膽囊結(jié)石合并MAP行LC的時機(jī)探討

張水秀，李文茂，張吉祥，廖 海

急性胰腺炎(AP)是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的多發(fā)病，有著多種發(fā)病因子[1]，其中國內(nèi)以膽道疾病為主(占發(fā)病比例50%以上)，治愈后易再次發(fā)作為其特征之一[2]。復(fù)發(fā)的AP有兩種形式，其中一種為急性輕型胰腺炎(MAP)，另一種為比最初表現(xiàn)更嚴(yán)重的急性重型胰腺炎(SAP)，后者發(fā)生率在40%左右，死亡率高達(dá)10%[3-4]。目前，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)為治療膽囊結(jié)石合并MAP的成熟且常見的有效方式。LC手術(shù)時機(jī)可以有兩種選擇，一是早期即發(fā)病后48 h 內(nèi)切除膽囊，二是保守治療后2～4周切除膽囊[5-6]。國內(nèi)外相關(guān)課題研究證明，患者臨床療效及預(yù)后與行LC手術(shù)的時機(jī)存在著密切相關(guān)性[7-8]，但尚無統(tǒng)一的定論。故本課題擬深入探討膽囊結(jié)石合并MAP患者的LC時機(jī)，進(jìn)一步為臨床醫(yī)師決策提供依據(jù)，對臨床診療具有積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本課題納入研究病例均為黔西南州人民醫(yī)院2017年12月-2019年4月經(jīng)B超檢查、CT或MRCP檢查確診的膽囊結(jié)石合并MAP診療病例。本研究患者120例，將入院后48 h 內(nèi)行LC治療并適用入選標(biāo)準(zhǔn)的60例為實(shí)驗(yàn)組，保守治療待MAP治愈出院后2～4周內(nèi)返院行膽囊切除的60例為對照組。2組患者年齡18～80歲。實(shí)驗(yàn)組60例，男29例，女31例，平均年齡(45.07±1.28)歲，APACHEII積分(4.572±1.133)分。對照組60例，男22例，女38例，平均年齡(44.13±1.12)歲，APACHEII積分(4.573±1.131)分。2組患者性別、年齡、病情輕重、APACHEII積分等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合MAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(APACHE Ⅱ<8分)，并經(jīng)B超、CT或MRCP檢查為膽囊結(jié)石者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(APACHE Ⅱ≥8分)；符合MAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(APACHE Ⅱ<8分)但存在下列情況之一者：①膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②無明顯膽總管切開探查手術(shù)指征；③膽囊結(jié)石合并嚴(yán)重心肺功能障礙者，有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組：60例患者均經(jīng)B超、CT或MRCP確診為膽囊結(jié)石合并MAP?；颊呷朐汉缶杞嬍?、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、解痙、止痛、抑制胰酶分泌、抑制胰腺外分泌、營養(yǎng)支持等治療，并在入院后48 h 內(nèi)行LC治療，同時在術(shù)中行B超檢查排除膽總管結(jié)石。術(shù)后密切監(jiān)測患者術(shù)后恢復(fù)情況，觀察并記錄術(shù)后至出院期間發(fā)生感染、發(fā)熱等并發(fā)癥情況，出院后進(jìn)行隨訪，對胰腺炎再發(fā)者進(jìn)行記錄并分析原因。

1.3.2 對照組：60例均經(jīng)B超、CT或MRCP確診為膽囊結(jié)石合并MAP。患者入院后均予禁飲食、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、解痙、止痛、抑制胰酶分泌、抑制胰腺外分泌、營養(yǎng)支持等治療，待MAP治愈后出院，出院2～4內(nèi)返院接受LC治療，同時在術(shù)中聯(lián)合行B超檢查排除膽總管結(jié)石。術(shù)后均密切監(jiān)測患者術(shù)后恢復(fù)情況，觀察并記錄術(shù)后至出院期間發(fā)生感染、發(fā)熱等并發(fā)癥，出院后進(jìn)行隨訪，對胰腺炎再發(fā)者進(jìn)行記錄并分析原因。

1.4 觀察指標(biāo)：總住院時間、治療費(fèi)用、胰腺炎復(fù)發(fā)率、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥(除外膽道損傷)、膽道損傷、手術(shù)時間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者并發(fā)癥情況：實(shí)驗(yàn)組患者中轉(zhuǎn)開腹2例，并發(fā)癥(除外膽道損傷)3例，發(fā)熱1例，泌尿系感染1例，戳孔出血1例，胰腺炎復(fù)發(fā)1例；對照組中轉(zhuǎn)開腹2例，并發(fā)癥(除外膽道損傷)3例，發(fā)熱1例，切口感染1例，全身酸痛1例，胰腺炎復(fù)發(fā)8例。

2.2 2組患者總住院時間、治療費(fèi)用、胰腺炎復(fù)發(fā)率比較：實(shí)驗(yàn)組患者總住院時間、治療費(fèi)用、胰腺炎復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者總住院時間等指標(biāo)的比較

2.3 2組患者術(shù)后住院時間、并發(fā)癥(除外膽道損傷)、膽道損傷比較：術(shù)后住院時間、并發(fā)癥(除外膽道損傷)、膽道損傷組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者住院時間等指標(biāo)的比較

2.4 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹比較：手術(shù)時間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)時間等指標(biāo)的比較

3 討論

本研究表明，2組患者均有中轉(zhuǎn)開腹情況，實(shí)驗(yàn)組1例因體重指數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)且為典型腹型肥胖導(dǎo)致戳卡不能進(jìn)入準(zhǔn)確合適位置而不利于良好手術(shù)視野的顯露，導(dǎo)致腔鏡器械在腹腔的操作困難而選擇中轉(zhuǎn)開腹；對照組1例因膽道系統(tǒng)變異(膽囊管從后面轉(zhuǎn)至肝總管左側(cè)與其匯合)而使LC進(jìn)行困難而中轉(zhuǎn)，其余2例皆有多次腹腔手術(shù)史而導(dǎo)致整個腹腔嚴(yán)重粘連在腹腔鏡下難以辨別正常解剖而及時中轉(zhuǎn)開腹。實(shí)驗(yàn)組與對照組各發(fā)生并發(fā)癥(除外膽道損傷)3例，實(shí)驗(yàn)組1例考慮泌尿系感染高度懷疑留置導(dǎo)尿管所致，對照組劍突下手術(shù)切口感染1例予加強(qiáng)換藥處理，2組感染均給予常規(guī)抗感染治療后復(fù)查感染癥狀均消失；2組均有發(fā)熱病例，考慮與感染有關(guān)，在感染控制后體溫均恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生1例經(jīng)臍戳孔出血，因患者腹型肥胖導(dǎo)致手術(shù)時將戳卡插入腹腔過程反復(fù)操作所致(具體如上述)，予切口止血、靜脈止血藥物輸入治療后停止。對照組發(fā)生術(shù)后全身酸痛1例，疑因個體差異導(dǎo)致術(shù)后體內(nèi)CO2代謝緩慢所致，予吸氧后明顯好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組與對照組均有AP復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)組1例，對照組8例。2組AP復(fù)發(fā)情況有著明顯的不同，究其原因，實(shí)驗(yàn)組早期行LC治療減輕了炎癥，尤其術(shù)前疼痛患者因及時手術(shù)緩解疼痛，從而減輕了疼痛的刺激可能對急性胰腺炎的復(fù)發(fā)有影響，可能因得到及時手術(shù)治療緩解了患者心理精神緊張與低胰腺炎復(fù)發(fā)率相關(guān)。另外，膽囊中細(xì)小的泥沙樣結(jié)石沿膽囊—膽囊管—膽總管—Oddi括約肌的途徑，堵塞胰管或停留在十二指腸乳頭刺激而誘發(fā)胰腺炎，實(shí)驗(yàn)組早期行LC治療避免了這類情況的發(fā)生；而對照組極有可能在MAP治愈出院后至返院行LC治療的這段時間，細(xì)小的泥沙樣結(jié)石沿該途徑誘發(fā)胰腺炎，且不排除因未能及時手術(shù)導(dǎo)致患者心理精神長期處于緊張狀態(tài)與胰腺炎高復(fù)發(fā)率有相關(guān)性。本研究2組患者均無膽道損傷發(fā)生，因?qū)嵤┦中g(shù)醫(yī)生皆為經(jīng)驗(yàn)豐富且高年資副主任醫(yī)師以上職稱，對膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系熟悉和能準(zhǔn)確識別解剖變異，準(zhǔn)確熟練掌握腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的各個要點(diǎn)。以往課題研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)大多僅僅通過術(shù)前B超、CT、MRCP檢查進(jìn)行，研究對象的篩選不能完全除外膽總管結(jié)石存在，對統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如術(shù)后住院時間、AP復(fù)發(fā)率，甚至總住院時間以及治療成本帶來影響。由于研究對象合并膽總管結(jié)石情況，單純行LC而忽略膽總管結(jié)石導(dǎo)致術(shù)后AP復(fù)發(fā)大大增加，尤其給術(shù)后AP復(fù)發(fā)率會帶來明顯的影響，這對后期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析處理會大大產(chǎn)生偏差，以至于影響研究結(jié)果的可靠性甚至得出錯誤的結(jié)論。本研究在此基礎(chǔ)上對所有入選病例常規(guī)增加了術(shù)中B超探查排除膽總管結(jié)石，尤其對于臨床癥狀不典型和術(shù)前檢查未能查出膽總管結(jié)石的病例的排除增加了保障，使研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，從而保證研究結(jié)論的可靠性；術(shù)中B超對膽總管進(jìn)行探查，相比傳統(tǒng)手術(shù)切開使用腔鏡器械(金屬膽道探子)盲目的膽道探查來說，能達(dá)到更準(zhǔn)確的效果的同時創(chuàng)傷更小，更有利于患者的恢復(fù)。由于患者所參保的醫(yī)療報銷類型有農(nóng)村醫(yī)療合作保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療報險等形式，每一種醫(yī)療保險報銷比例不同導(dǎo)致最后實(shí)際支出治療費(fèi)用不同。本研究顯示，治療費(fèi)用指標(biāo)均為醫(yī)療保險報銷前的實(shí)際費(fèi)用，使該指標(biāo)更加嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確。

國外一項(xiàng)旨在研究早期行LC與延遲性LC相比是否能降低因膽道并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率和再住院率的隨機(jī)對照試驗(yàn)-PONCHO試驗(yàn)(膽囊結(jié)石伴MAP，LC的最佳時機(jī))[9]顯示，2組在手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、平均住院時間等方面均無差異。英國急性胰腺炎治療指南，系統(tǒng)評價[10-12]和對照隨機(jī)臨床試驗(yàn)(如Aboulian等人[13]在洛杉磯進(jìn)行的臨床試驗(yàn))推薦，對于輕型ABEP，LC可以在患病后出現(xiàn)癥狀的前3 d，甚至在入院的前2 d 內(nèi)。3 d 的時間將使臨床醫(yī)生區(qū)分輕型的胰腺炎是否惡化成嚴(yán)重的胰腺炎，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)情況下，臨床惡化發(fā)生在前48 h。因此，認(rèn)為早期膽囊切除相比于住院 3 d 后進(jìn)行的晚期膽囊切除是安全的，但通常在2～4周進(jìn)行。國內(nèi)一項(xiàng)[13]研究也顯示，對于MAP患者，在入院2 d 內(nèi)行LC是可行的，同時可以減少總住院時間以及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)的使用率?？偟膩砜?，本研究得到的結(jié)論與上述觀點(diǎn)有相似的一面。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，要求對疾病治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合性的治療原則，在疾病治療的科學(xué)性、合理性、有效性、安全性的前提下，一方面要改善患者的預(yù)后，應(yīng)同時注重降低患者的治療成本，盡可能改變“一人患病、全家致貧“的現(xiàn)象。另一方面在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的大背景下[14]，疾病治療時良好的預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕會帶來非常顯著的影響，同時也會增加醫(yī)院的口碑和醫(yī)患雙方之間的信任度以及患者的滿意度[15]，疾病治療的一個細(xì)小的積極改變對于建立良好的醫(yī)療秩序有著重要作用。一次住院能解決的問題，可以降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)，緩解醫(yī)療資源緊張。本研究探討膽囊結(jié)石合并MAP患者行LC手術(shù)治療的最佳時機(jī)，可以選擇早期手術(shù)達(dá)到同樣療效的同時，對減少患者住院時間和減少治療費(fèi)用、降低胰腺炎復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后，都具有積極的意義。

膽囊結(jié)石合并MAP早期行LC合理可行，在達(dá)到同樣療效的同時，早期手術(shù)能顯著縮短住院與總住院時間、減少治療費(fèi)用、降低胰腺炎復(fù)發(fā)率，因此，確診膽囊結(jié)石(尤其細(xì)小泥沙樣結(jié)石)合并MAP的患者，建議早期即48 h 內(nèi)行LC手術(shù)治療。