切除腺樣體治療兒童分泌性中耳炎前后免疫及聽力改變

張麗芳，秦 君,張學(xué)強(qiáng),馬小琴

腺樣體是末梢淋巴器官，在兒童期發(fā)揮重要免疫作用[1],然而肥大的腺樣體是引起兒童分泌性中耳炎主要病因。分泌性中耳炎是中耳非化膿性疾病，可引起兒童鼓室積液和傳導(dǎo)性聾，影響兒童生長發(fā)育、學(xué)習(xí)與認(rèn)知[2]。目前腺樣體切除術(shù)被認(rèn)為是治療兒童分泌性中耳炎最有效的治療方法。腺樣體切除后能否影響兒童免疫功能，手術(shù)后是否較正常兒童免疫力下降以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇都存在爭議。本實(shí)驗(yàn)通過監(jiān)測2.5～13歲分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患兒和健康兒童血液中免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群及NK 細(xì)胞含量，全面、客觀評價(jià)腺樣體切除治療對兒童免疫功能是否有影響。采用純音聽力、腦干誘發(fā)電位、聲阻抗及耳聲發(fā)射檢測聽力，全面系統(tǒng)地評價(jià)腺樣體切除治療后患兒聽力改變情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年9月-2020年1月就診的31例分泌性中耳炎伴隨腺樣體肥大兒童資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合分泌性中耳炎+腺樣體肥大和(或)扁桃體肥大；②年齡2.5～13歲；③病程均≥3個(gè)月，保守治療無效；④無嚴(yán)重心、腎、肝等疾病或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；⑤無手術(shù)治療禁忌證或藥物過敏史；⑥患兒家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書，并提供實(shí)驗(yàn)問卷1份；⑦根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，選擇3～4度腺樣體肥大患兒。31例患兒均行全麻，在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)口電動(dòng)吸切系統(tǒng)切除腺樣體和(或)扁桃體剝離術(shù)，術(shù)后抗炎治療。

1.2 分組：31例分泌性中耳炎伴隨腺樣體肥大患兒為實(shí)驗(yàn)組，其中男性16例，女性15例，年齡2.5～13歲，平均(5.5 ±1.5)歲，病程3～24個(gè)月。收集同期正常體檢的31例健康兒童為對照組，其中男性16例，女性15例，年齡3～13歲，平均(5.3±1.7)歲。2組兒童性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組患兒均在全身麻醉內(nèi)窺鏡下行電動(dòng)力腺樣體切除和(或)伴扁桃體肥大者行雙扁側(cè)桃體剝離術(shù)，且手術(shù)均由同一術(shù)者執(zhí)行。具體方法[4]：患兒全麻經(jīng)口氣管插管，用Daivs開口器撐開口腔，充分暴露雙側(cè)扁桃體。行扁桃體剝離手術(shù)，沿扁桃體被膜將扁桃體從上至下剝離，隨即用圈套器將扁桃體自根部套除。采用紗球?qū)嵤浩戎寡?，并縫扎出血點(diǎn)。用8號(hào)導(dǎo)尿管2根分別插入雙側(cè)鼻腔，拉起軟腭，充分暴露鼻咽部。采用德國STORZ鼻內(nèi)窺鏡顯像系統(tǒng)，經(jīng)口放置70°內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下用XPS3000動(dòng)力吸切系統(tǒng)，電動(dòng)力吸切器切除肥大的腺樣體組織并嚴(yán)密止血。切除時(shí)從上而下，由兩側(cè)向中央，注意刀口方向，防止損傷兩側(cè)其它組織；再次檢查，若鼻咽部無活動(dòng)性出血或殘留的腺體組織，可將內(nèi)鏡撤出，術(shù)畢。術(shù)后給予抗生素3 d 預(yù)防感染，注意飲食。

1.4 血清學(xué)測定：實(shí)驗(yàn)組患兒在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月早晨行血樣標(biāo)本采集，血液標(biāo)本分析由我院同一檢驗(yàn)室進(jìn)行。其中一試管內(nèi)加入EDTA 二鉀并使用邁瑞B(yǎng)riCyto-E6 流式細(xì)胞儀進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群檢測，另一試管內(nèi)加入促凝膠并使用BNⅡ蛋白分析儀進(jìn)行免疫球蛋白檢測。

1.5 聽力學(xué)測定：實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月在我院符合標(biāo)準(zhǔn)的聽力測定室，用丹麥ZODZAC901中耳分析、丹麥MCU-90腦干誘發(fā)電位、美國HZS耳聲發(fā)射儀行聲阻抗、腦干誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射檢查。

1.6 術(shù)后隨訪：術(shù)后6個(gè)月由專門人員聯(lián)系實(shí)驗(yàn)組兒童父母，定期門診復(fù)診。復(fù)診內(nèi)容：耳鼻喉科常規(guī)查體、淋巴細(xì)胞亞群檢測、免疫球蛋白檢測及聽力測定；復(fù)診條件：復(fù)診當(dāng)日空腹采血且采血時(shí)間與在院采血時(shí)間相同，近期未進(jìn)食影響免疫力的藥物或食物，不伴上呼吸道感染、局部及全身急性炎癥等影響免疫功能的疾病。

1.7 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：分為4個(gè)等級(jí)，即：治愈，術(shù)后患兒所有癥狀緩解，術(shù)后6個(gè)月純音檢測正常或接近正常，術(shù)后6個(gè)月血液免疫檢測較對照組無差異；顯效，術(shù)后患兒50%以上癥狀緩解，術(shù)后6個(gè)月純音檢測較術(shù)前提高50%，術(shù)后6個(gè)月血液免疫檢測提高50%；有效，術(shù)后患兒25%以上癥狀緩解，術(shù)后6個(gè)月純音檢測較術(shù)前提高25%，術(shù)后6個(gè)月血液免疫檢測提高25%；無效，術(shù)后患兒50%以上癥狀緩解，術(shù)后6個(gè)月純音檢測較術(shù)前提高<25%，術(shù)后6個(gè)月血液免疫檢測提高<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒血清IgG、IgA、IgM比較：實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月IgG、IgA、IgM水平，與對照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒血清IgG、IgA、IgM 測定結(jié)果比較

2.2 2組患兒淋巴細(xì)胞免疫分析結(jié)果比較：實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞免疫及NK細(xì)胞水平，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)前、術(shù)后純音聽閾比較：腺樣體切除術(shù)前分泌性中耳炎患兒，術(shù)后6個(gè)月各頻聽閾明顯提高，見表3。

表2 2組患兒淋巴細(xì)胞免疫分析結(jié)果比較

表3 實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)前、術(shù)后純音聽閾比較

3 討論

分泌性中耳炎是一種以鼓室積液和傳導(dǎo)性聾為特點(diǎn)的一種疾病，兒童發(fā)病率高，是致兒童聽力下降主要原因之一[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前臨床研究傾向于腺樣體肥大所致。腺樣體位于鼻咽部，有免疫功能，在兒童和青少年時(shí)期最大，后逐步退化[1]。當(dāng)兒童腺樣體異常肥大時(shí)，就有可能引起咽喉管功能障礙，或者出現(xiàn)機(jī)械性梗阻、咽鼓管反流等，引起中耳負(fù)壓、返流，致鼓室積液，若未及時(shí)有效治療，可引起鼓室粘連、聽骨鏈壞死等并發(fā)癥，造成不同程度的聽力損失，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[6]。同時(shí)腺樣體作為致病菌儲(chǔ)蓄池[6]，潛藏大量致病菌，當(dāng)腺樣體肥大時(shí)，可引起致病菌細(xì)胞數(shù)量增加，局部炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)過多，咽鼓管生理功能紊亂，造成中耳積液，形成分泌性中耳炎，故腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎主要原因。腺樣體切除可解除咽鼓管的機(jī)械性壓迫與梗阻，去除了炎性介質(zhì)釋放免疫功能紊亂的場所，減少了鼻咽部致病菌落的蓄積，促使鼻腔、鼻咽腔、咽鼓管及中耳腔引流通暢，恢復(fù)其正常的生理功能，從而促使兒童分泌性中耳炎早期康復(fù)[7]。Phlilips研究發(fā)現(xiàn)，在兒童中耳積液中可檢出細(xì)菌的特異性抗體和免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體系統(tǒng)，提示分泌性中耳炎是一種免疫介導(dǎo)的病理過程。認(rèn)為腺樣體是免疫器官，具有細(xì)胞和體液免疫功能，T淋巴細(xì)胞是反映細(xì)胞免疫的重要細(xì)胞群,可通過檢測其中T淋巴細(xì)胞亞群的水平變化對機(jī)體的免疫功能進(jìn)行監(jiān)測[8-9]。其中CD3+和 CD4+分別代表T淋巴細(xì)胞和輔助性T淋巴細(xì)胞,二者協(xié)同調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,具有增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答的作用,其水平下降提示機(jī)體免疫功能下降；CD8+則代表抑制性 T 淋巴細(xì)胞,具有抑制機(jī)體免疫應(yīng)答和T細(xì)胞增殖的作用，CD4+與CD8+相互拮抗,共同維持免疫功能的動(dòng)態(tài)平衡；CD8+具有殺傷作用,其水平升高免疫功能下降，CD4+T/CD8+比值是衡量患者免疫功能狀態(tài)的一個(gè)重要標(biāo)志,CD4+T/CD8+T 值下降,則顯示機(jī)體免疫功能下降[9-11]。免疫球蛋白是體現(xiàn)體液免疫功能的重要組成部分，具有抗體活性及免疫調(diào)節(jié)作用[12]。IgA 主要由鼻、肺等部位的黏膜分泌 ，屬于防御病原體的第一道防線[13]；IgG 在血清免疫球蛋白中的比例最高，可有效預(yù)防感染性疾??；IgM 是體液免疫應(yīng)答最早出現(xiàn)的抗體，也是反映近期感染的標(biāo)志物。NK細(xì)胞具有抗病毒感染免疫能力，具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，分泌性中耳患者的 NK水平低于健康人群。我們可以通過檢測腺樣體切除前后血清血中淋巴細(xì)胞免疫值來判斷免疫功能的變化[14-15]。本次研究結(jié)果顯示 ，實(shí)驗(yàn)組CD4+術(shù)前水平略低于對照組 ，CD4+/CD8+比值水平略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明分泌性中耳炎伴腺樣體肥大兒童發(fā)病期間細(xì)胞免疫功能相對略低下，機(jī)體免疫系統(tǒng)失衡。與劉波[16]馬桂琴[17]的研究結(jié)論基本一致。術(shù)后6個(gè)月與對照組CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+及CD8+T淋巴細(xì) 胞亞群的含量及CD4+/CDS+比值無明顯變化(P>0.05)，說明術(shù)后6個(gè)月患兒免疫功能提高或無變化。分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒術(shù)前術(shù)后的IgA、 IgG、 IgM 水平與健康兒童無明顯差異 ，與Amoros[18]等研究結(jié)論一致。故此認(rèn)為腺樣體切除并不會(huì)造成兒童免疫缺陷。

分泌性中耳炎可致兒童聽力下降，但因患兒小，缺乏主訴,易出現(xiàn)誤診、漏診,未及時(shí)診治,會(huì)影響以后正常的生活、學(xué)習(xí)與成長[19]。因此,準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療對于患兒聽力康復(fù)具有積極意義。純音聽力檢測應(yīng)其主觀性，無法滿足聽力評估，而聲導(dǎo)抗測試以其客觀、快捷、無創(chuàng)、能穩(wěn)定反映中耳腔氣壓變化，并能評估、篩查聽力及判斷中耳腔積液、聽骨鏈的變化情況而應(yīng)用，一般B型和C型提示有中耳腔積液[20]。雖然聲導(dǎo)抗測試對于分泌性中耳炎的診斷價(jià)值已得到臨床認(rèn)可,但是單一采用敏感性不高[21]。且常常遇到圖形不是很明確的異型鼓室圖或鼓室圖為A型但聽力有不同程度損傷的分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒，僅憑聲導(dǎo)抗結(jié)果易導(dǎo)致漏診、誤診。因此在診斷中,若聲導(dǎo)抗和純音測聽的結(jié)果均正常,此時(shí)還須行ABR測試和耳聲發(fā)射(DPOAE)測試來綜合評估。聽性腦干反應(yīng)(ABR)亦能客觀、快速及無創(chuàng)評估兒童聽力，但ABR 頻率特異性較差，只能反映中高頻聽閾，可通過耳生發(fā)射彌補(bǔ)ABR 在低中頻方面的頻率局限和不足。不少學(xué)者指出DPOAE測試在分泌性中耳炎的診斷及治療預(yù)后評估中具有重要價(jià)值[22]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒手術(shù)后第6個(gè)月各頻率氣導(dǎo)閾值與手術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各頻率氣導(dǎo)閾值與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可認(rèn)為分泌性中耳炎患兒經(jīng)過腺樣體切除能效改善聽力功能，尤其是各頻率氣導(dǎo)閾值明顯降低。分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒術(shù)前聲導(dǎo)抗B型和C型在術(shù)后均顯示為A型。本組研究結(jié)果顯示，所有傳導(dǎo)性聽力下降患兒腺樣體切除術(shù)后聽力全部恢復(fù)正常，取得了滿意的效果。也有研究顯示，有患者術(shù)后癥狀改善不明顯，可能與病史時(shí)間較長，形成了膠耳或者本身就是伴隨咽鼓管功能不良，術(shù)后效果不佳。實(shí)驗(yàn)中ABR、DPOAE不受環(huán)境、操作、患兒等因素的影響,操作非常簡單,且應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述,對分泌性中耳炎伴腺樣體肥大兒童采用聽力學(xué)檢查有助于提高診斷正確率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的聽力損失,在治療過程中進(jìn)行綜合評估,調(diào)整治療方案,有積極意義。分泌性中耳炎伴腺樣體肥大兒童切除腺樣體，能改善分泌性中耳炎兒童咽鼓管功能、中耳負(fù)壓結(jié)構(gòu)，提高聽力，對兒童免疫功能無影響。