對重大疾病的醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展路徑的探究

劉敬婷?陳夢瑤?陳潔?童蕾

自2009年發(fā)布新醫(yī)改已十年，城鄉(xiāng)醫(yī)療制度發(fā)生了巨大的改變，但從兩會和人大來看醫(yī)療保險仍是中國民生熱點問題。無論是在農村還是在城市，人們都想看得起病。但是，大部分重大疾病，醫(yī)療花費巨大，而且會嚴重影響病患及家屬的工作，所以重大疾病的醫(yī)療保險顯得極為重要。雖然，中國對重大疾病采取二次報銷的方式，極大程度上減輕了患者及家屬的壓力，但是很多人依舊看不起重大疾病。重大疾病的醫(yī)療保險還存在發(fā)展空間。由于重大疾病的醫(yī)療保險與大多數人的生活息息相關，所以這個選題具有現(xiàn)實意義。本項目以重大疾病的醫(yī)療保險為出發(fā)點展開實地調研。從個人、政府、保險公司三方面去了解新醫(yī)改后醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀，分析醫(yī)療保險中各方所面臨的實際問題，并利用金融知識為醫(yī)療保險制度提出可行性方案。

一、項目的主要內容是：

（一）深入了解我國醫(yī)療保險政策以及面對重大疾病情況下醫(yī)保現(xiàn)狀的不足。

（二）去南京市城市和鄉(xiāng)村多家醫(yī)院進行重大疾病患者及其家屬的專項采訪，編寫并發(fā)布問卷，獲得大數據并了解主流民意。

（三）走訪社保局調研醫(yī)療保險現(xiàn)狀。

（四）聯(lián)系保險公司業(yè)務人員了解重大疾病醫(yī)療保險受保情況和現(xiàn)狀。

（五）整理走訪調研收集的各種數據并與導師交流溝通得出初步結論。

（六）探討醫(yī)療保險政策的未來可發(fā)展路徑。

在第一季度調研中，我們按照計劃去了南京市鼓樓醫(yī)院進行調研，我們采訪了鼓樓醫(yī)院的醫(yī)生和病患家屬，了解了關于現(xiàn)行醫(yī)改政策下重大疾病的醫(yī)療保險的普及情況以及實施情況，了解了對病患而言真正的需求和醫(yī)療保險的漏洞。我們還去了南京某社區(qū)展開調研，詢問了居民對醫(yī)療保險的看法，用問卷調查的方式調查了南京市區(qū)居民對重大疾病以及重大疾病醫(yī)療保險知識的認知情況。并根據問卷調查的結果，對重大疾病醫(yī)療保險的普及度以及相關知識有了初步了解。同時我們對居民普及相關保險常識，增強居民的醫(yī)保意識，我們的活動在社區(qū)獲得一致好評，社區(qū)居民在學習到知識的同時感受到了溫暖。我們獲得來自不同層面的信息，把它們歸納總結可以得出關于現(xiàn)行醫(yī)改政策下對重大疾病的醫(yī)療保險現(xiàn)狀的很多結論。除了書面的成果，我們的調研采訪為居民提供了很多有效信息，增加了居民對國家福利政策的了解。

二、在中期調研中，為了對重大疾病醫(yī)療保險的普及度有更深層次的了解，我們團隊走訪了南京市的一些鄉(xiāng)村，如東流村、西流村、后庫村、小沙西村等，并詢問了當地居民有關重大疾病以及重大疾病醫(yī)療保險的問題。以下是我們調研得到的信息：

（一）鄉(xiāng)村環(huán)境：雖然東流村、后庫村、小沙西村等村莊距離南京市區(qū)并不遠（以東流村為例：東流村距離南京仙林大學城僅有5公里，打車僅需20分鐘左右），但是這些村莊的環(huán)境和南京市區(qū)差別相當大。這些基本上都是自己蓋的瓦房，很少能看見樓房，超市、飯店等基礎設施建設也相當簡陋。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)療情況：就我們走訪的東流村、后庫村、小沙西村等鄉(xiāng)村來看，這些鄉(xiāng)村的醫(yī)療情況不是很好，鄉(xiāng)村的醫(yī)療基礎設施很是簡陋。在這些鄉(xiāng)村里，基本上沒有什么正規(guī)的醫(yī)院，有的只是一些很簡陋的小診所。比如：東流村只有一個小小的衛(wèi)生所。而這個衛(wèi)生所僅僅是由一個小院子和一棟二層小樓房組成，衛(wèi)生所牌子已經模糊不清了。據當地居民反映，這個衛(wèi)生所僅僅能治療感冒等小癥狀，而重大疾病在這個小診所里面是沒有辦法檢查和治療的。而且里面的醫(yī)療設備也很簡陋。然而，后庫村連一家小診所都沒有。后庫村的村民告訴我們，最近的醫(yī)院距離這里有10多公里。

（三）對重大疾病醫(yī)療保險的了解情況：我們第一季度主要走訪的是南京市區(qū)的一些小區(qū)，這些小區(qū)的居民有各個年齡段的人，其中青年人和中年人居多。他們對重大疾病醫(yī)療保險知識（如投保條件）有一定的認識，由我們第一階段的調查問卷得出的數據顯示，他們對重大疾病醫(yī)療保險了解的程度能達到百分之三十。而我們中期調研主要走訪是南京的鄉(xiāng)村，村里面基本上都是老年人，年輕人卻很少見。因此，在我們詢問他們重大疾病醫(yī)療保險相關知識時，他們基本上都不了解，由我們走訪幾個鄉(xiāng)村得出的數據匯總來看，他們的了解程度只有百分之十左右。這一數據與走訪市區(qū)居民得出的數據差別很大。

（四）家庭年均醫(yī)藥費花費：在詢問了當地村民一年醫(yī)藥費花費金額后，我們發(fā)現(xiàn)因為鄉(xiāng)村幾乎沒有什么診所，得病后當地村民一般都會去附近市區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)。所以，他們家庭一年的醫(yī)藥費花費和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)藥費花費基本上相差無幾，他們一年的醫(yī)藥費花費幾乎都分布在500-4000這個區(qū)間。

（五）涉及的重大疾病：雖然當地居民對重大疾病有哪些種類并不是很了解。但是，當我們詢問他們有什么疾病屬于重大疾病時，當地村民熱心的給我們列舉了一些生活中的大病。其中，被提及次數較多的大病有：癌癥、心臟病、尿毒癥、白血病等等。受訪村民們覺得這些重大疾病的醫(yī)藥費花費是他們負擔不起的。而當我們詢問他們是否知道有哪些保險可以報銷這些重大疾病的醫(yī)藥花費，他們表示不是很了解。

根據我們第一季度對市區(qū)居民問卷調查和第二季度對鄉(xiāng)村村民的走訪調查，我們團隊發(fā)現(xiàn)無論是市區(qū)居民還是鄉(xiāng)村居民們對重大疾病醫(yī)療保險知識都只有一個模糊的印象。因此，團隊決定對六大重大疾病知識做一個系統(tǒng)完善的整理。在南京棲霞區(qū)政務大廳，我們對這六大重大疾病醫(yī)療保險做了詳細的咨詢。

根據得到的解答以及對一些相關資料的查詢，我們整理了出了惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術、重大器官移植手術或造血干細胞移植手術、終末期腎病的相關知識。

三、以下是六種重大疾病醫(yī)療保險的具體內容：

（一）惡性腫瘤

CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，同時80%以上進口特效藥不在社保醫(yī)療報銷范圍內;此外，如果是在外地就醫(yī)，有的地區(qū)是可以報銷的?；颊哂龅竭@種情況，建議最好到當地的醫(yī)保部門去進行咨詢，了解所在地的具體報銷情況和比例。

（二）急性心肌梗塞

急性心肌梗塞是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。

一些治療藥物不屬于醫(yī)保范疇。

（三）腦中風后遺癥

腦中風后遺癥的診斷首先要確定腦中風，再根據病史、主訴、臨床體征來判定腦中風后遺癥。一些治療藥物不屬于醫(yī)保范疇。

（四）冠狀動脈搭橋術

冠狀動脈搭橋手術的重疾險理賠條款要求是很詳細的，滿足條款理賠的要求需達到以下幾點：

1.因為冠心病實施了搭橋術，但如果在其他器官做了類似的手術則不屬于保險責任范圍;

2.該手術必須為開胸手術，也就是說，它對手術方式做了限制，用其他的治療方法也是不會賠付的;

3.冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術以及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。簡單來講，所有針對冠心病的非開胸手術都不屬于保險責任。

實際上，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，冠心病的治療方法也在不斷的進步，有的可能不需要開胸，運用更加安全的方法就可以治愈。這時就會按照輕癥或者中癥賠付。

（五）重大器官移植手術或造血干細胞移植手術

注意：其他器官，肢體，五官，部分不能得到保障理賠。

（六）終末期腎病

在治療和等待過程中，病人必須接受90天的規(guī)律性透析才能獲得理賠。

希望我們的項目成果能對社會產生實際價值，通過對重大疾病醫(yī)療保險的探究，我們可以讓更多的人了解重大疾病的醫(yī)療保險，便于他們對重大疾病的醫(yī)療保險險種的選擇。我們可以通過這個項目探索提高重大疾病醫(yī)療保險制度突破口，利用金融類學科的知識為保險業(yè)在此方面的發(fā)展提出建議。（作者單位：南京財經大學）

南京財經大學大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目資助，項目編號201910327023Z。