以轉化醫(yī)學為導向的藥理學實踐教學改革

艾文利，何建明，李 鵬，梁俊暉

（韶關學院 醫(yī)學院，廣東 韶關 512026）

藥理學是一門實踐性很強的基礎醫(yī)學學科，是臨床醫(yī)學專業(yè)學生的核心課程，實驗教學是藥理學教學的重要組成部分，對培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維及應用能力有著重要作用，但目前藥理學實驗教學受到傳統(tǒng)觀念的束縛，大多缺乏醫(yī)學專業(yè)特色，制約了臨床藥理學的發(fā)展.如何從地方醫(yī)學院校的實際出發(fā)，創(chuàng)新實踐教學設計，突出地方院校人才培養(yǎng)特色，是我們所面臨的一個重要課題.韶關學院醫(yī)學院倡導“基于基層崗位需求，強化職業(yè)能力培養(yǎng)”的實驗教學理念，探索以轉化醫(yī)學為導向，把臨床疾病的相關診療知識滲透到藥理學實驗教學之中［1］，從而提高實驗教學質量，滿足培養(yǎng)實用型臨床醫(yī)學專業(yè)人才的需要.

轉化醫(yī)學又稱轉化研究，其核心理念是強調基礎醫(yī)學研究和臨床應用整合，建立多學科互相融合的一種創(chuàng)新思維模式［2］.轉化醫(yī)學的內涵是以臨床上的需求來決定基礎研究的內容，即通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)的問題及時分析反饋，為基礎醫(yī)學研究提供思路，指導實驗設計，并將基礎研究的成果運用于臨床疾病的診療，使實驗室的基礎研究成果及時轉化為臨床應用，從而解決臨床實際問題［3］.

近年來，隨著數(shù)字化醫(yī)學機能實訓室的建立，對藥理實踐教學的硬件環(huán)境及技術能力得到大幅提升，為開展轉化醫(yī)學教學改革提供了重要保障［4-6］.先進的藥理實踐教學模型及臨床智能思維電子教學模擬人等不斷開發(fā)與更新，傳統(tǒng)藥理學技能實踐教學體系，已不能適應現(xiàn)代化實際教學需求.為此，韶關學院醫(yī)學院在修訂藥理實踐課程設計時注重從現(xiàn)代醫(yī)學實驗教學的整體觀出發(fā)，強調以轉化醫(yī)學理念，探索新實驗教學內容，并將基層社區(qū)臨床常見疾病案例策劃到綜合性設計性實踐教學環(huán)節(jié).

1 實踐教學的實施方法

1.1 研究對象與方法

以韶關學院醫(yī)學院2016 級4 個自然班臨床醫(yī)學本科專業(yè)262 名學生作為研究對象.采用實驗對照方法，按照單、雙班號將262 名學生分為2 個組，隨機分為兩組，以抽簽確定研究組（2、4 班）138 人，與對照組（1、3 班）124 人.兩組學生在年齡結構、生源素質、生理及病理生理等前期基礎醫(yī)學課程的成績等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）.藥理學實踐教學課程安排在第4 學期進行，兩組學生所教學的實驗內容及課時數(shù)一致，授課教師相同.研究組采用轉化醫(yī)學理念教學法；對照組采用傳統(tǒng)藥理實驗教學.評價方式均采用形成性評價與終結性評價，采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計分析、比較教學效果.計數(shù)資料均采用百分數(shù)（%）表示，行卡方檢驗；兩組之間計量資料比較采用t 檢驗；檢驗水準α=0.05，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義.

1.2 教學實施與評價

1.2.1 轉化醫(yī)學理念下藥理學實驗教學方法的構建

確定以臨床醫(yī)學本科專業(yè)學生為研究對象，結合學校機能實驗室的現(xiàn)狀，制定可行性實踐教學設計.在制訂時嚴格執(zhí)行以臨床學科路徑為依據(jù)，以臨床醫(yī)療診療常規(guī)和臨床用藥為指南，并依據(jù)地方院校臨床醫(yī)學本科專業(yè)人才培養(yǎng)方案，設計藥理學實踐教學模塊.

由臨床學科和藥理學教研室集體備課，挑選熟悉轉化醫(yī)學教學理念，并具有多年實踐教學經驗及豐富臨床實驗經驗的教師協(xié)作，充分利用機能實驗室、教學醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心教學點現(xiàn)有的病例教學資源，選擇基層衛(wèi)生臨床常見疾病、多發(fā)病的真實病例，實用、特色明顯的實驗教學內容.要求編制可行性綜合性設計性實施指導方案.分別由臨床專業(yè)學科及藥理學學科負責人共同審核同意后，對實踐教學教師組織培訓與實施，課題組負責人全過程督導與考核評價.

1.2.2 增設臨床情景，構建臨床藥理思維

依據(jù)臨床學科路徑，以學習小組為單位，收集臨床真實病例，模擬實踐教學情景，設計實驗流程，包括：實驗名稱—病例收集—微視頻—實驗前準備—實驗操作步驟—分組討論—學生互評—教師點評—實驗總結報告（或論文結題報告）.以下是部分案例展示：

例如教學案例設計1：失血性休克及其搶救 （設計性實驗—藥物對血壓的影響）.分別設計休克的診斷與急救（休克的血流動力學監(jiān)測及擴容治療）；擴充血容量；肺水腫；血管活性藥物的應用；液體選擇等教學情境.

教學案例設計2：高危藥物的使用（以10%氯化鉀溶液為例）.增設10%氯化鉀溶液給藥速度對藥物作用的影響；藥劑量換算與濃度調配；高鉀血癥；低鉀血癥；臨床補鉀的給藥途徑等教學情境.

1.2.3 評價方式與實施

兩組均采用形成性評價與終結性評價［7］，形成性評價主要由平時成績（10 分）（學習態(tài)度、考勤、課前預習情況、團結協(xié)作、語言表達及溝通能力）、階段性技能考核（45 分）［收集臨床真實病例（10 分），考核評價標準主要由心理素質、實驗前準備及程序（5 分），操作技能熟練程度及準確度（25 分），人文素養(yǎng)及臨床思維潛質（5 分）］、小組互評（10 分），綜合性設計性實驗計劃及實驗報告評分（15 分）；終結性評價為實驗技能電腦命題測試成績（20 分）（對實驗基本原理、基本技能，臨床用藥及不良反應等相關知識運用）.評價等級（總評成績100 分）：優(yōu)（≧85）、良（≧75、＜85）、合格（≧60，＜75）、不及格（＜60）.

2 實驗結果

2.1 評價結果

研究組學生綜合測評成績（81.417±8.651）明顯高于對照組（72.016±9.580）（t=4.537，P=0.001），差異有統(tǒng)計學意義；研究組學生優(yōu)良率55.80%明顯高于對照組（38.71%）（χ2=7.644，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義；研究組不及格率0.22%低于傳統(tǒng)教學組（6.45%）（χ2=6.458，P＜0.05），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義.具體結果見表1.

表1 藥理實踐教學綜合測評結果

2.2 研究組問卷調查結果

研究組學生發(fā)放問卷134 份，回收有效問卷132 份，有效問卷回收率為98.5%.調查結果表明，學生對轉化醫(yī)學教學改革非常滿意度較高的有：利于臨床專業(yè)課的學習、臨床情景對增加自主學習興趣、對提高臨床分析、解決問題能力，促進交流、團隊協(xié)作能力等.參與問卷調查的多數(shù)學生認為很有必要進行轉化醫(yī)學思維模式，早期接觸臨床，將藥理學知識與臨床情景有機結合，提高學習藥理學的興趣，希望其他基礎學科也能增加一些臨床思維方式的訓練，深刻體會轉化醫(yī)學給實踐教學帶來的活力.具體結果詳見表2.

表2 實踐教學改革的教學滿意度評價調查結果（n ＝132）

3 討論

3.1 應用轉化醫(yī)學教學法設計理念及現(xiàn)實意義

地方醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的辦學目標是為基層培養(yǎng)應用型、技能型的醫(yī)學專門人才.藥理實踐教學應承擔基礎醫(yī)學理論轉化為臨床應用的重任，目前尚缺乏規(guī)范化轉化醫(yī)學理論來指導醫(yī)學生的臨床實踐教學及應用，在傳統(tǒng)藥理學實踐教學過程中，學生被動接受以藥物驗證性實驗為主的知識，不能運用所學的理論知識來分析實踐教學中出現(xiàn)的問題.因此，就地方醫(yī)學院校而言，以人為本，以病人為中心，從實踐到臨床，再由臨床到實踐的轉化醫(yī)學教學理念，不斷總結，提高并推廣應用，是藥理學實踐課程教學改革的必然趨勢［8-9］.

根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)學科的特點和為基層培養(yǎng)應用型、技能型人才培養(yǎng)的目標，探索以轉化醫(yī)學為導向，樹立新的藥理實驗教學設計理念，摒棄傳統(tǒng)藥理實踐教學以藥物驗證性實驗為主的教學方法，打破基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學教學之間存在明顯脫節(jié)現(xiàn)象，突現(xiàn)基礎醫(yī)學教育改革在臨床醫(yī)學專業(yè)教學領域中的重要作用，醫(yī)、藥有機融合必將朝著維護人類健康，防病治病的目標發(fā)展［9-10］.藥理學的研究目標與轉化醫(yī)學研究的目標本質上是一致的，轉化醫(yī)學理念下的藥理實踐教學改革，直接針對臨床疾病的診斷和疾病的治療間存在的問題，將藥理學實踐教學改革直接轉化為臨床治療學的實踐，并充分利用現(xiàn)代多媒體技術，制作微課視頻，將藥學與醫(yī)學之間建立起彼此直接關聯(lián)的研究模式，可以使藥學的發(fā)展與臨床醫(yī)學的發(fā)展密切結合，從而為研究疾病的發(fā)病機制及藥物靶點的提供新思路和新方法，不斷提升新疑難疾病的診治水平.

3.2 以轉化醫(yī)學理念為導向，促進地方醫(yī)學院校藥理學實踐教學改革

以“轉化醫(yī)學”為指導，精心進行教學設計，優(yōu)化教學效果.根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)藥理學課程特點及實踐教學大綱的要求，并考慮學生學習的現(xiàn)狀與傳統(tǒng)教學過程中所存在的問題，充分利用現(xiàn)有實踐教學條件進行科學合理的教學設計，以此來確定學生的學習需要和學習目標［10］；制定實踐教學過程中可能出現(xiàn)問題的預案，教學效果評價的機制要求客觀、公平.在教學過程中加強轉化醫(yī)學思維理念的認識，注重實踐能力培養(yǎng)，優(yōu)化實踐教學效果.轉化醫(yī)學與醫(yī)學教育改革的目標都者是“以健康為中心，以病人為中心”.有學者指出，從基礎醫(yī)學教育階段開始建立一支具有高水平的轉化醫(yī)學教學理念的優(yōu)秀教學團隊，是基礎醫(yī)學教育研究與臨床實踐應用成果轉化的重要基礎和關鍵［11］.

初步研究表明，轉化醫(yī)學理念應用于藥理學實踐教學獲得較好教學效果.轉化醫(yī)學理念下的實驗內容設計須從本校的實際出發(fā)，在充分調研認證，總結前期實踐教學工作的基礎上，擬定可行性實施方案，積極探索實踐形成“主動適應服務于基層醫(yī)療工作需要的應用型人才培養(yǎng)模式”.構建的內容充分考慮地方院校的實際并結合區(qū)域衛(wèi)生經濟實際需求，以地方常見病、多發(fā)病為主，并結合健康教育及人文關懷等內容融入課程設計中，合理安排教學內容，以難度適中、實用、夠用為準則，循序漸進［12-13］.

3.3 有利于基礎與臨床課程內容的融合

目前就地方性醫(yī)學院校而言，大規(guī)模的課程整合尚有難度，但在藥理實踐教學過程中，通過臨床情景設計，在疾病模型基礎上探討藥物的藥理作用和臨床應用，從而促進基礎學科與臨床學科課程內容局部融合作了嘗試.例如在設計“失血性休克實驗”時，通過對失血速度、時間與程度等相關臨床指征的密切觀察，掌握血容量和血管張力在維持血壓中的重要作用［7］，使學生學會補充有效血容量是糾正休克患者微循環(huán)灌流功能障礙的關鍵；又根據(jù)動物生命體征的變化及臨床表現(xiàn)特征，在不同時期選用不同的血管活性藥物，給出合理的藥物治療方案，學生在實踐教學中學會了利用病理生理學所學過休克知識結合藥理學知識來解決臨床實際問題.在設計“高危藥物在臨床應用實驗”中：從給藥速度、藥劑量換算、不同濃度配制，高鉀、低鉀對機體的危害的病例，過渡到臨床補鉀原則、高濃度的高危藥品管理警示及不同給藥途徑的療效及其安全性能等.強調對臨床診治的指導作用：高濃度的高危藥品特殊管理，并做好警示標識；藥物的給藥途徑，口服補鉀最安全；10%氯化鉀溶液禁止直接用于靜脈推注；靜脈補鉀濃度及配制方法（10%氯化鉀溶液處方）.研究結果表明，通過轉化醫(yī)學理念設計類似的綜合性實驗，有利于學生將所學的藥理理論知識的系統(tǒng)化和整體化，同時，早期接觸臨床，從基礎醫(yī)學課程開始按照臨床思維模式，與臨床情景相融合，培養(yǎng)學生自主分析和解決臨床問題的能力［14］.

3.4 臨床情景案例設計有助于醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)

在轉化醫(yī)學理念引導下的藥理實踐教學改革，臨床情景案例設計以臨床路徑為依據(jù)，合理安排教學內容及教學時數(shù)，以適應臨床醫(yī)學本科專業(yè)教學的發(fā)展和變化.轉化醫(yī)學教學模式，強調對醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)，把素質教育和實踐能力培養(yǎng)融入藥理實踐教學全過程，全方位引導學生積極主動尋求知識的自主學習和臨床思維習慣，為臨床專業(yè)學科課程學習打下良好的基礎.逐步完成醫(yī)學基礎知識向臨床實踐、單個實驗操作技能向臨床綜合應用能力、模式化思維向臨床創(chuàng)新性思維轉換.有助于醫(yī)學生理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)臨床思維，更好地完成由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的角色轉變［15］.在實驗教學過程中我們設計所學內容的相關病例進行分析和講解，但在具體分析講解過程中，教師從自身角度主動分析病例和解答有關問題，其結果就是學生被動接受，建立和培養(yǎng)學生自主性思維和自主解決問題的能力，學生自身更好對問題的理解和判斷且易產生自主學習.運用所學知識去解決臨床實際問題，所以在教學中需要注意轉化醫(yī)學思維的培養(yǎng)和知識的運用，注意培養(yǎng)學生自主運用基礎知識去處理實際的問題.在教學過程中，學生通過對病例分析、資料檢索與思考鑒別、交互式討論和思辯過程、病例資料整理和發(fā)言等過程性學習，學會運用基礎知識解決和解決臨床選藥用藥所遇到問題，培養(yǎng)了學生獨立思考問題和思辨的能力，加深了對藥理學知識的理解和掌握，從而調動了學生學習藥理學的積極性與主動性.這種帶著臨床問題學習的教學方法，可培養(yǎng)學生發(fā)散性思維能力，促進團隊協(xié)作意識的形成，為學生今后臨床課程的學習、實踐及臨床工作團隊合作精神的建立打下了良好的基礎.

3.5 通過探索性實驗培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和科研素養(yǎng)

轉化醫(yī)學理念下設計的藥理學實驗課程體系，是以培養(yǎng)學生臨床科研思維和創(chuàng)新實踐能力為教學目的，減少部分傳統(tǒng)驗證性實驗，增加以解決臨床實際應用問題為導向的綜合性設計性實驗.藥理實踐教學內容的選擇，由每個學習小組按照臨床科研設計的原則自行選題，給學生足夠空間自由設計實踐教學情景，在教師指導下以培養(yǎng)學生的科研興趣與科研思維.學習小組充分利用已學過的藥物，綜合運用生理學、病理生理學等相關醫(yī)學知識結合臨床實例設計實驗方案，探索藥物新用途或機制.教師通過點評、引導 學生啟迪臨床應用思維.經過實驗方案的設計、方案確定和實施，培養(yǎng)學生臨床創(chuàng)新思維和科研素質［16］.如何數(shù)字化機能實驗室平臺建設是師生互動交流的主要陣地.數(shù)字課程建設是運用現(xiàn)代信息技術手段，深入開展傳統(tǒng)課程的改革與創(chuàng)新，改造傳統(tǒng)課堂，促進教學理念轉變、教學內容更新和教學模式創(chuàng)新，著力為學生自主學習和學習方式轉變提供網(wǎng)絡教學平臺和優(yōu)質課程教學資源.學生通過藥理學數(shù)字課程教學平臺能夠針對性的、可重復性的主動靈活學習藥理學實驗課程；并通過網(wǎng)絡及時的與授課教師互動交流，解決學生在藥理學課程學習中遇到的難點、疑點和困惑，同時授課教師也能夠及時掌握學生學習的思想動態(tài)，不斷調整授課方式、方法及過程.總之，通過藥理學數(shù)字課程教學平臺建設為學生學習和學好藥理學課程創(chuàng)新出一個新的教學模式.

3.6 有利于提高教師綜合素質

以學科建設為重點，培養(yǎng)一支創(chuàng)新型的師資隊伍.鼓勵青年教師定期到臨床一線上班，收集典型的完整臨床病例資料，制作微課件，獲取臨床科室用藥處方，掌握臨床新特藥用藥的基本知識，整理成冊.邀請教學醫(yī)院臨床學科專家及臨床藥理學專家指導藥理學實踐教學課程設計，以轉化醫(yī)學為導向，淡化學科意識，以地方院校畢業(yè)生的崗位需求為目的，與臨床學科及機能學科老師集體備課，加強與相關學科教師團結協(xié)作，建立基礎臨床互助交流平臺，共同研討相關的課程內容整合，避免課程內容的重復，并將藥理學中重點與難點內容有機融入到典型病例中，通過臨床情景、微課視頻、病例討論、處方分析、藥物應用，解決臨床實踐過程中的實際問題，從而提高藥理學教師將基礎理論與臨床知識整合的應用能力，促進轉化醫(yī)學理念的內涵建設.

3.7 實踐教學中存在的不足

實踐中發(fā)現(xiàn)，轉化醫(yī)學引導下的教學質量與實施效果與教師的綜合素質、學科協(xié)作、機能實驗室的設施、設備及教學醫(yī)院的病種、實驗報告等諸多種因素相關.如何構建一套高質量的、科學化的，同質化的教學評價體系，使相關因素都得到有效控制，建立一套切實可行的室內質量控制方法；尚有待課題組深入探究.