PBL模式在泌尿外科疾病全程化管理教學(xué)中的應(yīng)用

魏雪棟

[摘 要] 采用同期對(duì)照研究的方式，比較分析了63名接受PBL模式教學(xué)和47名接受LBL模式教學(xué)的蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系5年制學(xué)生在泌尿外科疾病全程化管理臨床教學(xué)中教學(xué)效果的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式更能突出教學(xué)重點(diǎn)，提升學(xué)生對(duì)病情分析和正確選擇治療方案的能力，同時(shí)極大地提高了教授雙方在教學(xué)過(guò)程中對(duì)彼此的滿意度。因此，PBL教學(xué)模式值得在泌尿外科疾病全程化管理的臨床教學(xué)中推廣。

[關(guān)鍵詞] 教學(xué)模式;PBL;泌尿外科疾病

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)高等教育改革的不斷推進(jìn)，教育模式也在發(fā)生不斷變化，越來(lái)越重視醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)系統(tǒng)性、實(shí)踐性、創(chuàng)造性的全面培養(yǎng)。我國(guó)從20世紀(jì)末開(kāi)始探索“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)”（Problem-based Learning，PBL）模式，以取代傳統(tǒng)的以講座為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Lecture-based Learning，LBL）。與LBL相比，PBL利用問(wèn)題驅(qū)動(dòng)學(xué)生在真實(shí)的環(huán)境里尋找問(wèn)題答案，更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力，而不是在原有LBL模式下從枯燥乏味的書本知識(shí)向臨床實(shí)踐技能的僵硬轉(zhuǎn)化[1]。筆者在過(guò)去的數(shù)年中成功將PBL教學(xué)模式引入泌尿外科疾病全程化管理的臨床教學(xué)中，并取得了一些效果。

一、對(duì)象與方法

（一）教學(xué)對(duì)象

選取2015—2018級(jí)蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系5年制學(xué)生為研究對(duì)象。每個(gè)年級(jí)選取一個(gè)班級(jí)，分為兩組，每組11～15人，隨機(jī)接受PBL模式或LBL模式教學(xué)。臨床教學(xué)任務(wù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治/副主任醫(yī)師擔(dān)任。

（二）教學(xué)方法

1.教學(xué)條件。教材選取為《外科學(xué)》第8版（人民衛(wèi)生出版社出版）。備課筆記有任課教師準(zhǔn)備。學(xué)校提供多媒體教室、PPT課件及放映系統(tǒng)。

2.LBL教學(xué)步驟。LBL教學(xué)模式采用經(jīng)典的“預(yù)習(xí)—聽(tīng)課—復(fù)習(xí)—考試”四段模式，即：

（1）學(xué)生上課前根據(jù)預(yù)定學(xué)習(xí)計(jì)劃對(duì)即將學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)和了解。

（2）課間由授課教師通過(guò)多媒體系統(tǒng)、醫(yī)院HIS、PACS影響系統(tǒng)向?qū)W生教授泌尿外科疾病的理論知識(shí)，以及帶領(lǐng)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)了解真實(shí)疾病特點(diǎn)，和治療后的變化特征。

（3）教授結(jié)束后，由教師進(jìn)行總結(jié)，學(xué)生間展開(kāi)討論，復(fù)習(xí)當(dāng)堂所學(xué)內(nèi)容。

（4）最后由教師通過(guò)提問(wèn)或筆試的方式考查學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容的掌握能力。

3.PBL教學(xué)步驟。PBL采用常用的“教師提出問(wèn)題—學(xué)生查閱資料—討論學(xué)習(xí)—分析整理、解決問(wèn)題”的教育方法，即：

（1）教師帶領(lǐng)學(xué)生參觀真實(shí)臨床病例，講解疾病的變化過(guò)程，提出問(wèn)題。

（2）學(xué)生根據(jù)教師所提問(wèn)題查閱相關(guān)資料，書籍等。

（3）在教師的引導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，討論匯總上次教學(xué)中所提出的問(wèn)題，并加以討論、分析。

（4）最后由學(xué)生提出解決方案，教師分析其中的不足，并提出修改意見(jiàn)。

（三）教學(xué)效果評(píng)估

教學(xué)效果評(píng)估由教師和學(xué)生雙方共同完成。首先，學(xué)生根據(jù)教師的授課技巧和表現(xiàn)評(píng)出對(duì)教師的滿意度。其次，教師通過(guò)對(duì)學(xué)生的課堂表現(xiàn)，如參與度、活躍度、語(yǔ)言表達(dá)和觀察能力，以及考察結(jié)果評(píng)出學(xué)生對(duì)疾病病情的分析能力、治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)的鑒別能力、個(gè)體化治療方案的選擇能力。同時(shí)評(píng)出對(duì)學(xué)生上課的滿意度。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Graphpad Prism 7.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）參與研究的學(xué)生一般資料比較

本次研究中，接受PBL和LBL模式教學(xué)的學(xué)生的年齡、性別、上課時(shí)間、以往專業(yè)課成績(jī)等方面均無(wú)顯著差異（P均>0.05）。

（二）兩種教學(xué)模式下的教學(xué)效果比較

如下表所示，專業(yè)知識(shí)掌握能力方面接受PBL模式教學(xué)的學(xué)生顯著優(yōu)于接受LBL模式教學(xué)的學(xué)生（疾病病情分析能力、治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)鑒別能力、個(gè)體化治療方案選擇能力的P值分別為0.008、0.017、0.036）。這說(shuō)明，學(xué)生在接受PBL教學(xué)后更易掌握疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)。

此外，從教授雙方滿意度方面看，在PBL教學(xué)模式下的師生均獲得較好的滿意（P值分別為0.044、0.014）。

三、討論

1969年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首次在加拿大McMaster大學(xué)提出PBL教學(xué)模式[2]，目前已在全球1700多家醫(yī)學(xué)院校推廣應(yīng)用。該模式是從教師提出問(wèn)題開(kāi)始，再由學(xué)生主動(dòng)尋找資料，解決問(wèn)題。該模式的核心是發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用。PBL模式教學(xué)可以極大地提升學(xué)生對(duì)問(wèn)題的興趣、充分發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中的積極性和創(chuàng)造性，同時(shí)營(yíng)造一種輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，提升教育教學(xué)質(zhì)量，這是傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式所無(wú)法企及的[3]。

近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，泌尿外科疾病的可治愈性得到了一定提高。但是，仍有許多泌尿外科疾病在接受外科手術(shù)治療后仍然需長(zhǎng)期的觀察、隨訪和適時(shí)合適的治療，即全程化管理[4]。

在全程化管理模式下，外科手術(shù)只是疾病治療過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)后需要臨床醫(yī)生根據(jù)不同患者疾病的變化情況進(jìn)行個(gè)體化治療。這就對(duì)臨床教師和醫(yī)學(xué)生提出了更高的要求，如何從有限的教學(xué)時(shí)間里教會(huì)或?qū)W會(huì)某種疾病發(fā)展和治療過(guò)程中可能會(huì)碰到的情況、這些情況什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn)，又該如何處理等一系列問(wèn)題。顯然，傳統(tǒng)的LBL講授式教學(xué)模式已無(wú)法勝任這種需求。例如，在講授前列腺癌治療章節(jié)時(shí)教科書中提到，對(duì)于中、低危局限性前列腺癌可以采取前列腺切除的方式治療，并可達(dá)到治愈目的。而對(duì)于高危局限性前列腺癌也可選擇手術(shù)，但術(shù)后可能需要進(jìn)行必要的輔助內(nèi)分泌治療和/或放療。對(duì)于所有接受前列腺切除術(shù)的患者，術(shù)后均需定期行PSA檢測(cè)，判定生化復(fù)發(fā)或局部復(fù)發(fā)又或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后可行外放射治療并聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

在傳統(tǒng)LBL模式下，學(xué)生首先得到的信息是，局限性前列腺癌無(wú)論低、中、高危均可行前列腺癌切除術(shù)治療。而后，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)PSA，如有生化復(fù)發(fā)或證實(shí)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可選擇外放射治療聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)分泌治療。至于三種不同危險(xiǎn)程度的局限性前列腺癌既然術(shù)后都要行PSA監(jiān)測(cè)，而且處理措施都一樣，那么為什么還要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層;復(fù)發(fā)后都是選擇外放射和/或內(nèi)分泌治療，兩種治療方式又有何差別，是聯(lián)合使用還是序貫使用，是否一定要兩者聯(lián)用等問(wèn)題也難以準(zhǔn)確掌握。

而在PBL模式下，教師首先會(huì)提出問(wèn)題，前列腺癌術(shù)后腫瘤最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)方式和轉(zhuǎn)移途徑是什么？每種途徑有何不同，治療上每種方法又是否具有不同針對(duì)性？如此，學(xué)生可以知道，前列腺癌的轉(zhuǎn)移可以通過(guò)直接侵犯周圍組織或管道系統(tǒng)（靜脈或淋巴道）轉(zhuǎn)移。對(duì)于前者為局限性疾病，可以采用外放射治療的方式進(jìn)行局部治療而不需內(nèi)分泌治療;對(duì)于后者，腫瘤一旦進(jìn)入管道系統(tǒng)就可以全身轉(zhuǎn)移，因此需使用內(nèi)分泌療法進(jìn)行系統(tǒng)治療而不是局部放療。那么，兩者是否是始終要聯(lián)用就迎刃而解了。

通過(guò)這種教學(xué)方式，學(xué)生既掌握了前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)形式和表現(xiàn)，這有利于早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，又掌握了針對(duì)不同轉(zhuǎn)移方式所需要選擇的合適治療方案。因此，PBL模式教學(xué)可以讓學(xué)生更直觀、系統(tǒng)地了解疾病的變化特點(diǎn)和治療方式。

盡管如此，與LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)也存在諸多難點(diǎn)和挑戰(zhàn)[5]。例如，PBL對(duì)教學(xué)投入的經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、硬件和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、教師團(tuán)隊(duì)素質(zhì)都提出了更高的要求。同時(shí)對(duì)教師的培訓(xùn)、學(xué)生的培訓(xùn)也同樣提出了較高的要求。首先，在場(chǎng)所設(shè)置和硬件準(zhǔn)備方面，學(xué)校需要建立專項(xiàng)設(shè)施、場(chǎng)地供PBL教學(xué)使用。其次，教師準(zhǔn)備的“問(wèn)題”要具備真實(shí)、趣味、相關(guān)、能揭示事物本質(zhì)的特點(diǎn)，否則無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生尋找問(wèn)題答案的積極性。再次，在教師培訓(xùn)方面，教師不但需要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要具有敏銳的觀察能力和對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)能力，需要花費(fèi)更多的時(shí)間準(zhǔn)備課件和掌握多媒體設(shè)備使用技巧。最后，在學(xué)生培訓(xùn)方面，要求學(xué)生能熟悉這種教育模式，能發(fā)揮自身主動(dòng)性，踴躍發(fā)言和參與，并敢于和老師、同學(xué)討論。

綜上所述，本研究顯示PBL教學(xué)模式可以極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與性，發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性和教師共同投入教學(xué)過(guò)程，這在泌尿外科疾病全程化管理臨床教學(xué)中取得了良好效果，值得推廣和應(yīng)用。

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