內(nèi)分泌科臨床實習(xí)中存在的問題與對策

劉星君　張鍵

[摘 要] 臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的重要環(huán)節(jié)。目前實習(xí)過程中存在一些問題，如對醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)重視不夠，缺乏科學(xué)的帶教方法，管理和激勵制度存在一定缺陷，考研對臨床實習(xí)存在影響等。針對這些問題，內(nèi)分泌科帶教醫(yī)師可以采用在臨床帶教實踐中加強人文素質(zhì)教育、運用科學(xué)的教學(xué)方法、完善激勵和考核制度、恰當(dāng)平衡臨床實習(xí)和考研的關(guān)系等策略，提高內(nèi)分泌專業(yè)臨床實習(xí)的教學(xué)水平，最大化實習(xí)效果。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)分泌科;臨床實習(xí);問題;對策

[作者簡介] 劉星君（1981—），女，陜西榆林人，醫(yī)學(xué)碩士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，研究方向為內(nèi)分泌代謝病學(xué);張 鍵（通信作者）（1980—），男，陜西榆林人，醫(yī)學(xué)碩士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師，研究方向為皮膚性病學(xué)。

[中圖分類號] G642? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）25-0197-03? ? [收稿日期] 2020-05-25

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育中的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵階段。通過臨床實習(xí)，醫(yī)學(xué)生能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維，熟練臨床技能，為未來的醫(yī)療工作奠定基礎(chǔ)。內(nèi)分泌科是內(nèi)科的重要組成部分，如何在有限的實習(xí)時間內(nèi)，盡可能讓實習(xí)生更多的確了解內(nèi)分泌代謝疾病，提升臨床工作能力，最大化實習(xí)效果，是每一位內(nèi)分泌科帶教醫(yī)師需要認(rèn)真思考的問題。

一、內(nèi)分泌科臨床實習(xí)的現(xiàn)狀和存在的問題

（一）對醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)重視不夠

醫(yī)學(xué)和一般科學(xué)技術(shù)相比，其特殊性在于醫(yī)學(xué)是最具人文精神傳統(tǒng)的一門科學(xué)，既以人為研究客體，又直接服務(wù)于人?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式，這就要求醫(yī)學(xué)實習(xí)生不僅要有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，而且還應(yīng)有較高的人文素質(zhì)，才能達(dá)到新型醫(yī)學(xué)模式的要求，妥善處理患者和疾病。我國既往的醫(yī)學(xué)教育很大程度上傾向于專業(yè)技術(shù)能力的培養(yǎng)，對人文素質(zhì)教育重視不夠，開設(shè)的部分醫(yī)學(xué)人文課程往往重理論輕實踐，使得初次進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)一線的實習(xí)生的人文素質(zhì)不能達(dá)到新型醫(yī)學(xué)模式的要求[1]。如果一個醫(yī)學(xué)實習(xí)生人文修養(yǎng)不足，應(yīng)對患者因疾病而衍生出來的各種問題會存在較大困難，因此認(rèn)真踐行對臨床實習(xí)生的人文素質(zhì)教育，是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)本身的要求。

（二）缺乏科學(xué)的帶教方法

內(nèi)分泌學(xué)的主要研究內(nèi)容是疾病狀態(tài)下，各個內(nèi)分泌腺體因為不同的病理機制導(dǎo)致激素分泌水平的變化，從而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。和內(nèi)科其他學(xué)科相比，內(nèi)分泌疾病內(nèi)容較為抽象，缺乏直觀的形態(tài)學(xué)改變，學(xué)習(xí)起來較為枯燥，而且激素調(diào)控和作用機制復(fù)雜，容易混淆且難以記憶。多數(shù)醫(yī)學(xué)生反映，在較短的臨床實習(xí)期間完全掌握較為困難，因此更需要帶教老師采用恰當(dāng)?shù)膸Ы谭椒?，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。但部分帶教老師并未接受規(guī)范培訓(xùn)，缺乏對帶教方法的科學(xué)認(rèn)識，制約了臨床實習(xí)效果的提高。

（三）管理和激勵制度存在一定缺陷

醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)階段的培養(yǎng)任務(wù)主要由相應(yīng)的教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)。教學(xué)醫(yī)院的帶教老師醫(yī)療和教學(xué)經(jīng)驗都較為豐富，但他們同時身兼醫(yī)生、教師、科研工作者等多重身分，任務(wù)繁重，管理起來也較為困難。部分醫(yī)院在教學(xué)激勵機制和管理方面存在一定缺陷，不能和現(xiàn)階段教學(xué)的目標(biāo)相適應(yīng)。在醫(yī)院運行的過程中，只將臨床工作和科研工作作為考核指標(biāo)，而沒有對臨床帶教工作做出量化和考核，對帶教工作的評價和激勵機制不足，導(dǎo)致部分臨床醫(yī)師對帶教工作的重視程度不夠，教學(xué)責(zé)任心不強。同時實習(xí)生出科考核和評價體系不夠完善，不能對學(xué)生真正起到督促作用。

（四）考研對臨床實習(xí)的影響

隨著國家對高層次人才需求的增加，醫(yī)學(xué)研究生招收比例擴大，越來越多的醫(yī)學(xué)生在結(jié)束本科階段學(xué)習(xí)后，希望能夠進(jìn)一步攻讀研究生學(xué)位。研究生考試前一年也正是臨床實習(xí)階段，部分學(xué)生把臨床實習(xí)完全當(dāng)作考研的準(zhǔn)備階段，對于臨床實習(xí)工作缺乏投入和熱情，在工作中敷衍應(yīng)付，甚至逃避參加教學(xué)查房、教學(xué)講座等教學(xué)活動，實習(xí)收效甚微。同時因為沒有掌握正確的學(xué)習(xí)方法，將全部精力用于機械復(fù)習(xí)和死記硬背，考研也不一定能夠成功。

二、內(nèi)分泌科臨床實習(xí)應(yīng)采取的方法和對策

（一）加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)階段，是接觸病人的第一步，需要將以疾病為中心的學(xué)習(xí)理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡膶W(xué)習(xí)理念;因此，要高度重視醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，在臨床實習(xí)的全過程中貫穿人文素質(zhì)教育，提升其道德倫理、法律意識及人際交往能力。醫(yī)學(xué)實習(xí)生既要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，掌握醫(yī)療科學(xué)技術(shù)，又要加強人文知識的學(xué)習(xí)，提高綜合性的人文素質(zhì)。

1.引導(dǎo)實習(xí)生加強對患者的人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)人文精神就是以患者為本的精神，強調(diào)一切從人性出發(fā)，強調(diào)在醫(yī)療過程中對患者的關(guān)心和尊重[2]。在臨床實踐中要引導(dǎo)每一位實習(xí)醫(yī)生尊重和愛護(hù)生命，加強對患者的人文關(guān)懷，對待患者應(yīng)不分民族、地位、職業(yè)，一律平等相待。面對飽受病痛折磨的患者，實習(xí)醫(yī)生應(yīng)同情并愿意為之解除病痛，對其符合實際的愿望和要求盡力給予滿足[3]。內(nèi)分泌疾病因為其特殊性，常常會給患者帶來外貌和身體的嚴(yán)重畸形，比如侏儒癥、巨人癥、性發(fā)育不全，等等，實習(xí)醫(yī)生要尊重和同情患者，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，絕不能歧視、嘲笑患者。醫(yī)務(wù)人員對患者的同情和關(guān)懷，能夠幫助患者改善不良的心理狀態(tài)和消除負(fù)面情緒，建立安全感和信心，更積極地配合治療。

2.加強實習(xí)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。溝通既是醫(yī)學(xué)實習(xí)生了解病情的渠道，也是患者了解治療方案的渠道。醫(yī)患雙方必須充分溝通，才能達(dá)到醫(yī)治疾病的共同目的。我們要求實習(xí)醫(yī)生在與患者溝通時充分踐行“同理心”，站在對方角度想問題，正確理解患者的訴求，在此基礎(chǔ)上尋找恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞剑⒈舜诵湃蔚尼t(yī)患關(guān)系，這是有效醫(yī)患溝通的前提。

帶教教師要指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生及時告知患者病情可能的變化，把各項檢查及治療的必要性讓患者了解，取得其理解和配合。制定治療方案時要充分履行告知義務(wù)，保障患者的知情權(quán)。例如甲亢是內(nèi)分泌代謝科的常見疾病，實習(xí)中接診甲亢患者后，需要充分告知患者藥物、手術(shù)、放射性碘三種不同治療方式的適應(yīng)證、費用、可能的預(yù)后，鼓勵患者講出自身的需求和顧慮，制定個體化治療方案。此外，當(dāng)患者的病情發(fā)生變化時，要及時跟進(jìn)解釋，特別是要提前向患者家屬交代可能出現(xiàn)的情況。比如為甲亢患者開具抗甲狀腺藥物前，一定要向其講明可能出現(xiàn)白細(xì)胞減少和肝損傷等副反應(yīng)，這樣一旦出現(xiàn)病情變化時，患者家屬才能理解和配合醫(yī)生的工作。

3.培養(yǎng)實習(xí)生的協(xié)作精神和紀(jì)律觀念。醫(yī)學(xué)是一門需要高度協(xié)作精神的學(xué)科。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，學(xué)科劃分逐漸細(xì)化，而病人是一個復(fù)雜的綜合體，多個系統(tǒng)合并癥往往同時存在，需要不同學(xué)科之間的通力協(xié)作。在同一科室內(nèi)，醫(yī)療小組也由不同年資和分工的數(shù)名醫(yī)生組成。實習(xí)醫(yī)生需要配合其他學(xué)科的會診醫(yī)生以及所在醫(yī)療小組的其他成員，在對患者的治療有不同意見時，遵從上級醫(yī)生的醫(yī)囑。在實習(xí)醫(yī)生內(nèi)部的病例討論、教學(xué)查房等活動中，也要和其他實習(xí)醫(yī)生互相協(xié)作，完成教學(xué)任務(wù)。同時，作為一名實習(xí)醫(yī)師，要明確自己不只是單純的學(xué)生身分，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和工作安排。在日趨復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)生如果自由散漫，會給整個團(tuán)隊的發(fā)展帶來不可預(yù)估的負(fù)面影響;因此，從實習(xí)期就開始培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在診療活動中的協(xié)作精神和紀(jì)律觀念尤為重要。

（二）采用科學(xué)的教學(xué)方法

要在有限的時間內(nèi)讓實習(xí)醫(yī)生盡可能對內(nèi)分泌代謝病有深刻認(rèn)識，甚至通過實習(xí)對專科產(chǎn)生濃厚的興趣并愿意投身其中，需要充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性;因此采用科學(xué)的教學(xué)方法是非常必要的[4]。我們嘗試在臨床帶教中采用病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-based Learning，CBL）和循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式，取得了良好效果。

1.CBL教學(xué)法的應(yīng)用。CBL教學(xué)法是在臨床實踐中逐漸被接受的一種新型教學(xué)模式，是從以問題為中心教學(xué)法（Problem based learning，PBL）發(fā)展而來的，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教員為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法。剛進(jìn)入臨床實踐階段的學(xué)生，普遍對于接觸到的病例有較強的興趣。以病例為先導(dǎo)的教學(xué)模式，能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在實習(xí)中實施CBL教學(xué)法，不僅要選擇典型臨床病例，合理安排醫(yī)學(xué)問題，還要讓學(xué)生在教學(xué)前充分復(fù)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識并查閱文獻(xiàn)資料。比如我們在查房時遇到一例原發(fā)性醛固酮增多癥患者，男性，35歲，主要臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀。可以讓同學(xué)先進(jìn)行問診和查體，然后教師提出問題，學(xué)生進(jìn)行討論。討論的問題包括：①繼發(fā)性高血壓的常見原因和鑒別;②低血鉀的常見原因和鑒別;③原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)生機制是什么;④原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查和確診流程等。每一個問題討論結(jié)束以后，學(xué)生代表進(jìn)行歸納總結(jié)，教師負(fù)責(zé)點評和補充。實踐表明，在臨床實習(xí)中運用CBL教學(xué)模式能夠充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，讓學(xué)生更快適應(yīng)臨床實際工作。

2.EBM和臨床指南的應(yīng)用。EBM是建立在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的新興學(xué)科，以隨機對照試驗和薈萃分析等信息為主要來源，結(jié)果較為真實可靠。國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)組織的臨床指南，都是建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新型檢查技術(shù)和治療手段不斷出現(xiàn)，教科書中的知識有時會顯得滯后，這就要求醫(yī)學(xué)生不斷更新知識，關(guān)注最新的臨床指南。近年來，內(nèi)分泌代謝學(xué)科的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)展較為迅速，特別是在糖尿病方面，新藥的研發(fā)力度加大，大型臨床研究的結(jié)果不斷公布，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加進(jìn)而推動診療策略的更新。比如既往對于2型糖尿病，只推薦二甲雙胍作為首選用藥。2020年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中，新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑和胰高糖素樣肽1受體激動劑地位顯著提升。對于確診冠心病、腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，均建議將具有明確心血管獲益的該類藥物作為降糖治療方案之一。因此，在臨床實習(xí)帶教中需要了解最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，了解指南的變化，及時糾正一些片面或錯誤的觀念，并培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)指南的習(xí)慣和能力，這對提高臨床實習(xí)教學(xué)水平具有重要意義。

（三）建立有效的規(guī)章制度和管理模式

1.加強教師激勵機制。教學(xué)醫(yī)院需要重視教學(xué)工作，強化帶教醫(yī)師的教學(xué)意識。為了提高帶教老師的帶教積極性，應(yīng)采取一定的激勵措施。一方面對帶教老師進(jìn)行合理評估考核，給實習(xí)學(xué)生發(fā)放教師評價表，了解學(xué)生對老師的評價，做到教學(xué)相長;另一方面對帶教出色，學(xué)生評價高的教師給予獎勵，增強帶教的積極性和責(zé)任感。

2.完善學(xué)生出科考核制度。出科考核可以在一定程度上檢驗學(xué)生實習(xí)的效果;因此，建立規(guī)范的出科考核和教師評價、學(xué)生互評制度不能流于形式。出科考核可以采取理論考核和操作考核同時進(jìn)行的模式，既考查學(xué)生理論知識的掌握情況，也考查學(xué)生的動手能力。

（四）恰當(dāng)平衡臨床實習(xí)和考研的關(guān)系

臨床實習(xí)和考研其實并不矛盾，考上研究生并不意味著要放棄臨床實習(xí)。針對部分醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)敷衍應(yīng)付的情況，帶教老師要引導(dǎo)學(xué)生正確處理實習(xí)和考研的關(guān)系，合理分配時間，做到“兩手抓”。帶教老師在臨床診療過程中注意貫穿相關(guān)基礎(chǔ)理論的講解和回顧，使學(xué)生在實習(xí)中充分掌握相應(yīng)?？萍膊〉牟∫颉⒉±砗蜕頇C制、診治原則等知識[5]，并創(chuàng)造機會使學(xué)生充分展示才能，體會到理論用于實踐的成就感，激發(fā)學(xué)生主動性，實現(xiàn)讓學(xué)生在圓滿完成臨床實習(xí)任務(wù)的同時，也為考研助力。

總之，臨床實習(xí)階段是培養(yǎng)一名高素質(zhì)醫(yī)生的起步和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。提高臨床實習(xí)的教學(xué)水平和效果，是各醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院需要長期關(guān)注和持續(xù)改進(jìn)的問題?，F(xiàn)階段臨床實習(xí)教學(xué)中仍然存在一些不足和困難，需要我們加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育，采用科學(xué)的教學(xué)方法，建立有效的規(guī)章制度和管理模式，恰當(dāng)平衡實習(xí)和考研的關(guān)系，從而進(jìn)一步提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生成長為合格的臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]王茜，徐靖.高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)研究存在的問題及對策[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（5）：466-468.

[2]王廷婷，閻英，呂東陽，等.重建醫(yī)患信任中的“加減乘除”[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29（1）：142-144.

[3]夏雪梅，胡俊鋒，沈圓兵.論呼吸內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015，28（1）：73-75.

[4]楊霞，郭軍，董蔚，等.關(guān)于心內(nèi)科實習(xí)生臨床帶教工作的體會及思考[J].中國心血管病研究，2017，15（11）：1048-1050.

[5]程健琳，何芳麗，謝娟，等.內(nèi)科臨床實習(xí)帶教的問題與對策[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，35（11）：143-145.

Abstract：The clinical practice training is an important part of medical education.At present，there are some problems in the training process，including insufficient attention to humanistic education，lack of scientific teaching skills，defects of incentive and evaluation system，and negative impact of postgraduate entrance examination.In response to these problems，physicians in the Department of Endocrinology can adopt strategies such as strengthening the humanistic education，mastering scientific teaching methods，perfecting incentive and evaluation system，and appropriately coordinating the relationship between clinical practice and the postgraduate entrance examination，in order to maximize the effect of clinical practice training in the Department of Endocrinology.

Key words：Department of Endocrinology;clinical practice training;problems;countermeasures