維生素D2注射液輔助治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的效果評(píng)價(jià)

谷 娟，張麗燕，馬金海

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是兒童最常見的嚴(yán)重感染之一[1]。盡管近幾年CAP的治療取得了一些進(jìn)展，但其仍然具有較高的發(fā)病率和死亡率。近年來研究發(fā)現(xiàn)維生素D(Vitamin D，VD)在人體免疫中發(fā)揮重要功能，主要通過特異性維生素D受體(VDR)對(duì)免疫細(xì)胞，如T細(xì)胞、單核細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞等發(fā)揮效應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[2-3]。鑒于VD在感染免疫中發(fā)揮的正向推動(dòng)作用，本文以兒童CAP為研究對(duì)象，探索VD在CAP輔助治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：實(shí)驗(yàn)組均為2018年1月-2019年3月在銀川市婦幼保健院住院的3歲以下CAP患兒(2 803例)，診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2019年制定的《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)[4]。分組參考文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道[5]，嬰幼兒重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)為：腋溫>38.5 ℃，呼吸頻次>70次/min(排除哭鬧及發(fā)熱等因素干擾)，臨床可出現(xiàn)拒食、胸壁呈現(xiàn)吸氣性凹陷、呼吸呻吟、可伴有間歇性呼吸暫停。進(jìn)一步入選輕癥患者266例，其中男性109例，女性157例，平均年齡(22.54±2.42)個(gè)月，平均身高(70.64±18.63)cm，平均體質(zhì)量(7.58±4.06)kg；重癥CAP組患兒45例，其中男性26例，女性19例，平均年齡(16.06±1.58)個(gè)月，平均身高(57.32±16.04)cm，平均體質(zhì)量(5.37±3.84)kg；同時(shí)期兒?？崎T診健康嬰幼兒(正常對(duì)照組)90例，其中男性48例，女性42例，平均年齡(20.17±1.41)個(gè)月，平均身高(71.22±21.59)cm，平均體質(zhì)量(8.68±3.56)kg。3組性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、身高和體質(zhì)量顯示重癥CAP組患兒整體較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究遵照倫理委員會(huì)認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 主要試劑與儀器：人25羥基維生素D3[25(OH)D3]，ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司；維生素D2(Vitamin D2，VD2)注射液購(gòu)自江蘇吳中蘇州制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字4231H2030；酶標(biāo)儀[賽默飛世爾(上海)儀器有限公司Multiskan Ascent]。

1.3 患兒血液樣本的收集保存：所有樣本采用EDTA抗凝管進(jìn)行收集，在低速離心機(jī)中3 000轉(zhuǎn)離心30 min取上清液，收集的上清液以每200 μl分裝，于-80 ℃凍存。

1.4 血清VD的ELISA檢測(cè)：人25羥基維生素D3[25(OH)D3]ELISA試劑盒保存在2～8 ℃，使用前室溫平衡20 min。實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，每個(gè)樣本設(shè)置3個(gè)復(fù)孔，以試劑盒標(biāo)準(zhǔn)品做出線性回歸曲線，按曲線方程計(jì)算各樣本濃度值。

1.5 血清VD2的干預(yù)：VD2治療量選擇依據(jù)《兒科學(xué)》(第七版)營(yíng)養(yǎng)性VD缺乏章節(jié)，對(duì)血清25(OH)D3濃度≤30.0 nmol/L的患兒實(shí)施干預(yù)，同時(shí)考慮到VD2注射過量問題，參考相關(guān)文獻(xiàn)，即VD2干預(yù)CAP患兒VD營(yíng)養(yǎng)狀況不足的一次肌肉注射15萬IU干預(yù)，VD營(yíng)養(yǎng)狀況缺乏及嚴(yán)重缺乏的一次肌肉注射20萬IU干預(yù)，以同期未干預(yù)患兒為對(duì)照。

1.6 血清25(OH)D3含量標(biāo)準(zhǔn)：適宜，血清25(OH)D3含量為30.0～100.0 nmol/L；不足，血清25(OH)D3含量為20.0～30.0 nmol/L；缺乏，血清25(OH)D3含量為10.0～20.0 nmol/L；嚴(yán)重缺乏，血清25(OH)D3含量<10.0 nmol/L。

2 結(jié)果

2.1 入選患兒血清25(OH)D3含量及營(yíng)養(yǎng)狀況比較：相比于正常對(duì)照組[(44.34±1.602)nmol/L]的血清25(OH)D3含量，輕癥CAP組[(35.51±1.141)nmol/L、重癥CAP組[(25.67±1.86)nmol/L]含量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.257、7.120，P<0.05)；相比于輕癥CAP組血清25(OH)D3含量，重癥CAP組含量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.652，P<0.05)?；純貉鍢?biāo)本中，血清25(OH)D3不足和缺乏的占大多數(shù)(73.20%)，嚴(yán)重缺乏的患兒較少(6.63%)，適宜的只有30.94%，見表1。

表1 3組兒童血清VD營(yíng)養(yǎng)狀況比較[n(%)]

2.2 VD2注射液輔助治療價(jià)值分析：輕癥CAP組 VD不足的患兒123例，接受VD2注射液15 萬IU干預(yù)組的患兒33例，未干預(yù)組的患兒90例，結(jié)果顯示15萬IU干預(yù)組的癥狀體征消退時(shí)間低于未干預(yù)組(P<0.05)，干預(yù)組的住院時(shí)間亦低于未干預(yù)組(P<0.05)。輕癥CAP組VD缺乏及嚴(yán)重缺乏的患兒104例，接受VD2注射液20萬 IU干預(yù)組的患兒35例，未干預(yù)組的患兒69例，結(jié)果顯示20萬IU干預(yù)組的癥狀體征消退時(shí)間低于未干預(yù)組(P<0.05)，住院時(shí)間亦低于未干預(yù)組(P<0.05)，見表2。重癥CAP組VD不足患兒13例，接受VD2干預(yù)患兒僅有2例；VD缺乏及嚴(yán)重缺乏患兒14例，接受VD2干預(yù)患兒僅有4例，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3 VD2注射液干預(yù)后對(duì)血清25(OH)D3和Ca2+水平的影響：1個(gè)月后輕癥CAP組VD不足患兒復(fù)查71例，其中未干預(yù)組44例，15萬IU干預(yù)組27例，未干預(yù)組血清25(OH)D3水平與干預(yù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；未干預(yù)組Ca2+濃度與干預(yù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VD缺乏及嚴(yán)重缺乏的復(fù)查患兒62例，其中未干預(yù)組36例，20萬IU干預(yù)組26例，未干預(yù)組血清25(OH)D3水平與干預(yù)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；未干預(yù)組Ca2+濃度與干預(yù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 維生素D2干預(yù)對(duì)患兒的臨床癥狀體征消退及住院時(shí)間的影響

表3 2組患兒VD2注射液干預(yù)1個(gè)月后血清25(OH)D3和Ca2+水平比較

3 討論

VD是皮膚暴露在陽(yáng)光下的天然副產(chǎn)品，近年來，由于人類生活方式的改變(室內(nèi)生活時(shí)間變長(zhǎng)，防曬霜和防曬衣服的普及)和人體本身的原因，皮膚VD產(chǎn)生減少和破壞增加，VD缺乏已經(jīng)成為一個(gè)全球性的問題。全球估計(jì)有數(shù)百萬的兒童血清VD水平低下。侯江婷等[6]對(duì)2 172例0～3歲嬰幼兒的血清25(OH)D3水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示嬰幼兒VD水平堪憂，CAP患兒VD缺乏或者不足較常見[7]。本文針對(duì)3歲以下CAP兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CAP患兒與性別無關(guān)，年齡偏小的患兒患重癥CAP的概率更大，這與患兒無法咳痰、嬰幼兒病情發(fā)展迅速可能密切相關(guān)。CAP患兒血清VD水平與疾病的程度呈負(fù)相關(guān)性，肺炎癥狀越嚴(yán)重的患兒，其血清VD水平越低。0～3歲嬰幼兒血清VD 營(yíng)養(yǎng)狀況較差，不足和缺乏的占大多數(shù)，合計(jì)73.20%；嚴(yán)重缺乏的患兒較少，占6.63%，即使是正常對(duì)照組中，血清VD不足、缺乏和嚴(yán)重缺乏的合計(jì)占38.89%，說明血清VD水平總體上是較低的，嬰幼兒的VD營(yíng)養(yǎng)狀況總體上不容樂觀。

VD參與細(xì)胞生長(zhǎng)、免疫功能和蛋白質(zhì)合成等許多重要生物過程，這被稱為VD的“非經(jīng)典”效應(yīng)[8]。人體中VD具有調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞分化[9]、干擾免疫細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放免疫因子[10]、抑制Th1細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷[11]以及對(duì)適應(yīng)性免疫發(fā)揮抗炎的能力[12]。研究顯示，兒童CAP治愈出院時(shí)間與VD水平密切相關(guān)[13]。本文以VD2注射液作為主要干預(yù)手段，未干預(yù)組的癥狀體征消退時(shí)間高于干預(yù)組，住院時(shí)間多于未干預(yù)組，或許正是VD發(fā)揮了部分免疫功能起到輔助治療的效果。在VD2干預(yù)1個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組血清VD水平與未干預(yù)組無明顯變化，但是血清Ca2+水平顯著高于未干預(yù)組，說明VD水平短時(shí)間上升，顯著增加了鈣的攝取，但是VD水平并不能通過一次性注射VD2注射液來實(shí)現(xiàn)上升?？傊?，本文的研究顯示VD2注射液對(duì)兒童CAP的治療有一定的應(yīng)用價(jià)值。