經(jīng)臍下單孔腹腔鏡和顯微鏡下治療精索靜脈曲張的療效比較

楊金成，滿 濤，黃瑞兆

精索靜脈曲張(VC)屬于局部靜脈血管病變，由于異常擴張、伸長和迂曲的精索內(nèi)蔓狀靜脈叢，造成睪丸疼痛不適和功能進行性減退，同時也是男性不育的重要原因。由于這類患者會出現(xiàn)睪丸萎縮、不育及陰囊疼痛不適，因此廣受關(guān)注。手術(shù)是目前治療精索靜脈曲張的主要方法，手術(shù)效果也因手術(shù)方式不同而有明顯差異[1]。由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來越來越多的患者和醫(yī)生接受腹腔鏡和低位顯微手術(shù)治療精索靜脈曲張[2]。本研究通過比較單孔腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎兩種手術(shù)方法治療精索靜脈曲張效果，為臨床治療精索靜脈曲張手術(shù)方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2018年12月本院收治的50例精索靜脈曲張患者，按照手術(shù)方式分為對照組和觀察組，對照組25例行單孔腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，觀察組25例行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。入組標準：①以《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南(2014 版)》所制定的精索靜脈曲張診斷標準為依據(jù)；②患者經(jīng)B超檢查確定為精索內(nèi)靜脈曲張，并且靜脈內(nèi)徑>2.0 mm，Valsalva 動作(或平靜呼吸時)可見血液反流；③經(jīng)精液常規(guī)檢查明確少精子癥或弱精子癥者。排除標準：①經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張者；②已確診無精癥者；③繼發(fā)的精索靜脈曲張患者。將手術(shù)方案及其優(yōu)缺點術(shù)前充分告知患者，并且經(jīng)患者及家屬同意，最后確定手術(shù)方案，同時簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法：對照組行經(jīng)臍下單孔腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，患者處于全麻狀態(tài)，平臥、頭低腳高位。經(jīng)臍下切口2.5 cm，切開皮膚組織全層，置入單孔多通道套管，進行固定，接通氣腹， 將氣腹壓力維持在13 mmHg左右。插入腹腔鏡探頭，觀察腹腔內(nèi)情況之后，在單孔多通道套管兩點位置處置入分離鉗。分辨腹股溝內(nèi)環(huán)、精索血管、輸精管，尋找曲張精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口2～3 cm處以剪刀剪開側(cè)腹膜2～3 cm，明確精索血管束邊界；根據(jù)外形、搏動、顏色等分辨睪丸動脈鈍性分離保護，充分游離、雙重homerlock夾斷扎精索靜脈血管。同法處理對側(cè)，以可吸收線縫合臍部切口。

觀察組患者行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，行腰麻或局部麻醉，患者平臥位。取左側(cè)腹股溝外環(huán)處沿皮紋橫行切口，長約2 cm，在直視下依次切開皮膚、皮下組織，充分游離精索。調(diào)節(jié)顯微鏡對焦、將放大倍數(shù)調(diào)至10倍，妥善保護輸精管。在顯微鏡下鈍性分離提睪肌及精索外筋膜，并結(jié)扎其中的曲張靜脈。仔細尋找分離、保護睪丸動脈及數(shù)支淋巴管，術(shù)中可見左側(cè)精索內(nèi)靜脈相互糾纏成團狀且彼此交通，可達10支以上。予以游離后分別鉗夾、切斷，予5-0絲線結(jié)扎，仔細止血后依次關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標：住院期間記錄2組患者住院時間，手術(shù)所用時間以及術(shù)中的出血量；出院后隨訪1年，觀察術(shù)后靜脈恢復(fù)情況、并發(fā)癥的發(fā)生率及精液質(zhì)量恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量比較：2組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組并發(fā)癥術(shù)后陰囊水腫1例、復(fù)發(fā)1例，對照組術(shù)后睪丸萎縮1例、陰囊水腫2例、復(fù)發(fā)2例,見表 1。

2.2 2組患者術(shù)后1年精子密度、總活動率、 前向運動精子百分率比較：觀察組精子密度、總活動率、 前向運動精子百分率均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后較對照組改善更為顯著(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者圍手術(shù)期情況比較

表2 2組患者治療前及治療1年后精液質(zhì)量分析

3 討論

大量研究發(fā)現(xiàn)由于VC影響精子的產(chǎn)生和精液質(zhì)量，是引起男性不育的主要因素。精索靜脈曲張手術(shù)目的是為了保留正常的睪丸動脈和淋巴管 ，保護睪丸血供不受影響和保障淋巴循環(huán)通暢，阻斷精索靜脈返流途徑 ，斷扎所有擴張的精索內(nèi)外靜脈及其分支 ， 降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥 ，精液質(zhì)量也因此得到改善[3-4]。由于精索靜脈蔓狀叢有較多的分支，且直徑細小(多為1～2 mm甚至更細，少數(shù)>2 mm)，彼此之間交通呈M形、Y 形和H形[5]；精索內(nèi)動脈和許多淋巴管混雜其間，一至數(shù)支，這就要求術(shù)者不斷提高專業(yè)技術(shù)水平和術(shù)中解剖能力[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和器械的不斷改良，腹腔鏡和顯微外科手術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于治療精索靜脈曲張[7]。

本研究通過回顧性研究顯示，VC患者經(jīng)臍下單孔腹腔鏡與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后在住院時間、術(shù)后睪丸萎縮、陰囊水腫、發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。王雷陽等[8]研究發(fā)現(xiàn)，通過顯微鏡的清晰視野 ，更容易分清患者精索中的靜脈和動脈，降低了因誤扎睪丸動脈出現(xiàn)睪丸萎縮的并發(fā)癥以及因漏扎使精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。本研究顯示，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)患者在治療1年后精液質(zhì)量精子密度、活動率、向前運動精子改善，明顯高于經(jīng)臍下單孔腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，此結(jié)果與馬宏等[9]研究結(jié)果相同。所以筆者認為，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，能夠?qū)ΣG丸動脈及其屬支進行準確鑒別，降低了對睪丸血供的影響[10]，更有利于治療男性不育癥，而且手術(shù)方法簡便，學(xué)習(xí)曲線短、易掌握，對器械要求低，同時也降低了患者治病的經(jīng)濟負擔。