王行寬教授辨治慢性心力衰竭繼發(fā)肺部感染臨床經(jīng)驗(yàn)

田豐銘 樸美虹 袁華 王小菊 王瑾茜 藺曉源 王行寬

〔摘要〕 介紹全國名中醫(yī)王行寬教授辨治慢性心力衰竭繼發(fā)肺部感染的臨床經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為慢性心力衰竭所致內(nèi)生之痰飲濕濁與外感六淫等邪氣搏結(jié)，蘊(yùn)生濕熱之邪，在病機(jī)演變中起主導(dǎo)作用。治療上主張宣利濕熱與清營養(yǎng)陰并重，常以三仁湯合清營湯加減進(jìn)行治療，意在宣透滲利、驅(qū)邪外出的基礎(chǔ)上顧護(hù)心營。而濕熱之邪壅閉漸盛亦能襲擾中焦，造成高熱稽留，煉灼臟腑津氣為痰，治療時(shí)要注重辨痰的性質(zhì)，并靈活調(diào)整治法方藥，常用方劑在三仁湯、清營湯的基礎(chǔ)上又有麻杏石甘湯、小陷胸湯、沙參麥冬湯治之。此外，針對濕熱伏居陰分所致潮熱時(shí)間不同的特點(diǎn)，以青蒿鱉甲湯或清骨散治療夜熱早涼型患者，柴芩溫膽湯治療白晝潮熱型患者，臨床療效佳。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭;肺部感染;宣利濕熱;清營養(yǎng)陰;王行寬

〔中圖分類號〕R256.2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.011

〔Abstract〕 This paper introduced Professor WANG Xingkuan's experience in the treatment of pulmonary infection secondary to chronic heart failure. It is believed that the pathogenic Qi such as phlegm dampness and turbid phlegm caused by heart failure and exogenous six pathogens are combined in the lung， and the dampness and heat caused by depression play a leading role in the development of pathogenesis. For the treatment， the idea is to emphasize both the promotion of dampness and heat and the clearing nutrient Qi and nourishment Yin. It is often treated with modified Sanren Decoction and Qingying Decoction in order to protect the heart and nutrient Qi on the basis of promoting diuresis and expelling pathogenic factors. The gradual accumulation of dampness heat can also disturb middle jiao， and cause high heat retention， thus burning the viscera and fluid Qi into phlegm. The treatment needs to distinguish the nature of phlegm， flexibly adjust the treatment methods and prescriptions. On the basis of the above， the commonly used prescriptions include Maxing Shigan Decoction， Xiaoxianxiong Decoction， Shashen Maidong Decoction. In addition， in view of the characteristics of tidal fever in different time caused by damp heat hiding in Yin level， Qinghao Biejia Decoction or Qinggu Powder were used to treat the patients with night heat and early cooling， and Chaiqin Wendan Decoction was used to treat the patients with tidal fever at daytime， with good clinical efficacy.

〔Keywords〕 chronic heart failure; pulmonary infection; dampness and warm disease; clearing nutrient Qi and nourishment Yin; WANG Xingkuan

王行寬教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，首批全國名中醫(yī)，全國第二、三、四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，并參與其傳承工作室整理工作。

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種原因?qū)е鲁掷m(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，心肌損傷后心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，最后導(dǎo)致心室射血功能降低而不能滿足機(jī)體代謝需要的臨床綜合征[1]。心力衰竭患者的主癥之一是體液潴留，表現(xiàn)為肺部即肺瘀血或肺水腫?！端貑枴ぴu熱病論篇》曰“邪之所湊，其氣必虛”，CHF患者往往因水飲瘀血的存在而致諸身正氣不振，易發(fā)生肺部感染遷延為重癥肺炎或呼吸衰竭，此類患者往往病情危重，倘若為耐藥菌株或真菌感染時(shí)，治療尤為棘手[2]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示，國內(nèi)CHF的發(fā)病率為0.9%[3]，繼發(fā)肺部感染占誘發(fā)加重CHF中因素的49.9%[4]。中西醫(yī)結(jié)合治療此類肺部感染患者效果顯著，尤其在耐藥菌株感染時(shí)，中醫(yī)藥干預(yù)效果確切[5]。王教授在遵照溫病學(xué)家思想的基礎(chǔ)上對此類疾病進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)分析

CHF繼發(fā)肺部感染從中醫(yī)角度分析屬于“心悸”“胸痹”“喘證”“痰飲”等共病范疇，病位主要在心、肺。心為君主之官，主行血。CHF患者心氣不振，血行瘀滯是誘導(dǎo)諸多病變產(chǎn)生的基礎(chǔ)：一則“血不利則為水[6]”（《金匱要略》），血行不暢則氣化失常，蓄積痰飲濕濁停聚周身為害，郁遏三焦陽氣;二則致使血脈壅滯，津氣血難以濡養(yǎng)周身臟腑，久則臟腑氣陰虧虛，易感外邪;三則肺輔心行血，心氣行血無力最損肺。肺居上焦，宣散津液，心衰日久則肺通調(diào)水道不利，積痰飲濕濁于胸膈，導(dǎo)致肺部感染。肺部繼發(fā)感染后，內(nèi)有濕濁瘀毒阻塞氣機(jī)，外有六淫等邪氣客舍于肺，內(nèi)外邪氣搏結(jié)，蘊(yùn)生濕熱，患者則見發(fā)熱征象，故王教授認(rèn)為CHF繼發(fā)肺部感染后，無論外感六淫等邪為何種屬性，倘若發(fā)熱，均需從濕熱入手，濕熱為發(fā)病的主導(dǎo)因素。又因發(fā)病病灶始終不離心、肺，CHF患者心之氣陰常不足，繼發(fā)肺部感染后所成濕熱之邪易內(nèi)陷心營，臨證常見胸悶氣促，心中悸動(dòng)或疼痛，氣血兩燔，甚或神昏厥脫等危兆。

2 治療思路

2.1 ?宣利濕熱與清營養(yǎng)陰并重

CHF繼發(fā)肺部感染初起病時(shí)，常呈現(xiàn)出不規(guī)則熱，但患者溫度總體趨勢呈現(xiàn)逐漸升高的特點(diǎn)，有少量痰或無痰，舌體色質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈象多細(xì)滑。此時(shí)外邪與體內(nèi)濕濁蓄結(jié)不深，但CHF患者心、肺二臟氣陰虧損，衛(wèi)陽難宣，邪不外出，故法當(dāng)宣透。在驅(qū)邪外出之時(shí)，亦須顧護(hù)心營，養(yǎng)陰透熱，以防邪勝正衰，濕熱之邪逆?zhèn)鳎狈笭I血，甚或內(nèi)閉心竅。CHF患者心肺氣化失司，三焦陽氣為濕濁郁遏，有水道難運(yùn)之征，小便多見癃閉不通，濕濁難化，故當(dāng)滲利以暢氣機(jī)，寬心肺。在濕熱病的治療中，“熱病救陰猶易，通陽最難……通陽不在溫，而在利小便[7]”，小便通則三焦陽氣得暢，《溫病雜辨》曰：“小便利則火腑通而熱自清矣[8]”，通利小便作用與陽明熱盛瀉腑通下有異曲同工之妙，在本病中有著不可或缺的作用。王教授認(rèn)為本病初期治療需宣利濕熱與清營養(yǎng)陰并重，常用三仁湯合清營湯加味，意在使?jié)袢ザ鵁岫就馔福㈩欁o(hù)心之營陰，避免邪毒內(nèi)陷。若心悸疼痛甚者，稍佐枳實(shí)、瓜蔞皮等行氣寬胸之品;若出現(xiàn)神昏危重，小便不通等邪閉心竅表現(xiàn)者，可先予安宮牛黃丸類開竅解毒之品。

2.2 ?辨痰為要，察邪正盛衰

若患者呈現(xiàn)高熱稽留之狀，未見譫語狂亂等邪閉心竅之象，往往是心肺上焦的濕熱邪氣壅聚漸盛，并下擾中、下二焦臟腑所致。心、肺分絡(luò)小腸、大腸，故濕熱釀成，易犯中焦腸胃，但與傷寒的陽明經(jīng)證胃中燥，大便硬及其他溫病氣分證腑氣不通表現(xiàn)不同，本病患者有心衰所致痰飲濕邪彌漫的病理基礎(chǔ)，脾、腎、胃腸陽氣久被郁遏，故常見腹脹、厭食等癥，慢性心力衰竭所致腸道瘀血，可引起大便溏結(jié)，因此，不能以腸燥津枯等癥狀反映臟腑津氣與濕熱之邪虛實(shí)變化。濕熱搏結(jié)而致高熱稽留耗傷臟腑陰津，《溫病條辨·中焦篇·溫濕》曰：“發(fā)表攻里，兩不可施……徒清熱而濕不退，徒祛濕則熱愈熾[8]”，此時(shí)應(yīng)當(dāng)細(xì)觀患者痰之量、色、質(zhì)地，以擬定治法綱要。

《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！睗駸巅帐⒆杵㈤]肺，煉灼臟腑津氣為痰，若臟腑津氣尚足即成痰濕或痰熱壅肺之兆;若臟腑津氣乏源則痰量偏少，為濕熱傷陰之候。痰量多者：（1）若色白質(zhì)稀，為痰飲上凌心肺，患者往往胸悶、心悸癥狀較重。當(dāng)滲濕化痰為主，輔以分消走泄，使?jié)袢峁?，兼以清熱，故常以三仁湯中加入茯苓、白術(shù)、桂枝等溫化痰飲之品;（2）若痰色質(zhì)黃稠易咯，為濕熱搏結(jié)心、肺，煉灼津氣為痰熱，壅聚上焦，可見患者喘息氣促，胸痞悶痛，舌紅苔黃膩等表現(xiàn)。治當(dāng)寬胸開結(jié)，清熱化痰，宣肺平喘，故以小陷胸湯配合清營湯中生地黃、麥冬、水牛角等養(yǎng)陰清熱之品化裁治療。痰量少者，需要細(xì)看患者舌苔苔質(zhì)潤燥、剝脫與否：（1）痰色質(zhì)黃稠，量少尚能咯出，苔質(zhì)偏干或稍潤未見剝脫，為濕熱傷陰尚輕。治療以清熱為主，滲濕為輔，養(yǎng)陰次之，常以麻杏石甘湯為主方合入三仁湯加減;（2）干咳痰少，黏膩難咯，或痰中夾有血絲，苔質(zhì)剝脫，為濕熱邪氣灼傷血絡(luò)。治療當(dāng)以清營養(yǎng)陰、解毒透熱為主，滲濕為次，首選清營湯合沙參麥冬湯配伍薏苡仁、滑石、淡竹葉等淡滲利濕。

2.3 ?辨濕為主，觀邪氣所伏

臨床上患者有時(shí)表現(xiàn)出連續(xù)多天的某一時(shí)刻發(fā)熱，可自行按時(shí)而退的特點(diǎn)?！稖夭l辨》曰：“午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫[8]”。CHF繼發(fā)肺部感染的早期與后期均可能產(chǎn)生間歇潮熱，是濕熱深伏的表現(xiàn)?！皾裨谏辖梗糁嘘柌惶撜?，必始終在上焦，斷不內(nèi)陷[8]”，中焦陽氣是濕熱轉(zhuǎn)歸傳變的重要基礎(chǔ)，但CHF的患者往往有水鈉潴留，全身多處臟器瘀血的表現(xiàn)，中陽不振為心衰所致的病理基礎(chǔ)，肺部繼發(fā)感染之后，濕熱之邪可深伏于內(nèi)。濕熱之邪雖均伏于陰分，但可在中焦，亦可在下焦，有陰中之陽，陰中之陰等區(qū)別，需要審慎細(xì)辨?！稖夭l辨·中焦篇·濕溫》曰：“脈左弦，暮熱早涼，汗渴解飲，少陽瘧偏于熱重者，青蒿鱉甲湯主之”，《溫病條辨·下焦篇·風(fēng)溫》：“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之[8]”，同為一方，卻治病位不同之癥，細(xì)審其組方可見中焦篇方中有桑葉、菊花，而無生地黃，可見邪之所伏不同，治當(dāng)各異。臨床中王教授將具有潮熱特點(diǎn)的CHF繼發(fā)肺部感染患者分為夜熱早涼型與白晝潮熱型：（1）夜熱早涼型的患者，濕熱所伏往往是陰中之陰，即中焦厥陰或營血二分，治療上以青蒿鱉甲湯或清骨散等為主方進(jìn)行加減化裁;（2）對于白晝潮熱型患者，濕熱所寄偏于陰中之陽，病位在中焦少陽或正虛無力透營轉(zhuǎn)氣，常以柴芩溫膽湯為主方，熱勝者加入麻杏石甘湯，可收奇效。

3 處方用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 ?杏仁、薏苡仁、白豆蔻

杏仁應(yīng)用廣泛，仲景以其治療表實(shí)證及里實(shí)證組方配伍頗多，其與茯苓相配可治胸痹短氣，如茯苓杏仁甘草湯;與麻黃相伍，形成宣降配伍，治療風(fēng)寒表證，如麻黃湯。杏仁為治肺系疾患之要藥，《長沙藥解》謂：“杏仁疏利開通……調(diào)理氣分之郁，無以易此”，杏仁一味藥在治療CHF繼發(fā)肺部感染有著獨(dú)到的作用。薏苡仁自《神農(nóng)本草經(jīng)》起便用于治療筋急拘攣、風(fēng)濕痹等癥，仲景用其治療風(fēng)濕襲表證如麻杏薏甘湯及胸痹急癥之薏苡附子散。由此可看出，杏仁與薏苡仁的搭配在治療濕淫所致內(nèi)外諸疾中是一對黃金搭檔。白豆蔻考證其多在濕溫類溫病方中應(yīng)用，如藿樸夏苓湯、三仁湯、甘露消毒丹等，配伍藿香、厚樸、石菖蒲等，意在行氣寬中，暢中焦之脾氣，《玉揪藥解》言：“清降肺胃，最驅(qū)膈上郁濁”。此三藥皆為治療濕熱類溫病三仁湯中的要藥，起到宣上、暢中、滲下的作用。三仁湯原方中劑量上杏仁、薏苡仁、白豆蔻三者比例為5∶6∶2，王教授在治療CHF繼發(fā)肺部感染的疾病，薏苡仁往往是杏仁劑量的2～3倍，杏仁為白豆蔻的2倍，意在滲利為主，宣通為輔。

3.2 ?麻杏石甘湯與小陷胸湯

麻杏石甘湯、小陷胸湯本為《傷寒論》中方劑，但在CHF繼發(fā)肺部感染時(shí)高熱或者痰熱的患者應(yīng)用效果如桴應(yīng)鼓。五臟五行關(guān)系中，心屬火，肺屬金，二者相克，濕熱蘊(yùn)久于此，如火煮釜，故易生痰熱。麻杏石甘湯宣清肺熱，小陷胸湯化痰散結(jié)，二者相合，石膏大寒伍黃連則可直瀉心肺之火，使火氣得清，如釜底抽薪;麻黃則為去性取用，一為宣肺透汗，二取其利水平喘。王行寬教授使用石膏的劑量十倍于麻黃，使麻黃溫燥得制;杏仁宣利肺氣，法半夏雖辛溫，但降逆下氣之力尤佳，配伍瓜蔞實(shí)（皮）化痰寬胸，對患者胸悶氣促、心悸多痰等癥狀的緩解起到重要作用。

3.3 ?鱉甲與青蒿

鱉甲本為血肉有情滋膩之品，在濕溫病中，須為熱盛傷陰或潮熱型患者方能使用。鱉甲在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“主心腹癥瘕堅(jiān)積，寒熱”的作用。自仲景以來以鱉甲煎丸治療瘧母，后歷代醫(yī)家以鱉甲組方治療溫瘧、久瘧等寒熱往來之癥，至清代溫病學(xué)家將其用于下焦血熱等癥，代表名方為青蒿鱉甲湯、三甲復(fù)脈湯等。鱉甲具有養(yǎng)陰透熱而不留邪的特點(diǎn)，故在濕熱傷陰的本病中，若見寒熱往來之象，依然是首選之品。鱉甲配伍青蒿清透中焦厥陰少陽之邪尤強(qiáng)，是治療濕熱內(nèi)陷的CHF繼發(fā)肺部感染的黃金搭檔。清骨散中青蒿與鱉甲的劑量比為1∶1，青蒿鱉甲湯中為2∶5，鱉甲劑量往往多于青蒿，可見養(yǎng)陰與透邪比較，養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，王教授在臨床應(yīng)用中將鱉甲的劑量2倍于青蒿意以養(yǎng)陰為主，清熱透熱為輔或?qū)⒍邉┝康韧∽剃幫笩嶂谩?/p>

4 典型病例

周某某，女，82歲，因反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴發(fā)熱7 h于2019年10月6日由門診以“心力衰竭（心功能Ⅲ級及以上）”收住湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科。入院癥見：患者胸悶氣促、心悸，常于活動(dòng)后加重，不規(guī)則熱，伴見干咳無痰、寒顫、咽干、疲倦乏力、雙下肢水腫、納差、夜寐差、二便正常。入院查體 ?體溫：38.3 ℃。專科檢查：頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓未見異常，肋間隙未見異常，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音。心率88次/min，律齊，雙下肢水腫。舌質(zhì)暗紅，舌邊可見瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。2019年10月7日實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：12.55×109/L，NEUT：11.51×109/L，NEUT%：91.70%;IL-6：79.87 pg/mL，PCT：0.813 ng/mL，CRP：13.10 mg/L。胸片檢查提示肺部有感染灶。

中醫(yī)診斷：（1）心衰病 氣陰兩虛、心血瘀阻證;（2）胸痹心痛?。簹怅巸商摚禑狃鲎枳C;（3）濕溫?。簼駸岱阜巫C。西醫(yī)診斷：（1）慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級及以上）;（2）冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級C;（3）社區(qū)獲得性肺炎。

依據(jù)熱型將患者的總體治療病程分為3個(gè)階段：

第一階段：10月7日-10月11日凌晨3：00，此時(shí)期患者熱勢起伏無定，體溫波動(dòng)在37～39 ℃，咳嗽以干咳為主，咽干，疲倦乏力。入院即予以左氧氟沙星靜脈滴注抗感染及其他西醫(yī)對癥支持治療。10月8日痰培養(yǎng)結(jié)果顯示：革蘭氏陽性球菌（+）、革蘭氏陰性球菌（++）。10月9日復(fù)查胸部CT顯示：雙肺感染較前進(jìn)展，雙側(cè)新發(fā)少量胸腔積液。王教授會(huì)診后，擬宣利濕熱，清營透邪，予以三仁湯合清營湯加減：苦杏仁10 g，薏苡仁20 g，白豆蔻、姜厚樸、小通草各6 g，滑石粉20 g，法半夏、淡竹葉各10 g，生地黃、水牛角各20 g，麥冬30 g，丹參15 g，玄參6 g，連翹、金銀花、川貝母、牡丹皮各10 g，阿膠6 g。水煎，每日1劑，每次100 mL，每日4次以上，連續(xù)5 d。經(jīng)治療后患者的黃膩舌苔變薄，逐漸轉(zhuǎn)為白膩帶黃，舌質(zhì)由暗紅變淡，不規(guī)則熱轉(zhuǎn)為夜間潮熱。

第二階段：10月11日凌晨3：00-10月20日早晨7：00?；颊甙l(fā)熱呈現(xiàn)以凌晨1：00-3：00出現(xiàn)發(fā)熱高峰的特點(diǎn)，體溫39.0～39.9 ℃，伴寒戰(zhàn)，夜熱早涼，干咳，咳嗽劇烈，心前區(qū)悶痛，口咽干燥。舌質(zhì)偏暗，舌邊可見瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩帶黃，脈弦細(xì)。10月12日王教授會(huì)診，擬清利濕熱，養(yǎng)陰透邪，予以三仁湯合清骨散加減：苦杏仁15 g，白豆蔻6 g，薏苡仁、滑石粉各20 g，小通草、淡竹葉、姜厚樸各6 g，銀柴胡、胡黃連、地骨皮、秦艽、鱉甲、青蒿各10 g，甘草、知母各6 g，炒枳殼10 g，瓜蔞皮、南沙參、麥冬、天花粉、桑葉各15 g，桔梗6 g。水煎，每日2劑，每次100 mL，每日6次以上，連續(xù)7 d。經(jīng)治療后，患者舌苔漸薄，咳嗽由干咳無痰逐漸轉(zhuǎn)成咯吐黃白黏痰，發(fā)熱時(shí)間逐漸延至凌晨5：00后，熱勢下降。10月20日復(fù)查胸部CT：雙肺感染灶較前吸收，淋巴結(jié)影增大;復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：8.57×109/L，NEUT：7.33×109/L，NEUT%：85.5%;PCT：0.242 ng/mL;CRP：54.95 mg/L。

第三階段：10月20日早晨7：00-10月26日上午11：00?；颊哂?0月20日上午體溫突然升高達(dá)39.9 ℃，考慮感染病灶仍在，更改抗生素方案，美羅培南+左氧氟沙星靜脈滴注，但效果欠佳。10月23日復(fù)查感染指標(biāo)：WBC：12.61×109/L，NEUT：10.39×109/L，NEUT%：82.40%;PCT：0.107 ng/mL;CRP：50.74 mg/L。

痰涂片顯示：革蘭氏陽性球菌（++++）、革蘭氏陰性球菌（++）、真菌（+）。此階段，患者晨起發(fā)熱，咳嗽且咯吐黃白色黏痰，伴見胸悶氣促、口干、疲倦乏力、精神狀態(tài)欠佳，舌質(zhì)偏暗、舌底絡(luò)脈迂曲，苔黃質(zhì)干欠潤，脈滑數(shù)。10月24日王教授會(huì)診，擬清熱化痰，瀉肺平喘，佐以養(yǎng)陰生津，予以麻杏石甘湯合小陷胸湯加減：蜜麻黃10 g，苦杏仁15 g，石膏60 g，炙甘草10 g，瓜蔞皮15 g，法半夏10 g，黃芩10 g，麥冬、薏苡仁、蘆根各30 g，天花粉20 g，浙貝母、茯苓、生姜、冬瓜子、大棗各15 g，桃仁、陳皮各6 g。水煎，每日2劑，每次100 mL，1日4次以上，連續(xù)3 d。10月26日患者發(fā)熱得到控制，咳嗽咯痰、胸悶氣促等癥狀緩解，口干、乏力較前改善，舌苔轉(zhuǎn)薄漸白，脈象轉(zhuǎn)細(xì)。10月29日復(fù)查感染指標(biāo)：WBC：8.42×109/L，NEUT：7.01×109/L，NEUT%：83.20%;PCT：0.050 ng/mL;CRP：18.77 mg/L。患者未訴明顯不適，觀察后予以出院。

按：本案的治療過程頗長，符合濕溫病“病難速已”的特點(diǎn)，在第一階段治療中考慮濕熱之邪萌生于心肺，營陰衰少，衛(wèi)氣尚可與之交爭，可見身熱而無痰，方以三仁湯合清營湯加減，熱勢得控，雖未出現(xiàn)內(nèi)劫心營之征象，但心衰患者氣陰本虛，濕熱之邪仍可內(nèi)陷陰分。進(jìn)入第二階段后，邪伏陰分，夜熱早涼，多于夜間3：00值肝膽經(jīng)氣旺時(shí)起熱，邪犯少陽厥陰，木氣不定，咳嗽漸起，成為濕熱伏擾厥陰之證，以三仁湯合清骨散加減養(yǎng)陰透邪。用藥后患者逐漸多痰，溫度較前升高，且由夜熱早涼轉(zhuǎn)為晨起發(fā)熱，考慮濕熱伏邪漸出，卻蓄留太陰氣分，前方中鱉甲養(yǎng)陰諸藥使?fàn)I陰得養(yǎng)，營衛(wèi)與濕熱之邪相搏，熱勢漸盛，津氣煉化為痰。第三階段，患者可見晨起熱勢較盛，當(dāng)太陰經(jīng)氣旺時(shí)，此時(shí)濕熱之邪在肺內(nèi)蘊(yùn)結(jié)成痰熱，故以麻杏石甘湯合小陷胸湯加味，使上焦痰熱得化，心肺得靜，終收奇效。

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