臍繞頸3周合并真結致臍動脈閉塞1例

張立新，趙雅欣

（河北鹽山阜德醫(yī)院，河北 滄州 061300）

1 臨床資料

孕婦22歲，孕1產(chǎn)0，因孕38+1周，胎動減少半天于2020-01-03，09:02入院。其末次月經(jīng)為2019-04-09日，預產(chǎn)期為2020-01-16日。停經(jīng)1+個月自測尿妊娠試驗陽性（+），停經(jīng)后42天首次彩超示：宮內早孕，與孕周相符。孕4個月時初感胎動至今。產(chǎn)前篩查結果無異常，孕期順利，無頭痛頭暈，視物清晰，無胸悶憋氣，無肢體水腫。孕32+4周時曾在本院B超示：宮內孕單活胎（頭位雙頂徑7.9 cm）胎兒頸部可見“U”型臍帶壓跡，局部扭曲成團（不除外打結），孕37+1周B超（本院同一超聲科醫(yī)師）示：宮內孕單活胎（頭位雙頂徑8.6 cm），胎兒頸部可見“W”型臍帶壓跡，頸部處臍帶迂曲成團（不除外打結），胎兒心電監(jiān)測NST評10分。產(chǎn)科醫(yī)師叮囑自測胎動，一旦胎動減少及時隨診。孕37+6周自感胎動正常，返本院復查B超示：胎兒頸部可見“U+W”型臍帶壓跡，胎心率138次/分，胎兒心電監(jiān)測NST評9分?，F(xiàn)孕38+1周，自感胎動減少半天，急來門診查胎兒心電監(jiān)測NST評7分，以“臍繞頸3周，胎兒宮內窘迫？”收住院。

既往體健，無特殊可記述。孕1產(chǎn)0。

入院后檢查：T36.0℃，P84次/分，R 19/分，BP 121/77 mmHg。

輔助檢查：血尿常規(guī)正常、凝血四項、院感八項、血糖及心電圖均正常范圍，血型：“A”型 RH（+）。

產(chǎn)科檢查：宮高31 cm，腹圍100 cm頭位未入盆，無宮縮，胎心140次/分，規(guī)律。骨盆外測量正常。肛診：宮頸軟，消失70%，宮口未開，胎頭S-4。

B超未再復查。

病情分析：鑒于孕婦現(xiàn)孕38+1周，于32+4周及孕37+1周時，在本院均由同一超聲科醫(yī)師B超分別提示：臍繞頸“U”及“W”，并且臍帶打結不除外，兩天前本院B超又提示臍帶“U+W”，現(xiàn)胎動減少半天，是一個危險信號，入院前門診查胎兒心電監(jiān)測NST評7分，故目前擬診為“臍繞頸3周，胎兒宮內窘迫？”。積極完善術前準備，急癥行剖宮產(chǎn)術.術中見羊水墨綠色、粘稠，頭位助娩一足月女嬰，阿氏一評10分，體重2750 g，臍繞頸3周，其中一周臍帶中有“真結”一枚，一條臍動脈塌陷無血運，伴隨臍靜脈在真結處淤血充盈怒張明顯φ0.3 cm，臍帶長105 cm，真結位于臍帶中部。術后5天母女平安出院。病理診斷（病理號2020000096）：臍帶組織，見臍帶打結，靜脈淤血，其中一根動脈閉塞。

2 討 論

2.1 臍帶纏繞

臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者稱為臍帶纏繞[1]。據(jù)報道臍帶纏繞3圈的僅占0.2%～0.5%[2]。本人曾測量足月胎兒臍繞頸一周約占臍帶長度的17～23 cm，繞頸3周約占臍帶長度的60 cm左右，因臍帶纏繞可視臍帶相對變短，當胎先露下降或胎動時易發(fā)生胎兒宮內缺氧。胎兒宮內缺氧時孕婦可感覺胎動異常，胎兒心電監(jiān)測時可以出現(xiàn)頻繁的胎心變異減速。超聲是產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)很多臍帶異常的首選方法，但超聲尚不能在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)所有臍帶異常[3]。臍帶纏繞3周或3周以上超聲檢查見臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡，呈鋸齒狀，其上為一條衰減帶狀回聲[1]。彩色多普勒血流顯像橫切胎兒頸部可顯示環(huán)繞頸部的臍帶內紅藍相間的血管花環(huán)樣圖像。適當側動探頭可獲得完整的圓圈樣彩色血管環(huán)繞胎兒頸部[3]。本文報道病歷符合此描述。

2.2 臍帶真結

臍帶真結較少見，發(fā)生率為1.1%[1]，多在孕3～4個月間發(fā)生。臍帶真結產(chǎn)前二維超聲診斷相當困難，產(chǎn)前檢出率低，文獻報道少，采用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀有意識地動態(tài)連續(xù)追蹤掃查，有可能顯示臍帶扭轉形成的一個臍帶襻和臍帶打結。據(jù)報道胎兒真結總死亡率為10%[3]。本文報道的該例孕婦臍帶過長、胎兒偏小，為臍帶纏繞及打結提供了便利條件，所幸的是在孕32+4周時超聲檢查就提示臍帶繞頸，打結不除外，引起超聲科醫(yī)師的重視，期間也曾囑其上級醫(yī)院會診，強化了孕婦及家屬的警惕性，規(guī)避了不良結局的發(fā)生。

2.3 臍血管閉塞

臍血管栓塞的病因及發(fā)病機制至今尚不明了。臍血管血栓的發(fā)生可能于臍帶解剖結構異?；驒C械性損傷有關：如臍帶過長、螺旋過多、臍帶真結、臍帶纏繞、臍帶扭轉、臍帶受壓及臍帶帆狀附著等[4]。本文報道病歷既有臍帶過長又繞頸3周，外加臍帶真結一枚，存在多個高危因素，機械性導致臍帶扭轉受壓，致使胎兒血循環(huán)不暢，引起胎兒缺氧，孕婦首先感到胎動較前減少，同時胎兒心電監(jiān)測NST評7分（因兩天前孕婦已查B超，恐住院時再做B超延誤治療，未再復查，所以本例超聲下臍血管栓塞圖像未能獲得）。故入院后果斷急癥剖宮產(chǎn)，避免了胎死宮內的發(fā)生。術后為進一步明確診斷，將臍帶送病理，不失為診斷臍血管栓塞的重要手段。本文產(chǎn)前超聲與手術所見及病理結果三者完全契合。為臨床及超聲醫(yī)師對防范臍帶異常所造成的危害提供了完整的思路，亦為發(fā)現(xiàn)更多的臍血管閉塞提供了診斷依據(jù)。

臍繞頸3周合并真結致臍動脈閉塞臨床報道非常少見?；仡櫡治隹偨Y：產(chǎn)科醫(yī)師要重視臍帶異常給胎兒帶來的危害，養(yǎng)成與超聲科醫(yī)師溝通、交流、相互反饋的好習慣，認真閱讀超聲報告對產(chǎn)前篩查出的臍帶纏繞、螺旋過多、臍帶扭曲成團等高危孕婦要追蹤觀察，加強管理；注意詢問胎動情況，嚴密監(jiān)測胎心變化，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧征兆，及時收住院，把握時機行剖宮產(chǎn)術，對規(guī)避胎死宮內降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥意義重大。