凈后，根據(jù)種類，一律經(jīng)高壓蒸汽或環(huán)氧乙烷消毒后方可使用。④ 保持各類管道通暢，評(píng)估各管道，盡早拔管，防止導(dǎo)管相關(guān)性血行 感染。

1.3.3.4 排斥反應(yīng)：心臟移植可出現(xiàn)超急排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)。心臟移植術(shù)后排斥反應(yīng)的臨床癥狀常常缺乏特異性，容易與術(shù)后心功能不全相混淆。無(wú)力、精神食欲下降、心律失常、心功能下降、低熱等都要警惕心臟移植排斥反應(yīng)的發(fā)生。心內(nèi)膜活檢是診斷排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因其損傷大，臨床很少實(shí)施，因此，應(yīng)嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)生命體征變化，結(jié)合患者心肌酶譜等生化指標(biāo)的變化及心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查綜合分析，及早發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)的發(fā)生，并給予干預(yù)處理，可以有效防止嚴(yán)重排斥反應(yīng)的發(fā)生，保障患者安全。

1.3.3.5 心理護(hù)理：心臟移植創(chuàng)傷大、術(shù)后傷口疼痛、保護(hù)性隔離缺乏親人陪伴等原因，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等心理問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員在注重診療服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理。① 關(guān)心患者，主動(dòng)了解患者的家庭關(guān)系、社會(huì) 角色、經(jīng)濟(jì)能力、性格特點(diǎn)等，多方位地評(píng)估患者，制定個(gè)體化的心理輔導(dǎo)方案。請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，打消患者顧慮，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。② 創(chuàng)造良好的環(huán)境，保持病房安靜，合理安排診療活動(dòng)，減少診療活動(dòng)對(duì)患者的干擾。夜間開(kāi)夜燈或者床頭燈，使患者能有良好的睡眠環(huán)境。③ 根據(jù)患者具體病情，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后24 h，訓(xùn)練患者床上抬腿及踝泵運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者早日下床，遵循防跌倒三部曲“坐30 s、雙腿下垂30 s、 站30 s”，評(píng)估患者活動(dòng)耐受能力，循序漸進(jìn)逐漸增加活動(dòng)范圍及難度。訓(xùn)練患者生活自理能力，鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，自己完成洗漱、更衣等簡(jiǎn)單的生活 事項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；采用Graphpadprism 8.0 完成統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)比較組間差別；P ＜0.05視為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

集束化護(hù)理組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短（P ＜0.01）;兩組患者均未發(fā)生醫(yī)院感染（見(jiàn)表2）。

表2 患者術(shù)后機(jī)械通氣、ICU 滯留、住院時(shí)間及感染發(fā)生率比較

3 討 論

隨著人們生活水平的不斷提升，越來(lái)越多的終末期心臟病患者選擇心臟移植，心臟移植手術(shù)量逐年增加。但是心臟移植患者管理質(zhì)量受多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)方面原因的影響?？茖W(xué)、規(guī)范、精準(zhǔn)的護(hù)理管理，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、減低 醫(yī)療費(fèi)用。集束化護(hù)理概念是基于循證指引，對(duì)一類或1 例患者實(shí)施一組護(hù)理方案，該護(hù)理方案的每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床驗(yàn)證能夠改善患者的結(jié)局，為重癥患者提供最優(yōu)的臨床實(shí)踐指南。

心臟移植是高危手術(shù)，除外科技術(shù)外，其結(jié)果還受到心理因素、感染、血管活性藥物使用、嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)等多種護(hù)理因素的影響，一旦某一環(huán)節(jié)遺漏，后果可能非常嚴(yán)重。采用集束化護(hù)理，其核心優(yōu)勢(shì)是將護(hù)理工作流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，讓護(hù)士在繁忙的工作中不遺漏任何關(guān)鍵措施，從而保證治療結(jié)果的最優(yōu)化。本研究結(jié)果顯示：兩組心臟移植患者在機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。心臟移植患者圍術(shù)期并發(fā)癥主要是等待供心期間心力衰竭死亡、術(shù)后肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰、感染、腎功能不全、排斥反應(yīng)［4，10］。術(shù)前準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能，監(jiān)測(cè)生命體征變化，準(zhǔn)確應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整心功能，嚴(yán)格控制體重，保障患者等待供心期間安全；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、泵對(duì)泵更換保持血管活性藥物穩(wěn)定輸注，應(yīng)用擴(kuò)張肺動(dòng)脈藥物及一氧化氮降低肺動(dòng)脈壓力，防止右心功能衰竭。研究顯示，術(shù)前用氯己定漱口液去口腔定植，規(guī)范氣管插管吸痰，加強(qiáng)體療及呼吸功能鍛煉，能有效預(yù)防呼吸道感染，促進(jìn)肺康復(fù)［6］。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，做好環(huán)境及物品的消毒和檢測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，及時(shí)評(píng)估各類導(dǎo)管，及時(shí)拔管，控制 醫(yī)院內(nèi)感染［11］。但本研究院感發(fā)生率檢驗(yàn)結(jié)果為0%。因本研究樣本量小，本研究數(shù)據(jù)分析得到的結(jié)論，還需要通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步 證實(shí)。

加強(qiáng)護(hù)理管理是成功實(shí)施集束化護(hù)理的保障。集束化護(hù)理常規(guī)應(yīng)該組織富有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定，保證常規(guī)的權(quán)威性。護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能保證常規(guī)實(shí)施到位，培訓(xùn)專業(yè)小組護(hù)士，加強(qiáng)患者與成功案例的溝通，制定個(gè)體化的心理護(hù)理方案，提高患者的依從性，使診療活動(dòng)順利實(shí)施，工作效率及患者滿意度均顯著提升。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組監(jiān)督集束化護(hù)理措施是否得到全面、連續(xù)的落實(shí)，只有連續(xù)、全面地執(zhí)行集束化護(hù)理方案，才能使該方案的效果達(dá)到最佳。

心臟移植是終末期心臟病的主要治療手段， 隨著醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)福利的進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展心臟移植手術(shù)。集束化護(hù)理采用標(biāo)準(zhǔn)化流程和工作“清單”，方便教學(xué)傳承，尤其適用于新開(kāi)展心臟移植的單位，也非常有利于心臟監(jiān)護(hù)室?？谱o(hù)士的培養(yǎng)。

醫(yī)療理念和技術(shù)日新月異，不能忽視集束化護(hù)理常規(guī)的及時(shí)更新，要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，緊跟科學(xué)發(fā)展的步伐，結(jié)合臨床實(shí)際，根據(jù)方案實(shí)施反饋結(jié)果，做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷更新優(yōu)化護(hù)理 方案。