不發(fā)熱COVID-19患者臨床特征及胸部薄層CT篩查價(jià)值評(píng)估

蔡冠暉，陳文波，曾玉蓉，藍(lán)博文，曾裕鏡，李林蔚

(惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 惠州 516001)

2019年底開(kāi)始湖北省武漢市最早發(fā)現(xiàn)，中國(guó)及世界各地陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染患者[1-3]。SARS-CoV-2是一種有包膜的β屬冠狀病毒，形態(tài)呈多形性，直徑約為60～140 nm，其具有人群普遍易感，傳染力強(qiáng)，傳播速度快的特點(diǎn)，主要通過(guò)呼吸道飛沫、接觸傳播，氣溶膠在高濃度環(huán)境下亦可成為傳播途徑之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)將該類病毒感染的疾病命名為2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)。COVID-19是以肺部炎癥性病變?yōu)橹鞯募膊。１憩F(xiàn)為干咳、肌肉酸痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等，還可引起消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀[4]，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡。臨床上COVID-19可有癥狀亦可無(wú)癥狀，但均有傳染性。最新研究[5-6]發(fā)現(xiàn)過(guò)半數(shù)確診患者就診時(shí)無(wú)發(fā)熱癥狀。對(duì)于不發(fā)熱患者的排查，除核酸檢測(cè)外，CT對(duì)于肺部病變具有可視化、薄層、定性分析的特點(diǎn)，在該類患者的早期發(fā)現(xiàn)及監(jiān)測(cè)中有著重要作用。本研究回顧性分析不發(fā)熱COVID-19患者臨床特征及胸部薄層CT表現(xiàn)，協(xié)助臨床對(duì)COVID-19患者進(jìn)行早期篩查、診斷及評(píng)估治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析某院2020年1月1日—2月28日收治的有流行病學(xué)史但不發(fā)熱的密切接觸者及疑似COVID-19患者23例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共入組20例，其中男性、女性各10例，年齡13～84歲，中位年齡39歲，平均(43±16)歲，所有患者均行CT檢查共40次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者收治期間全程不發(fā)熱，最高體溫<37.3℃。(2)具備以病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一：①實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性；②病毒基因測(cè)序，與已知的SARS-CoV-2高度同源；③血清SARS-CoV-2特異性抗體IgM和IgG陽(yáng)性；血清SARS-CoV-2特異性抗體IgG由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

1.3 排除病例 排除無(wú)胸部CT圖像或質(zhì)量不佳，不能用于圖像分析者2例；治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱者1例。

1.4 檢查方法 采用Philips 公司16排EVO CT掃描儀進(jìn)行掃描。患者取仰臥位，掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取最大吸氣末屏氣下行肺尖到肋膈角的多排螺旋CT掃描，管電壓選擇120 kV，使用智能毫安秒(50～350 mAs)，掃描層厚5 mm，1 mm薄層重組。

1.5 圖像分析 由2名CT影像醫(yī)生對(duì)本組病例進(jìn)行分析，共同分析并協(xié)商一致，若出現(xiàn)分歧，由經(jīng)驗(yàn)資深的胸部放射學(xué)專家進(jìn)行最終確定。高分辨CT影像征象分析包括：病灶分布、位置、范圍、形態(tài)、數(shù)目、密度、實(shí)變、磨玻璃影、支氣管血管束增厚、肺小葉間隔增厚、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大(短徑>1 cm)等情況。COVID-19患者根據(jù)病灶分布范圍及治療進(jìn)程分期[7-8]:早期、進(jìn)展期、恢復(fù)期。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 20例不發(fā)熱COVID-19患者，男女比1∶1，平均年齡為(43±16)歲，中位年齡為39歲。根據(jù)臨床癥狀分為無(wú)癥狀組9例，不發(fā)熱有呼吸道癥狀組11例。主要癥狀包括干咳5例，咳嗽咳痰3例，咽痛或咽部不適3例，胸悶2例，腹瀉1例。既往病史包括高血壓3例，心臟病2例，糖尿病、慢性支氣管炎、高尿酸、高血脂、乙型肝炎、牙齦炎、椎間盤突出、腰椎術(shù)后各1例。無(wú)癥狀患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者6例，減少者4例；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者4例，減少者6例；C反應(yīng)蛋白正常者7例，增高者3例。有癥狀患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者9例，降低者1例；淋巴細(xì)胞正常者9例，降低者1例，C反應(yīng)蛋白正常者10例。無(wú)癥狀患者血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白正常比率為60.00%、40.00%、70.00%；有癥狀患者比率為90.00%、90.00%、100.00%。本組20例不發(fā)熱COVID-19患者臨床表現(xiàn)具有一定特征性，大部分患者主要呼吸道癥狀為干咳，部分同時(shí)伴消化道癥狀，見(jiàn)表1。平均住院時(shí)間14、5 d。

表1 20例不發(fā)熱COVID-19患者基本情況及臨床特征

2.2 CT表現(xiàn) 20例不發(fā)熱COVID-19患者根據(jù)病灶分布范圍及治療進(jìn)程分期，早期-恢復(fù)期16例，出現(xiàn)進(jìn)展期2例，CT無(wú)明顯炎癥改變2例。見(jiàn)表1。其中13例為多肺段病灶，7例單肺段病灶(其中5例位于右肺)；出現(xiàn)磨玻璃密度影17例，實(shí)變2例，病灶以肺底胸膜下、沿支氣管血管束或背側(cè)分布為主，可伴血管增粗穿行影11例，細(xì)線狀及條索影8例，可伴小葉間隔增厚，少數(shù)伴有局灶性實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、鋪路石征象。無(wú)胸腔積液及淋巴結(jié)腫大，胸膜輕微增厚(2例)等，各期病灶特征如下。

2.2.1 早期 病灶多呈單肺段或多肺段斑片狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形磨玻璃密度影(GGO)，見(jiàn)圖1，以肺外周或胸膜下分布為主，常見(jiàn)血管增粗穿行，部分出現(xiàn)長(zhǎng)短不一細(xì)線狀高密度影，單肺段磨玻璃病灶以右肺為多。

64歲女性COVID-19患者，1B、1D分別為1A、1C局部放大圖像，示右肺下葉斑片狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形磨玻璃密度影(細(xì)箭頭)，以肺外周或胸膜下分布為主，見(jiàn)血管增粗穿行(粗箭頭)，且血管邊界清晰。

2.2.2 進(jìn)展期 進(jìn)展期病灶表現(xiàn)為病灶融合成不規(guī)則片狀，可累及多個(gè)肺段、肺葉，可見(jiàn)小葉間隔增厚或呈“鋪路石”征，部分可見(jiàn)局灶性實(shí)變影，見(jiàn)圖2。

64歲男性COVID-19患者，男2B、2D分別為2A、2C局部放大圖像，示雙肺病灶融合成不規(guī)則片狀、斑片狀，累及多個(gè)肺段、肺葉，可見(jiàn)小葉間隔增厚或呈“鋪路石”征(三角形)，局灶性密度增高、實(shí)變影(粗箭頭)，及磨玻璃影(細(xì)箭頭)，胸膜輕微增厚。

2.2.3 恢復(fù)期 病灶范圍縮小、變淡，見(jiàn)圖3。通常吸收較完全，纖維灶、胸膜增厚牽拉及支氣管擴(kuò)張較少見(jiàn)或較輕微。

與圖1為同一患者，治療兩周后復(fù)查。3B、3D分別為3A、3C局部放大圖像，見(jiàn)右肺下葉小斑片狀淡薄磨玻璃影(箭頭)，邊界較清，病灶較圖1范圍明顯縮小、變淡。

3 討論

3.1 COVID-19臨床特征與實(shí)驗(yàn)室檢查 COVID-19潛伏期一般為1～14 d，多數(shù)為3～7 d。大多數(shù)COVID-19臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱，多為中低熱，少數(shù)為高熱，伴干咳、乏力等，并逐漸出現(xiàn)氣短、呼吸困難[9-10]。本組資料顯示，患者不發(fā)熱且部分患者亦無(wú)臨床癥狀，因起病隱匿，患者自己都無(wú)法察覺(jué)是否已具有傳染性。發(fā)病年齡集中在40～60 歲，可有兒童及嬰幼兒發(fā)病。陳琳等[11]研究結(jié)果顯示，COVID-19出院患者平均年齡為(50.26±14.74)歲。本組不發(fā)熱患者以中青年為主，平均年齡(43±16)歲，中位年齡為39歲，此年齡階段患者一般身體素質(zhì)相對(duì)較好，免疫力較強(qiáng)，對(duì)疾病的抵抗力較強(qiáng)，病原體在體內(nèi)能引起人體發(fā)生特異性免疫應(yīng)答而無(wú)臨床癥狀、體征，但可有病理和生化功能改變。

本組資料根據(jù)臨床癥狀分為完全無(wú)癥狀、不發(fā)熱有呼吸道或消化道癥狀，而呼吸道癥狀又以干咳占大多數(shù)。少許伴有高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，接近半數(shù)患者無(wú)明確既往病史。不發(fā)熱COVID-19患者白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)部分減少，血清C反應(yīng)蛋白較少增高。該類患者起病相對(duì)隱匿，特別是完全無(wú)癥狀患者，常規(guī)的篩查方法常常會(huì)導(dǎo)致漏診或診斷不及時(shí)，可能會(huì)錯(cuò)失最佳治療窗口期。若通過(guò)流行病學(xué)史確定為密切接觸者，則應(yīng)當(dāng)積極對(duì)該類病例進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，核酸檢測(cè)特異性較高，但亦存在假陰性情況，臨床上存在少數(shù)病例雖有接觸史和典型臨床影像表現(xiàn)，SARS-CoV-2核酸檢測(cè)卻為陰性[12-13]。鑒于此有流行病學(xué)史不發(fā)熱的密接者，應(yīng)當(dāng)配合核酸檢測(cè)及CT檢查等綜合篩查手段，才有可能做到應(yīng)查盡查，不漏一例。

3.2 胸部薄層CT分期改變 薄層CT具有薄層斷面成像、無(wú)重疊、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)肺底近膈面處、肺外周、肋膈角、心影后方等隱蔽部位的病灶顯示清晰，對(duì)于不發(fā)熱COVID-19患者早期診斷具有重要價(jià)值，可作為首選影像學(xué)篩查手段[14]，不發(fā)熱COVID-19患者胸部薄層CT影像表現(xiàn)主要分為三期，早期-進(jìn)展期-吸收期，本組病例無(wú)重型患者。早期CT影像以單肺段或多肺段散在GGO胸膜下分布最具特征，與文獻(xiàn)報(bào)道[15]相似，其機(jī)制可能與病毒主要累及深部氣道，表現(xiàn)以肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)[16]。進(jìn)展期CT影像，病灶融合范圍增大，可出現(xiàn)小葉間隔增厚呈網(wǎng)格樣，少數(shù)呈“鋪路石”征[17-18]?；謴?fù)期CT影像，病灶范圍縮小、變淡，通常吸收較完全，纖維灶、胸膜增厚牽拉及支氣管擴(kuò)張較少見(jiàn)或輕微。本組10.0%患者CT無(wú)炎癥改變，需結(jié)合流行學(xué)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及SARS-CoV-2核酸檢測(cè)方能確診。

本組不發(fā)熱COVID-19患者大多仍出現(xiàn)肺部病變，80.0%病例影像表現(xiàn)以早期-恢復(fù)期改變?yōu)橹?，僅10.0%病例出現(xiàn)進(jìn)展期改變，且無(wú)重型/危重型影像改變。影像上以早期-恢復(fù)期為特征的病例，考慮肺部滲出黏液較少、淡薄，轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為病灶吸收較快，較完全，極少殘留纖維灶。影像上出現(xiàn)進(jìn)展期病例，考慮肺部滲出黏液增多、密度增高，轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為病灶吸收較緩慢，并可殘留纖維灶。不發(fā)熱COVID-19患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白大多正?；蜃兓幻黠@，是否也與病灶的吸收速度及纖維化程度有關(guān)，還需進(jìn)一步研究。對(duì)于有發(fā)熱的COVID-19患者，在影像學(xué)上多出現(xiàn)進(jìn)展期征象，即肺部病灶短期內(nèi)增多、范圍增大融合、局部出現(xiàn)肺實(shí)變或鋪路石征象等，部分進(jìn)展為重型/危重型病例還可出現(xiàn)“白肺”征象[7]，肺內(nèi)病灶的吸收過(guò)程較長(zhǎng)，吸收不夠徹底，纖維灶的發(fā)生率增加，因此，與不發(fā)熱患者相比，發(fā)熱患者在影像分期及轉(zhuǎn)歸恢復(fù)期影像改變上有一定區(qū)別。

COVID-19肺部影像改變與其他病毒性肺炎單從影像鑒別較困難，需結(jié)合流行病史綜合判斷，最終需要依靠核酸進(jìn)行確診。對(duì)于有明確流行病史患者，CT對(duì)患者的篩查、診斷及治療后肺部情況評(píng)估均有較高價(jià)值，特別是對(duì)于治療后患者，通過(guò)胸部CT能直接觀察病灶吸收變化情況，更好地指導(dǎo)臨床用藥及出院評(píng)估。

3.3 胸部薄層CT在COVID-19早期診斷的意義 目前，各小區(qū)、公共場(chǎng)所對(duì)來(lái)訪人員主要通過(guò)測(cè)量體溫決定是否能通過(guò)，而根據(jù)相關(guān)研究得出超半數(shù)COVID-19患者就診時(shí)無(wú)發(fā)熱癥狀，特別是當(dāng)中的無(wú)癥狀患者同樣具有傳染性[4-6]。不發(fā)熱患者的排查是當(dāng)下防控難點(diǎn)，現(xiàn)今核酸排查工作越來(lái)越深入，針對(duì)復(fù)工及一些特殊崗位普通人員的SARS-CoV-2核酸檢測(cè)也逐漸鋪開(kāi)，但單次核酸陰性患者若本身有輕微臨床癥狀是否需要繼續(xù)核酸檢測(cè)或進(jìn)一步其他檢查，常規(guī)篩查出核酸陽(yáng)性患者肺部情況如何，這些情況也是應(yīng)該了解和掌握的，CT在應(yīng)對(duì)這類情況的時(shí)候具有一定的優(yōu)勢(shì)。(1)對(duì)于核酸陰性有輕微臨床癥狀患者，結(jié)合是否有疫區(qū)或密切接觸史，選擇CT檢查，根據(jù)CT結(jié)果提示肺部正?；蛴幸伤艭OVID-19影像特征，決定下一步的防治措施。(2)通過(guò)胸部CT了解SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性的無(wú)發(fā)熱患者肺部情況，根據(jù)CT觀察肺部有無(wú)出現(xiàn)COVID-19病灶及病灶的多少，可以更好地指導(dǎo)臨床治療及隨訪。

本研究也存在一定局限性：首先樣本量偏少，患者年齡層次集中在中青年，是由于該類疾病特點(diǎn)導(dǎo)致還是由于納入樣本偏少造成，還有待更大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；第二，由于一些客觀原因，患者出現(xiàn)癥狀到入院時(shí)間以及首次CT檢查的時(shí)間并不一致，CT復(fù)查間隔時(shí)間并無(wú)明確規(guī)定，主要根據(jù)醫(yī)生研判病情后決定是否需要復(fù)查，此對(duì)觀察疾病變化進(jìn)展有一定影響。

綜上所述，不發(fā)熱COVID-19患者起病隱匿，臨床癥狀輕微，單純通過(guò)臨床體征難以診斷及評(píng)估患者情況，但該類患者絕大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)肺部病變，具有典型影像學(xué)改變，胸部薄層CT應(yīng)作為首選影像學(xué)檢查，對(duì)于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)重程度和治療效果評(píng)估至關(guān)重要。臨床特征、SARS-CoV-2核酸檢測(cè)及胸部CT檢查互為補(bǔ)充，只有三者緊密結(jié)合才能更早、更精準(zhǔn)地診斷不發(fā)熱COVID-19患者，并指導(dǎo)臨床治療。