針刺治療視網(wǎng)膜分支阻塞氣滯血瘀證36例臨床觀察

李春霞，劉雅妮，劉文舟

視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(BRAO)是以患者突然視力急劇下降甚至視力喪失、眼底動(dòng)脈變細(xì)、視網(wǎng)膜灰白色水腫為特征的疾病，系眼科急癥，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“暴盲病”范疇。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞主要是病變區(qū)視網(wǎng)膜由于缺氧、缺血、水腫，視細(xì)胞死亡，導(dǎo)致不同范圍、不同程度的視野及視力損害。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞是視網(wǎng)膜的分支動(dòng)脈阻塞,雖然病變程度較視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(RAO)相對(duì)較小,但其視力、視野受損以及病變累及黃斑部等危害程度都對(duì)視功能造成嚴(yán)重?fù)p害。西醫(yī)治療視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞主要以降低眼壓、溶栓、擴(kuò)張血管、前房穿刺為主，臨床有一定療效，但也存在其局限性。我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法臨床觀察病例72例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取我院2015年10月-2019年10月收住入院的視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞患者72例(眼)為觀察對(duì)象，將觀察對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各36例(眼)。其中治療組女性17例、男性19例，年齡43～74歲，平均(60.3±9.46)歲，左眼18例，右眼18例，發(fā)病后24 h 內(nèi)就診者3例，3 d 內(nèi)就診者22例，1周就診者6例，1周后就診者5例；對(duì)照組女性16例、男性20例，年齡45～77歲，平均(62.5±10.31)歲，左眼14例，右眼22例，發(fā)病后24 h 內(nèi)就診者1例，3 d 內(nèi)就診者20例，1周就診者8例，1周后就診者7例。2組患者入院時(shí)的年齡、病程、合并癥、基線視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“暴盲病·眼絡(luò)阻塞”之“氣滯血瘀證”[1]和《眼科學(xué)》“視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞病”[2]予以診斷。患者發(fā)病突然，一眼無(wú)痛性視力驟降甚或無(wú)光感，伴隨血管分布區(qū)視野缺損，視神經(jīng)乳頭蒼白，眼底動(dòng)脈顯著變細(xì)，視網(wǎng)膜灰白渾濁，黃斑區(qū)呈一櫻桃紅點(diǎn)，情志郁結(jié)，頭暈耳鳴，胸悶脅脹，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)。眼底鏡檢查示：阻塞的視網(wǎng)膜動(dòng)脈極細(xì)、血管區(qū)域呈象限或扇形灰白色水腫,黃斑區(qū)血液循環(huán)可見(jiàn)櫻桃紅斑。眼底熒光造影示：視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞區(qū)動(dòng)脈充盈時(shí)間明顯延遲甚至無(wú)灌注。視野檢查示：與阻塞區(qū)相對(duì)應(yīng)的視野缺損。OCT示：視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞早期即表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層增厚、缺血、水腫，病變與缺血區(qū)一致。項(xiàng)目觀察研究知情同意并堅(jiān)持全程治療觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①有明確外傷史；②發(fā)病近期有眼科相關(guān)美容手術(shù)史；③合并全身血管性相關(guān)疾病，如患有高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等眼底疾病者。

1.4 治療：對(duì)照組患者給予急診基礎(chǔ)治療，即吸氧、降低眼內(nèi)壓、血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上急行針刺治療，主穴取睛明、承泣、球后、攢竹、光明、合谷、風(fēng)池穴。操作方法：患者取仰臥位，精神放松，眼瞼閉合，取一次性毫針，常規(guī)皮膚消毒后，均雙側(cè)取穴，中等刺激，先瀉后補(bǔ)法，不留針，不灸。承泣、睛明穴宜緩慢向眶底方向直刺(進(jìn)針時(shí)控制速度)，睛明穴針刺深度不宜超過(guò)1.0寸，禁提插；承泣、球后穴緊靠眶下緣直刺，禁提插，以防眶內(nèi)出血，承泣穴針刺深度控制在0.7寸，球后穴針刺深度控制在1.3寸，皆緩慢進(jìn)針，得氣即止；余穴以“氣至病所”使針感向眼底放散。每天針刺治療1次，連續(xù)治療10 d，10 d 治療結(jié)束，統(tǒng)計(jì)并總結(jié)臨床療效。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]及視力、眼底視野改善和恢復(fù)狀況予以評(píng)定。治愈:視力恢復(fù)至1.0以上或恢復(fù)至發(fā)病前視力，視野缺損范圍基本恢復(fù)正常，視網(wǎng)膜血液循環(huán)基本恢復(fù)。顯著：視力提升≥4行，視野拓展范圍提升≥10度，視網(wǎng)膜血液循環(huán)部分再通，缺血灶基本恢復(fù)。有效：視力提升2行以上，視野絕對(duì)暗點(diǎn)變?yōu)橄鄬?duì)暗點(diǎn)，視野拓展范圍提升≥5度，視網(wǎng)膜血液循環(huán)有所改善，缺血灶有所局限。無(wú)效：視力、視野變化低于有效標(biāo)準(zhǔn)，眼底缺血灶仍廣泛?；颊邿o(wú)光感至有光感計(jì)2 行，光感、手動(dòng)、指數(shù)0.02、0.04、0.06、0.08分別提高一個(gè)等級(jí)計(jì) l 行。

2 結(jié)果

2.1 2組有效率比較：療程結(jié)束，2組患者臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.324，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后臨床療效比較

2.2 2組視力比較：療程結(jié)束，2組患者視力恢復(fù)或改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.868，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組治療后視力恢復(fù)度數(shù)比較

2.3 2組視野比較：療程結(jié)束，2組患者視野恢復(fù)或改善經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異，見(jiàn)表3。

表3 2組治療后視野改善比較(眼，

3 討論

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈屬于終末動(dòng)脈，是頸內(nèi)動(dòng)脈分出的眼動(dòng)脈分支。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈向前距眼球平均9.34 mm的位置穿入視神經(jīng)中軸部，是供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層營(yíng)養(yǎng)的唯一血管系統(tǒng)。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞據(jù)阻塞部位不同分為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(CRVO)、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(BRVO)、視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈阻塞(cilioretinal artery occlusion)和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞(precapillary arteriole occlusion)。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞多見(jiàn)于患心血管疾病的老年人，少見(jiàn)于年輕患者，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)逐漸改善和生活方式改變，該病發(fā)病年齡逐漸年輕化。視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞的病因有低灌注(低血壓、高眼壓)、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈痙攣、栓子栓塞等。有報(bào)道顯示[3]：視網(wǎng)膜對(duì)缺血極度敏感，視網(wǎng)膜缺血半小時(shí)即可導(dǎo)致視網(wǎng)膜壞死。既往應(yīng)用擴(kuò)張血管的主要原理是通過(guò)擴(kuò)張血管，使得短時(shí)間內(nèi)視網(wǎng)膜血液供氧量增加，改善組織缺血[4]。針灸治療眼部疾病已有兩千多年歷史，現(xiàn)代針灸治療視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的報(bào)道首見(jiàn)于1957年，而視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞的針灸病例則少有報(bào)道。20世紀(jì)70年代初，北京和天津眼科工作者分別報(bào)告了針灸治療視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的大樣本臨床觀察，他們?cè)诳隙ǒ熜У幕A(chǔ)上指出：針灸具有解除阻塞和促進(jìn)病變組織恢復(fù)的雙重作用[5]。史軍月等[6]對(duì)28例視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者行針刺治療，顯示針刺可促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)。本項(xiàng)研究則是我們基于諸多學(xué)者開(kāi)展視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞基礎(chǔ)和臨床研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刺治療眼科疾病具有操作簡(jiǎn)便、取效迅捷的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)而開(kāi)展的視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞臨床應(yīng)用研究。通過(guò)項(xiàng)目研究認(rèn)為：視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞屬眼科急癥，其治療原則為“早診斷，早治療”，即患者就診時(shí)間越早，治療后視力恢復(fù)的概率越大。針刺治療視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞較基礎(chǔ)治療效果明顯，分析其機(jī)理可能與視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞急癥期即采用針刺刺激經(jīng)絡(luò)穴位而發(fā)揮緩急、調(diào)節(jié)作用，并有效擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)、增加視細(xì)胞活力等有關(guān)。同時(shí)，與視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞尚有部分血液供應(yīng)，其再通速度、患眼黃斑拱環(huán)受損程度及毛細(xì)血管血流密度均較視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的危重程度相對(duì)較輕有關(guān)[7]。但本項(xiàng)研究合并全身基礎(chǔ)疾病和不合并全身基礎(chǔ)疾病的患者在視力及視野改善方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不排除樣本量小的因素。針刺是否能完全有效改善患眼視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈循環(huán)、提高視力，特別是黃斑區(qū)缺血較重者，還需深入開(kāi)展大樣本臨床資料觀察研究。