基于CAD-RADS提高冠狀動脈CTA報告質(zhì)量的臨床應(yīng)用研究

李 婷，王兆闊，代鋒章，謝文軍，朱艷紅， 郭玉林

目前，冠狀動脈CTA(CCTA)是冠狀動脈疾病的首選影像學(xué)檢查方法，臨床醫(yī)生可通過冠狀動脈診斷報告對病人病情進(jìn)行判斷并及時處理[1-2]，因此冠狀動脈CTA報告的專業(yè)術(shù)語及規(guī)范化至關(guān)重要。國際心血管CT 協(xié)會(SCCT) 根據(jù)CTA 報告的標(biāo)準(zhǔn)化要求2016 年提出了冠狀動脈病變報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(CAD-RADS )[3]，這就利于影像醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間規(guī)范化的交流，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年1月-2017年10月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院納入冠狀動脈CTA檢查的患者100例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像學(xué)資料完整，均行冠狀動脈后處理分析，且原始圖像數(shù)據(jù)完整；②圖像質(zhì)量良好，無明顯偽影；③患者臨床資料完整，以便于隨訪觀察。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像學(xué)資料不完整，部分原始數(shù)據(jù)丟失；②圖像質(zhì)量差，有偽影影響診斷；③患者臨床資料不完整。本組男性57例，女性43例，年齡43～81歲，中位年齡56歲，均就診于心臟中心內(nèi)科門診。患者表現(xiàn)為胸痛32例,胸悶、心前區(qū)不適24例，臨床可疑冠心病38例，冠狀動脈支架植入4例，冠狀動脈搭橋術(shù)后2例。

1.2 報告分析:①第1組(CAD-RADS分級前)，由2名住院醫(yī)師統(tǒng)計100例患者CTA報告，并進(jìn)行結(jié)果分類。②第2組(接受CAD-RADS系統(tǒng)培訓(xùn)后)，由另外2名住院醫(yī)師在未知之前報告結(jié)果的情況下，重新分析此100例患者圖像，參照CAD-RADS(表1)[4]及診斷[3，5]重新規(guī)范化書寫報告，并統(tǒng)計結(jié)果。③由2名主任醫(yī)師分別對同一患者前后兩份報告進(jìn)行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：是否準(zhǔn)確定位病變位置、病變形態(tài)描述(節(jié)段、局限、彌漫性)、病變性質(zhì)描述(鈣化斑塊、非鈣化斑塊、易損斑塊)、狹窄程度分級(是否具體數(shù)值量化)，每項內(nèi)容完整得分1分，滿分為4分，以≥3分視為報告合格，評估意見分歧時通過協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，2組計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組報告結(jié)果比較，其中6例未見粥樣硬化斑塊，CAD-RADS為0級，不參與評估。僅對冠狀動脈粥樣硬化，CAD-RADS為1～5級的94例進(jìn)行評估，第1組中，16例對斑塊位置描述不準(zhǔn)確，21例對斑塊形態(tài)描述不詳細(xì)，34例對斑塊性質(zhì)描述不準(zhǔn)確，35例對冠脈血管狹窄未評估，合格病例59例，合格率為62.76%；第2組中，8例對斑塊位置描述不準(zhǔn)確， 13例對斑塊形態(tài)描述不詳細(xì)，20例對斑塊性質(zhì)描述不準(zhǔn)確，所有病例均描述了冠脈血管狹窄程度，合格病例79例，合格率84.04%。2組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1-表3。

表1 CAD-RADS分級前冠狀動脈CTA報告

表2 CAD-RADS系統(tǒng)培訓(xùn)后冠狀動脈CTA報告

表3 CAD-RADS系統(tǒng)培訓(xùn)前后冠狀動脈CTA報告合格率(n)

3 討論

冠狀動脈CT血管造影可以很好地顯示冠脈管壁情況，能及時發(fā)現(xiàn)斑塊，判斷管腔狹窄程度，已較廣泛地應(yīng)用于臨床[6]。目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)的多個領(lǐng)域都使用了RADS系統(tǒng)并取得了良好的效果，如乳腺、肝臟、甲狀腺、前列腺等[7]。RADS的使用使影像報告更加規(guī)范、準(zhǔn)確，便于臨床醫(yī)師從中獲得更多信息，同時與影像醫(yī)生緊密的交流，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化治療。

CAD-RADS按照冠狀動脈最大狹窄程度將其分為0～5 級，并對其進(jìn)行解讀、進(jìn)一步評估，指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)一步處理。CAD-RADS還在分類診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行附加診斷，包括不能診斷(N)、支架(S)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(G)及不穩(wěn)定斑塊(V)，使報告更具有臨床意義。

CAD-RADS按照管腔最狹窄程度分級[8]，因此要求對冠脈的狹窄程度分析需要更加準(zhǔn)確并量化。此次研究中，在未使用CAD-RADS之前的報告有35例未進(jìn)行狹窄程度的量化分析，僅用輕度、中度及重度狹窄描述，明顯不夠清晰，報告結(jié)論均為冠狀動脈粥樣硬化改變，沒有分級，這樣的報告對于臨床醫(yī)師而言，基本沒有可用的信息；而利用CAD-RADS重新書寫報告后，所有冠狀動脈粥樣硬化的報告94例，均進(jìn)行了狹窄程度評估，有具體的數(shù)值，報告結(jié)論均為CAD-RADS 1～5級，此次提供給臨床醫(yī)師更多有用信息，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步診治。由此看出使用CAD-RADS 后冠狀動脈CTA報告更加規(guī)范，結(jié)論也更加簡潔明了，臨床醫(yī)師認(rèn)可度較好。

CAD-RADS 的分級中冠狀動脈狹窄是指冠狀動脈最大狹窄，因此在對于多支血管多發(fā)斑塊時，需要逐一描述分析，包括每個斑塊的具體位置、形態(tài)及性質(zhì)分析，這樣才能確定管腔最狹窄的斑塊，作為CAD-RADS分級的依據(jù)。在未使用CAD-RADS之前的報告中16例沒有準(zhǔn)確描述病變位置，僅提示某一支冠狀動脈存在斑塊，沒有準(zhǔn)確定位到近段、中段及遠(yuǎn)段；對于多支血管多發(fā)病變，沒有一一描述，籠統(tǒng)提示冠狀動脈多發(fā)斑塊。使用CAD-RADS后，僅有8例未明確描述位置，仔細(xì)分析原因均為多支血管多發(fā)斑塊的病例，由于斑塊個數(shù)較多，部分描述混亂，條理不清楚，雖然沒有全部進(jìn)行描述，但相比之前的報告，報告的描述部分變的較詳細(xì)。在未使用CAD-RADS之前的報告中21例未進(jìn)行斑塊形態(tài)的描述，僅提示見斑塊，或多發(fā)斑塊，沒有準(zhǔn)確描述是節(jié)段、局限或彌漫性斑塊；使用CAD-RADS后，仍有13例對斑塊形態(tài)描述不清楚，仔細(xì)分析原因也是發(fā)生在多支血管多發(fā)斑塊的病例，對于一支血管上不同位置發(fā)生不同形態(tài)的斑塊，描述不夠清楚，沒有分別描述，因此針對多支血管多發(fā)斑塊的病例，需要在書寫報告時逐一進(jìn)行描述。雖然這個工作比較繁瑣，但是對于找出最大狹窄血管非常有幫助，能夠提高診斷水平，從而更好地服務(wù)于臨床。

對于斑塊性質(zhì)的描述是難點，在未使用CAD-RADS之前的報告中有34例報告沒有清楚地描述斑塊的性質(zhì)，僅提示有斑塊，沒有詳細(xì)說明是鈣化斑塊、非鈣化斑塊或存在高危因素的易損斑塊[9]。使用CAD-RADS后，仍然有20例報告對斑塊性質(zhì)描述不規(guī)范，雖然對斑塊進(jìn)行了鈣化和非鈣化的描述，但是沒有診斷出存在高危因素的易損斑塊，仔細(xì)分析這20例報告中的斑塊，均有正性重構(gòu)、低密度斑塊(CT值<30HU)、點狀鈣化以及“餐巾環(huán)征”[10]中2個以上的高危特征，所以易損斑塊是預(yù)測急性冠脈綜合征的獨立因素[11]。因此，在分析斑塊性質(zhì)時不僅要看是鈣化或非鈣化斑塊，更要仔細(xì)分析是否有上述4個高危因素中的2個及以上，以便及時發(fā)現(xiàn)高危斑塊，指導(dǎo)臨床及時采取診治措施。