80歲以上合并腸梗阻的結直腸癌患者的外科治療

裴煒，周思成，梁建偉，周海濤，劉騫，周志祥，王錫山

0 引言

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在城市惡性腫瘤發(fā)病率中位居第三位[1]。高齡結直腸癌患者起病多隱匿，就診時往往已處于中晚期。腸梗阻作為中晚期結直腸常見并發(fā)癥，易使老年患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質紊亂等全身性病理變化，增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。合理的治療方法與手術方式的選擇直接影響患者的圍手術期安全及預后。本研究回顧性分析2007年1月—2018年12月在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院行結直腸癌手術且術前合并腸梗阻的高齡患者（≥80歲）的臨床病理資料，探討不同手術方式對其近期與遠期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心、回顧性研究。收集分析自2007年1月—2018年12月期間在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科限期行結直腸癌手術且術前合并腸梗阻的高齡患者的臨床病理資料。入組標準：（1）年齡≥80歲；（2）術前合并不完全性腸梗阻；（3）術前行纖維直腸鏡檢查且病理確診為腺癌；（4）限期手術。排除標準：（1）結直腸雙原發(fā)癌者；（2）急診手術患者；（3）行新輔助或術后輔助放化療者。最終，共77例患者納入研究，其中男47例（61%），女30例（39%）；年齡80～88歲（82.0±2.2歲）。根據(jù)手術方式分為根治組（n=58）與非根治組（n=19）。非根治組患者中，行姑息手術者11例，造瘺術5例，短路術2例，單純探查術1例。其中，分別有3例Ⅱ期和5例Ⅲ期患者由于術前心肺功能或全身營養(yǎng)狀況較差存在一定手術風險而放棄根治性手術。所有患者簽署手術知情同意，本研究的設計與開展經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 圍手術期準備

（1）術前血清白蛋白<30 g/L者需輸入人血白蛋白提升至30 g/L；術前血紅蛋白<70 g/L者需輸入濃縮紅細胞提升至大于70 g/L；（2）術前完善心肺功能檢查，充分評估患者的手術耐受性。在醫(yī)生及護理工作人員指導下，通過吹氣球等形式行呼吸功能鍛煉，積極改善心肺功能；（3）術前及術后3～10天應注射頭孢唑污鈉2 g作為預防性抗生素；（4）均采用氣管插管加靜脈復合麻醉，術前留置導尿管；（5）術中、術后出現(xiàn)嚴重心血管事件或多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的患者需送往ICU進一步密切監(jiān)護。

1.3 觀察指標

（1）臨床病理資料：年齡、性別、體質指數(shù)、營養(yǎng)水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分、并發(fā)癥、腹部手術史、TNM分期；（2）圍手術期相關指標：手術時間、術中出血量、手術方式、術后并發(fā)癥、術后首次排氣時間、術后住院時間。術后并發(fā)癥包括：切口液化感染、吻合口瘺、腸梗阻、術后出血、心率失常、肺炎、胸腔積液、尿道感染等。術后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥進行分級[2]。Ⅰ級：僅通過相應止吐藥、退熱藥、利尿劑等藥物即可恢復正常的并發(fā)癥，傷口脂肪液化及感染；Ⅱ級：背離正?；謴瓦^程，需特定藥物、輸血或胃腸外營養(yǎng)等治療，一過性心率失常、吻合口瘺保守治療、尿道感染；Ⅲ級：單純藥物治療無法控制，必須依賴手術、內(nèi)鏡或介入干預，吻合口瘺需二次手術、胸腔積液穿刺引流；Ⅳ級：出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，其中包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、多器官功能衰竭等需入住ICU。

1.4 生存分析

隨訪期間所有患者定期（3～6月）進行一次復診。隨訪方式包括門診復查、信訪和電話隨訪等方式。生存時間定義為手術之日起至隨訪終點或死亡所經(jīng)歷的時間。隨訪截至2019年3月31日，隨訪時間為3～122月，中位隨訪時間為34月。比較兩組患者五年總生存率并分析兩組患者預后情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量以±s表示，采用t檢驗進行組間比較；分類變量采用χ2檢驗，理論次數(shù)在1～5之間，進行檢驗校正，理論次數(shù)<1，采用Fisher精確檢驗。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，采用Long rank法進行生存時間比較，檢驗水準α=0.05。將有意義的因素納入Cox比例風險回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料與圍手術期指標

兩組患者的年齡、性別、營養(yǎng)水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、并發(fā)癥、腫瘤位置等方面差異均無統(tǒng)計學意義。根治組TNM分期為Ⅳ期患者的比例明顯低于非根治組（8.6%vs.57.9%,P<0.001），見表1。77例患者均順利完成手術，共29例（37.7%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中根治性手術組21例（36.2%），非根治性組8例（42.1%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.179）。根治組與非根治組的手術方式、平均手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間和術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；根據(jù)Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥進行分級，兩組患者術后Clavien-Dindo Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級并發(fā)癥的發(fā)生率亦無統(tǒng)計學差異（均P>0.05），見表2。

2.2 生存分析

兩組患者5年總生存率為31.6%，根治組患者5年總體生存率為51.2%，非根治組患者5年總生存率為13.9%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見圖1。單因素分析顯示：TNM分期與是否行根治手術是影響合并腸梗阻的老年結直腸癌患者的預后因素（均P<0.05）。多因素分析結果顯示：是否行根治手術是影響合并腸梗阻的老年結直腸癌患者預后的獨立因素（P<0.001），見表3。

表1 77例合并腸梗阻的高齡結直腸癌患者臨床病理資料 (n(%))Table 1 Clinicopathological data of 77 elderly colorectal cancer patients with ileus (n(%))

表2 77例合并腸梗阻的高齡直腸癌患者圍手術期指標 (n(%))Table 2 Perioperative variables of 77 elderly rectal cancer patients with ileus (n(%))

圖1 77例合并腸梗阻高齡結直腸癌患者的總體生存曲線與手術方式的關系Figure 1 Relation between overall survival curves and surgical procedure in 77 elderly colorectal cancer patients with ileus

表3 77例合并腸梗阻的高齡結直腸癌患者預后的單因素與多因素分析Table 3 Univariate and multivariate analyses of prognostic factors of 77 elderly colorectal cancer patients with ileus

3 討論

隨著我國人口老齡化形式日益嚴峻，老年結直腸癌群體比例日益提高[3-4]。由于老年患者對痛覺不敏感，反映較為遲鈍，因此疾病進展較為隱匿，就診時往往已處于中晚期。結直腸癌引起的腸梗阻是老年急腹癥的重要原因。按梗阻程度的不同可分為完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻。不完全腸梗阻以“痛、吐、脹、閉”為主要表現(xiàn)，病史往往較長，少量排氣排便后癥狀可緩解。完全性腸梗阻在此基礎上，往往伴有嚴重的腹痛、腹脹，病情進展快，短時間內(nèi)可出現(xiàn)急性腹膜炎、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。對于完全性腸梗阻患者多采取急診手術治療。大量研究證實老年患者多合并較多基礎疾病，器官儲備差，急診手術死亡風險高[5-7]。本文排除急診手術患者，針對合并不完全腸梗阻的老年結直腸癌患者進行預后分析。

解除梗阻是老年結直腸癌合并腸梗阻的首要治療原則。考慮患者高齡、營養(yǎng)狀況差等原因外科醫(yī)生往往采取保守態(tài)度，多采取腸短路手術、單純造瘺術而放棄根治性手術。本文結果顯示采取根治性手術的患者的5年生存率明顯高于非根治組（51.2%vs.13.9%,P<0.001）。值得注意的是，非根治組Ⅲ、Ⅳ期患者比例也明顯高于根治組（84.2%vs.48.3%），腫瘤進展的差異對預后存在顯著影響。因此，為進一步區(qū)分TNM分期和根治性手術與否對合并腸梗阻老年患者預后差異的影響，我們將單變量分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入Cox回歸模型進行多變量分析，結果顯示是否行根治手術（HR:0.180; 95%CI:0.071～0.459;P<0.001）是影響合并腸梗阻的老年結直腸癌患者預后的獨立因素。因此，筆者認為對于合并腸梗阻的老年患者不能單純因為年齡因素而放棄根治性手術的機會。Takeuchi等[8]將114例老年結直腸癌患者按年齡分為兩組，結果顯示>85歲的患者圍手術期肺部并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.0019）與死亡率（P=0.0447）均明顯高于<85歲的患者，但兩組患者的2年與5年生存率無明顯差異。Bruce等[9]也提出，高齡不應作為根治性手術的禁忌證，對合并肝轉移的高齡結直腸癌患者也可一并行一期根治性切除術，即時無法同期切除，姑息性手術的治療效果也優(yōu)于單純造瘺術或短路術。

老年患者心、肺等臟器功能儲備差，當發(fā)生腸梗阻時，貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等誘因會進一步降低手術耐受力。此外，腸壁水腫影響正常解剖結構，腸道內(nèi)菌群滋生等導致術后并發(fā)癥增加[10]。然而，本研究顯示兩組共有29例（37.7%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥，根治性與非根治性手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為36.2%與42.1%，差異無統(tǒng)計學意義，與既往文獻報道一致[11-12]。按照Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥進行分級，兩組患者術后各級并發(fā)癥亦無統(tǒng)計學差異。兩組患者術后30天內(nèi)無院內(nèi)死亡病例。因此，合并腸梗阻的老年患者通過術前充分評估與準備、術中精準保護以及術后密切監(jiān)護，行根治性手術是安全可行的，不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。

筆者總結有關術前合并不完全腸梗阻的老年結直腸癌患者的圍手術期處理要點:（1）術前積極處理并發(fā)癥，除心肺功能評估維護外，及時胃腸減壓、全身抗感染、營養(yǎng)支持等治療，創(chuàng)造更好的手術條件，從而減少術后吻合口瘺、盆腔膿腫、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）術中充分的腸道清潔，吻合口徹底消毒是防止吻合口瘺的關鍵措施。此外，需盡量保留結腸邊緣動脈，保證腸管吻合無張力，吻合效果不滿意的可放置肛門減壓管或行預防性造瘺。（3）術后密切監(jiān)測患者的動脈壓、血氧及心電圖等體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。（4）營養(yǎng)支持不可忽視，及時糾正低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂。胃腸功能恢復后，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。（5）對腫瘤患者采取個體化治療，對于術前存在嚴重并發(fā)癥、梗阻程度重存在腸壞死或腸穿孔風險、盆腔廣泛轉移的老年患者，以解除梗阻、改善全身情況為首要原則，采用近端造瘺或腸短路術，從而延長患者生命，提高生活質量。

綜上所述，通過充分的術前評估與合理的圍手術期處理，80歲以上合并腸梗阻的結直腸癌患者行根治性手術是安全可行的，可在長期生存方面獲益。