ABCDEF 集束化管理策略對(duì)ICU 患者獲得性譫妄的影響研究

丁潔，張紅

（江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉 215400）

0 引言

譫妄（Delirium）是一種急性發(fā)作的大腦功能障礙，主要特征為精神狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)、注意缺損、意識(shí)水平改變或思維紊亂[1]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，住院患者中譫妄的發(fā)生率在20%-30%，而在ICU 患者中比例高達(dá)32%-87%[2-3]。ICU 發(fā)生譫妄的患者機(jī)械通氣時(shí)間、自行拔管風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。ABCDEF 集束化策略（ABCDEF bundle）是以護(hù)士為主導(dǎo)、以恢復(fù)患者的身體和認(rèn)知功能為目標(biāo)的策略[5]，我科采用ABCDEF 集束化策略規(guī)范ICU 譫妄的管理，降低了患者譫妄的發(fā)生率、身體約束率、ICU 住院天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采取目的抽樣的方法對(duì)蘇州市某三級(jí)醫(yī)院ICU 患者作為研究對(duì)象，該ICU 開放床位32 張，排除昏迷患者、既往有精神疾病史患者、腦外傷患者，剔除實(shí)施過程中自動(dòng)出院或者死亡患者。根據(jù)住院時(shí)間進(jìn)行分組，將2018 年4 月至12 月住院ICU 患者44 例為對(duì)照組，其中男28 例，女16 例，平均年齡（68.45±14.74）歲，主要診斷：AECOPD，心功能不全，消化道出血，多發(fā)傷。2018年10 月至12 月住院ICU 患者50 例為觀察組，其中男29例，女21 例，平均年齡（63.90±13.77）歲，主要診斷：AECOPD，心功能不全，消化道出血，多發(fā)傷，重癥胰腺炎。資料見表1，比較兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)患者落實(shí)ICU 常規(guī)護(hù)理并進(jìn)行譫妄評(píng)估。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，科室成立譫妄管理小組，落實(shí)ABCDEF 集束化管理策略。ABCDEF 集束化策略內(nèi)容包括疼痛的評(píng)估、預(yù)防和處理、每日喚醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)、止痛劑及鎮(zhèn)靜劑的選擇、譫妄的監(jiān)測(cè)與處理、早期活動(dòng)以及家庭支持。

（1）成立ICU 譫妄管理小組：小組成員共14 人，包括監(jiān)護(hù)室科主任1 名、臨床醫(yī)生2 名、監(jiān)護(hù)室護(hù)士長2 名、監(jiān)護(hù)室護(hù)士8 名，康復(fù)師1 名。負(fù)責(zé)培訓(xùn)ABCDEF 集束化內(nèi)容及建立具體落實(shí)方案。

（2）疼痛的評(píng)估、預(yù)防及處理：正確評(píng)估疼痛是落實(shí)疼痛管理的前提，通過品管圈活動(dòng)規(guī)范CPOT 疼痛評(píng)估量表的選擇及使用，同時(shí)規(guī)范疼痛評(píng)估流程，將疼痛評(píng)估量表嵌入電子病歷系統(tǒng)，提高護(hù)士對(duì)患者疼痛評(píng)估的正確率，通過品管圈活動(dòng)將疼痛評(píng)估的正確率由61.9%提高至95.8%，為正確處理疼痛奠定良好的基礎(chǔ)。

（3）每日喚醒試驗(yàn)和自主呼吸試驗(yàn)：護(hù)士負(fù)責(zé)患者的每日覺醒判斷與執(zhí)行，醫(yī)生進(jìn)行患者自主呼吸實(shí)驗(yàn)，判斷拔管時(shí)機(jī)，盡早拔管。

（4）止痛劑與鎮(zhèn)靜劑的選擇：醫(yī)護(hù)一體化模式提升醫(yī)護(hù)合作，全面評(píng)估患者，及時(shí)反饋患者疼痛評(píng)分，由醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，確?；颊呤孢m及安全。

（5）譫妄的監(jiān)測(cè)與處理：形成科室譫妄評(píng)估規(guī)范，正確動(dòng)態(tài)進(jìn)行譫妄評(píng)估；科內(nèi)安裝分貝監(jiān)測(cè)儀，成立降低噪音分貝數(shù)的品管圈，通過制定靜音守則規(guī)范引起噪音的行為，形成科室噪音管理規(guī)范；同時(shí)白天整點(diǎn)告知患者時(shí)間，夜間通過提供耳塞眼罩，20:00 后盡可能關(guān)閉患者范圍內(nèi)的燈光等措施幫助患者建立睡眠和覺醒周期。

（6）早期活動(dòng)：基于早期活動(dòng)指引，根據(jù)四級(jí)主動(dòng)活動(dòng)，醫(yī)護(hù)共同制定漸進(jìn)性活動(dòng)方案：①床頭抬高＞45°，坐臥位鍛煉2 次/d，每次30 min；②肩、肘、腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸展，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的屈曲、外展，每側(cè)肢體各關(guān)節(jié)重復(fù)10 次；③患者雙腿懸空坐在床邊，2 次/天，每次30 min；④床邊站立，2 次/天，每次15 min；⑤醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下或借助器械步行鍛煉，1 次/天，每次15 min。肌力0-2 級(jí)的患者執(zhí)行①標(biāo)準(zhǔn)，肌力3 級(jí)的患者執(zhí)行②標(biāo)準(zhǔn)，肌力4 級(jí)的患者執(zhí)行③/④標(biāo)準(zhǔn)，肌力5 級(jí)的患者執(zhí)行⑤標(biāo)準(zhǔn)。

（7）家庭支持：靈活的ICU 探視可以降低患者的躁動(dòng)與焦慮[6]。對(duì)于譫妄高危或已發(fā)生譫妄的患者，邀請(qǐng)家屬參與鼓勵(lì)患者，家屬在參的過程中，可以與患者在身體和情感上有更親密的接觸，有益于患者恢復(fù)[7]。

1.3 評(píng)價(jià)方法。由譫妄管理小組進(jìn)行譫妄結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)收集，包括ICU 住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、身體約束率、ICU 譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用描述，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率來描述，行檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者ICU 住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、身體約束率、ICU 譫妄發(fā)生率比較見表2。

表2 ABCDEF 集束化管理策略落實(shí)前后患者結(jié)局比較

3 討論

集束化策略是綜合一系列以循證為基礎(chǔ)的，用來處理某些難治臨床疾患的治療及護(hù)理措施，提高患者臨床預(yù)后的重要舉措[8]?；谘C依據(jù)形成的ABCDEF 集束化策略不僅降低了 ICU 患者譫妄發(fā)生率，同時(shí)還降低了身體約束率、ICU住院天數(shù)和機(jī)械通氣天數(shù)。但是，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度等因素會(huì)影響譫妄干預(yù)方案執(zhí)行的依從性，措施落實(shí)過程中應(yīng)注重人文理念的灌輸。早期活動(dòng)的執(zhí)行很大程度上依賴于護(hù)士，而ICU 護(hù)士每天面對(duì)高負(fù)荷的工作，易產(chǎn)生疲勞，成為了阻礙早期活動(dòng)的執(zhí)行的一個(gè)重要因素，需要管理者及譫妄管理小組成員合理分配人力，使護(hù)士在實(shí)施集束化策略過程中充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，促使各項(xiàng)措施有效的落實(shí)，從而在挽救患者生命的同時(shí)提高患者入住ICU 的生活質(zhì)量。