重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合電針治療腦卒中后尿失禁的臨床療效觀察

董其昌，王和強，周海榮，黃小雁，張 文

（東莞市康復醫(yī)院，廣東 東莞 523119）

尿失禁是腦卒中的常見并發(fā)癥之一。主要是膀胱逼尿肌反射性亢進，導致尿道外括約肌無抑制性松弛所引起。腦卒中后尿失禁發(fā)生率在37～58%之間[1]，常導致濕疹、壓瘡、皮膚感染及泌尿系統(tǒng)炎癥等并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質(zhì)量。積極治療尿失禁對提高腦卒中患者生活質(zhì)量有重要意義[2]。本研究采用rTMS聯(lián)合電針治療腦卒中后尿失禁臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于我院收治的60例腦卒中后尿失禁患者資料，所有病例均符診斷標準；排除認知功能障礙或意識不清患者；嚴重心、肝、腎功能不全患者；其他因素導致的尿失禁者；惡性腫瘤患者；體內(nèi)有金屬植入物者；腦內(nèi)靠近刺激線圈處有金屬材料者。隨機分為兩組。對照組患者中男性14例，女性16例；年齡38～64歲，平均年齡（45.6±15.6）歲；病程14～47 d，平均病程（35.5±3.8）d；15例為腦梗死，10例為腦出血。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡35～65歲，平均年齡（46.8±17.2）歲；病程16～48 d，平均病程（32.5±2.6）d；13例為腦梗死，12例為腦出血。兩組年齡、性別、病程等基線特征無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予基礎尿失禁護理，包括心理護理、皮膚護理、盆底肌鍛煉、膀胱功能鍛煉等。尿路炎癥者應及時開展抗感染治療。

1.2.1 盆底肌鍛煉

患者仰臥，雙腿輕微屈曲張開，吸氣，收腹，抬臀，重復收縮提肛肌，夾緊肛門周圍及會陰部肌肉，維持3～5秒，然后呼氣，緩慢放松，連續(xù)10遍為一次，每日進行5～10次，一共訓練4周[3]。

1.2.2 膀胱功能鍛煉

多采取間歇性導尿。行間歇性導尿前制定飲水計劃，每日液體入量控制在2000 ml以內(nèi)[4]。在每次導尿前均應配合各種方法進行膀胱訓練，患者或家屬用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮，讓其自行排尿，并測量排出尿量[5]。

1.2.3 對照組

在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療及尿失禁護理基礎上增加在對照組的基礎上增加rTMS治療。儀器為英國Magstim公司產(chǎn)Rapid2型經(jīng)顱磁刺激儀。治療時，刺激位點選擇雙側(cè)腦初級運動皮質(zhì)（M1區(qū)），中心刺激點與頭皮相切（磁頭與頭部呈45度角），頻率20 HZ，各900個脈沖，每日1次，每次20 min，共治療30次。

1.2.4 觀察組

在對照組的基礎上增加電針治療。取仰臥位，對百會、四神聰、關元、中極、陰陵泉以及三陰交諸穴實施常規(guī)消毒后進針，提插捻轉(zhuǎn)手法，針刺得氣后與電針儀連接，留置30 min(電壓為1.96 v，頻率2 Hz，電流強度1 mA)。每日一次，治療4 w。

1.3 觀察指標

觀察患者治療前后尿流動力學指標及排尿情況變化，尿流動力學指標包括平均膀胱壓力、平均膀胱容量、平均殘余尿量等項目的前后檢查。排尿狀況包括24 h尿失禁次數(shù)等指標，記錄治療前后1個月的評價記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS l8.0軟件中分析，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用x2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05表明兩組患者的差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后尿流動力學指標比較

與治療前相比，兩組治療后尿流動力學指標均明顯提高(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后尿流動力學指標更優(yōu)，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳情見表1、表2、表3。

2.2 兩組患者治療前后排尿情況比較

與治療前相比，兩組治療后24小時尿失禁次數(shù)均明顯減少(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后24小時尿失禁次數(shù)減少更明顯，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)詳見表4。

表1 兩組患者平均膀胱壓比較（±s，cmH2O）

表1 兩組患者平均膀胱壓比較（±s，cmH2O）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 69.88±3.83 43.59±3.80 3.723 0.000對照組 30 71.39±5.07 60.02±4.48 2.262 0.019 t 0.163 3.008 P 0.902 0.014

表2 兩組患者平均膀胱容量比較（±s，ml）

表2 兩組患者平均膀胱容量比較（±s，ml）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 244.63±35.64 324.12±29.64 3.603 0.000對照組 30 237.65±40.31 280.37±23.54 2.506 0.007 t 0.277 2.043 P 0.895 0.016

表3 兩組患者膀胱殘余尿量比較（±s，ml）

表3 兩組患者膀胱殘余尿量比較（±s，ml）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 126.33±20.06 72.25±13.43 5.024 0.000對照組 30 123.25±23.43 93.01±18.66 2.405 0.010 t 0.152 2.375 P 0.933 0.011

表4 兩組患者治療前后24小時尿失禁次數(shù)比較（±s，ml）

表4 兩組患者治療前后24小時尿失禁次數(shù)比較（±s，ml）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 30 7.82±2.51 4.17±1.61 4.369 0.000對照組 30 7.66±2.90 6.03±2.25 1.998 0.041 t 0.187 2.234 P 0.910 0.015

3 討 論

腦卒中后尿失禁主要是排尿中樞部分受損，大腦難以控制排尿中樞，對排尿反射的抑制作用減弱?；颊甙螂醉g帶以及盆底肌也無法正常收縮，導致盆底肌無力，韌帶處于松弛狀態(tài)，膀胱功能亢進，引起尿頻、尿急、尿失禁[6-7]。

rTMS是一種神經(jīng)調(diào)控新技術，能夠改善局部腦代謝及腦血流，興奮受損神經(jīng)組織，促進神經(jīng)軸突再生，有利于神經(jīng)細胞生長，加速受損神經(jīng)功能恢復[8]。目前認為rTM S可通過改變皮質(zhì)興奮性和皮質(zhì)脊髓細胞活性來調(diào)節(jié)脊髓興奮性[9]。rTMS 還可刺激骶神經(jīng)恢復，抑制逼尿肌收縮，從而緩解尿失禁癥狀[10-12]。

中醫(yī)學認為卒中后尿失禁為“遺溺”，膀胱乃病位所在，與脾腎、三焦存在密切關聯(lián)，病機主要是腎元虧虛、氣化失司，固攝無權，膀胱失約，開闔不利，小便不能統(tǒng)攝。采用針灸方案治療尿失禁，其目的主要是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)興奮性產(chǎn)生調(diào)節(jié)，恢復膀胱尿道功能。強化膀胱逼尿肌收縮反應，以有效抑制排尿。臨床研究認為，針刺灸治對腰骶部穴下神經(jīng)沖動傳入有良好的調(diào)節(jié)作用，對膀胱尿道排尿產(chǎn)生反射性調(diào)節(jié)效應。本研究取穴為百會、四神聰、關元、中極、陰陵泉以及三陰交諸穴，其中百會、四神聰二者均處于中央小葉頭皮投射部位，針刺有助于強化中樞排尿調(diào)節(jié)；關元、中極二穴可調(diào)理膀胱氣化，通利小便；三陰交扶正固本，補益人體元氣；陰陵泉健脾益氣[13]。

本次研究結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組治療后尿流動力學指標均明顯提高(P＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后尿流動力學指標更優(yōu)，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療前后患者24小時尿失禁次數(shù)均減少，與對照組相比，觀察組治療后24小時尿失禁次數(shù)減少更明顯，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明rTMS聯(lián)合電針治療腦卒中后尿失禁療效更為顯著。

綜上所述，rTMS聯(lián)合電針治療腦卒中后尿失禁效果確切，可有效改善腦卒中后尿失禁癥狀，建議在臨床上加以推廣。