不同置管方式化療乳腺癌患者相關(guān)并發(fā)癥及健康促進(jìn)行為的比較

陳靜，彭昕

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central venous Catheter，PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時(shí)間久等特點(diǎn)[1]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其用于腫瘤患者的化療。而靜脈輸液港(Venous Access Port，VAP)作為一種安全的長(zhǎng)期血管通路工具，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少以及對(duì)患者損傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]，尤其適合頭頸部腫瘤及乳腺癌患者。健康促進(jìn)行為是指?jìng)€(gè)體自我發(fā)起的，建立在積極趨近行為基礎(chǔ)上的、多維度的持久性行為，其目的是為了維持和提升自身健康水平達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)，最大程度地發(fā)揮潛能以達(dá)到最佳健康狀態(tài)[3]。乳腺癌患者預(yù)后相對(duì)較好，生存期相對(duì)延長(zhǎng)。良好的健康促進(jìn)行為可保證化療的順利進(jìn)行，有利于疾病的恢復(fù)，促進(jìn)乳腺癌患者的身心健康。目前關(guān)于VAP與PICC的研究主要以比較兩種置管方式的直接臨床結(jié)果為主。本研究對(duì)比分析采用VAP與PICC置管患者健康促進(jìn)行為，旨在為采取針對(duì)性措施促進(jìn)不同靜脈置管方式化療乳腺癌患者的健康行為提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇我院2017年10月至2018年6月收治的乳腺癌化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性乳腺癌患者；②采用深靜脈置管化療的患者；③告知VAP及PICC置管利弊，根據(jù)患者意愿自行選擇VAP或PICC置管并簽署知情同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)；④導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神智力障礙、認(rèn)知功能障礙或意識(shí)不清患者；②以往或現(xiàn)有其他惡性腫瘤患者；③合并有其他重大疾病以致于無(wú)法配合本研究者；④預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月的患者。最終納入患者413例，VAP組135例，PICC組278例。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1置管后護(hù)理隨訪方法 住院期間對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)置管后健康教育及護(hù)理，建立深靜脈置管的患者檔案，詳細(xì)記錄患者置管時(shí)間、置管類型、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置、患者臂圍、護(hù)理次數(shù)、護(hù)理狀態(tài)、隨訪護(hù)理周期以及患者的聯(lián)系方式。發(fā)放健康手冊(cè)，含患者自行護(hù)理的注意事項(xiàng)、隨訪護(hù)理時(shí)間安排及突發(fā)事件的聯(lián)絡(luò)方式，并邀請(qǐng)其進(jìn)入隨訪微信工作群，微信群由培訓(xùn)合格的3名PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)隨時(shí)答疑及后期隨訪工作。PICC組患者需每周到醫(yī)院PICC門(mén)診常規(guī)護(hù)理1次，VAP組患者需每月到院常規(guī)護(hù)理1次。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①置管并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)置管后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率(在此期間拔管者停止觀察)。包括導(dǎo)管異位、局部感染、靜脈炎、輸液不暢、導(dǎo)管堵塞、短管斷裂或破裂、滲漏及血栓形成等，由PICC?？谱o(hù)士執(zhí)行統(tǒng)計(jì)。輸液時(shí)滴速過(guò)慢，并經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整輸液管道后，仍無(wú)法達(dá)到輸液管道的流速標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，考慮輸液不暢；嚴(yán)重時(shí)應(yīng)該通過(guò)X線判斷是否存在導(dǎo)管移位；如果出現(xiàn)不滴且沖管推不動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管堵塞或血栓形成，并及時(shí)拔管進(jìn)一步明確；拔管后仔細(xì)檢查導(dǎo)管是否完整，以及是否存在導(dǎo)管破裂甚至導(dǎo)管斷裂；穿刺部位出現(xiàn)紅腫伴疼痛判斷時(shí)應(yīng)檢查是否存在藥液滲漏，并考慮局部感染，如果出現(xiàn)沿著導(dǎo)管所在的靜脈走向的條索狀紅線，則考慮為靜脈炎。根據(jù)每次維護(hù)的實(shí)際情況記錄于患者并發(fā)癥登記手冊(cè)，對(duì)于非維護(hù)期發(fā)生的并發(fā)癥及時(shí)記錄，建立并完善患者管道檔案信息，告知患者常見(jiàn)并發(fā)癥的病癥，并囑及時(shí)就診。②健康促進(jìn)方式量表(Health Promotion Lifestyle Profile，HPLP)[4]：該量表主要測(cè)量被訪者保持和促進(jìn)健康的行為。該量表包括自我實(shí)現(xiàn)(9個(gè)條目)、健康責(zé)任感(9個(gè)條目)、軀體活動(dòng)(8個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)(9個(gè)條目)、人際關(guān)系(9個(gè)條目)、壓力調(diào)節(jié)(8個(gè)條目)6個(gè)維度。每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，1分=從不，4分=總是。量表總分52～208分，分值越高，代表健康促進(jìn)行為越好。本次調(diào)查量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84。研究小組由護(hù)士長(zhǎng)和5名護(hù)理人員組成，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員統(tǒng)一進(jìn)行量表填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)培訓(xùn)。量表采用番茄表單，自行建立網(wǎng)絡(luò)版HPLP量表。置管后6個(gè)月，在患者來(lái)院化療或置管維護(hù)時(shí)，由研究小組成員統(tǒng)一向患者發(fā)放量表，并對(duì)患者進(jìn)行相同的語(yǔ)言指導(dǎo)，讓患者獨(dú)立填寫(xiě)并提交，閱讀或書(shū)寫(xiě)困難者由小組成員根據(jù)其表述代填。其中VAP組問(wèn)卷有效回收率為98.5%(133/135)，PICC組為95.7%(266/278)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Minitab19.0軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，健康促進(jìn)因素采用分層回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組置管情況及置管并發(fā)癥比較 VAP組一次置管成功率為94.1%(127/135)，PICC組為91.7%(255/278)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.721，P=0.396)。兩組導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組患者健康促進(jìn)行為評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.3乳腺癌患者健康促進(jìn)行為影響因素的分層回歸分析 為探討不同置管方式對(duì)患者健康促進(jìn)行為的影響，進(jìn)行分層回歸分析。第1層，以年齡、婚姻狀況等一般資料為自變量，以健康促進(jìn)行為量表總分為因變量進(jìn)行回歸分析；第2層，以患者的一般資料和不同置管方式為自變量進(jìn)行線性回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表4，回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表3 兩組患者健康促進(jìn)行為評(píng)分比較 分，

表4 乳腺癌患者健康促進(jìn)行為影響因素賦值方式

表5 乳腺癌患者健康促進(jìn)行為影響因素的分層回歸(n=399)

3 討論

3.1VAP組與PICC組并發(fā)癥的比較分析 為了避免反復(fù)穿刺靜脈帶給化療患者的痛苦，目前乳腺癌化療最常用的是深靜脈置管技術(shù)，其中最常見(jiàn)的兩種就是VAP和PICC。由于VAP操作難度較大，對(duì)操作者及操作條件要求較高，需要醫(yī)生在手術(shù)室完成，所以在一定程度上限制了VAP的使用；而PICC操作相對(duì)簡(jiǎn)單，護(hù)理人員易掌握，可以在治療室或病房完成。有研究表明VAP的一次置管成功率低于PICC[5]，然而隨著超聲或靜脈顯像儀等穿刺引導(dǎo)設(shè)備的應(yīng)用，大大降低了VAP的穿刺難度。本研究結(jié)果表明，VAP組一次置管成功率與PICC組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一方面，由于VAP導(dǎo)管較短[6]，可以直接置于右心房與上腔靜脈交界處，減少了導(dǎo)管及藥物對(duì)血管壁的刺激和損傷[7]，從而使靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降[8]；另一方面，由于PICC導(dǎo)管較長(zhǎng)，頻繁的肢體活動(dòng)會(huì)增加導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)，增加對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，增加了導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于化療患者嘔吐時(shí)，其PICC管道內(nèi)壓力持續(xù)增加，與靜脈回流方向相反，從而產(chǎn)生靜脈血流“旋渦”，長(zhǎng)時(shí)間易引起PICC輸液不暢，也可增加PICC深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外，由于PICC存在外置導(dǎo)管，PICC置管成功后，由于穿刺點(diǎn)皮膚未完全愈合，穿刺點(diǎn)易滲血，導(dǎo)管由于軀體活動(dòng)、體質(zhì)量變化或者在撕去導(dǎo)管貼膜后進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)等受外力或自身變化因素影響容易移位，進(jìn)一步導(dǎo)致PICC導(dǎo)管尖端位置在體內(nèi)的改變，增加患者對(duì)留置PICC的焦慮感；而且，部分患者皮膚對(duì)導(dǎo)管貼膜材料過(guò)敏，當(dāng)氣溫升高或患者所處環(huán)境溫度升高時(shí)PICC處皮膚分泌汗液增多，會(huì)使PICC穿刺點(diǎn)感染概率及管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)增加。而VAP置管部位在鎖骨下，非治療期間沒(méi)有靜脈輸液附屬裝置，導(dǎo)管留置在比較粗的血流速度快的大血管處，故導(dǎo)管發(fā)生移位的概率較PICC低。本研究中，VAP組輸液不暢、導(dǎo)管堵塞及血栓形成的發(fā)生率顯著低于PICC組(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明VAP在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于PICC。

3.2VAP組與PICC組健康促進(jìn)行為比較 通過(guò)全面評(píng)估患者的健康促進(jìn)行為[10]，對(duì)其進(jìn)行具有針對(duì)性的認(rèn)知教育，一方面，可以幫助患者深入了解乳腺癌相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而克服不良情緒，提高治療信心；另一方面，可以使患者為了維護(hù)或促進(jìn)健康，達(dá)到自我滿足、自我實(shí)現(xiàn)而采取主動(dòng)的健康行為。本研究通過(guò)比較不同置管方式患者的健康促進(jìn)行為發(fā)現(xiàn)，除營(yíng)養(yǎng)維度外，VAP組其他5個(gè)維度及總分顯著高于PICC組(均P<0.01)。首先，由于乳腺癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致患側(cè)淋巴循環(huán)回流障礙是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，所以PICC置管患者一般都會(huì)限制其肢體活動(dòng)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量不高。其次，由于PICC置管一般較長(zhǎng)，而乳腺癌術(shù)后化療患者的治療周期較長(zhǎng)，造成靜脈炎、靜脈血栓以及導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的概率大大增加[11]，從而導(dǎo)致患者維護(hù)次數(shù)及耗時(shí)均增加，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。再次，由于PICC置管后，PICC外置導(dǎo)管難以隱藏，影響患者穿著及社交，使得患者長(zhǎng)期處于擔(dān)心狀態(tài)，沒(méi)有勇氣繼續(xù)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，對(duì)自我認(rèn)可程度低，甚至導(dǎo)致長(zhǎng)期脫離工作崗位[12]。相對(duì)而言，由于VAP置管的位置不受手術(shù)部位的影響，置管長(zhǎng)度較短導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的概率降低，并且完全包裹在皮下，置管基本處于隱匿狀態(tài)，使得患者在面對(duì)人際關(guān)系及壓力調(diào)節(jié)上明顯優(yōu)于PICC組[13]。本研究通過(guò)對(duì)可能影響患者健康促進(jìn)行為的相關(guān)因素進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，在控制了年齡等一般資料對(duì)健康促進(jìn)行為的影響后，調(diào)整R2由59.0%提升至71.9%，說(shuō)明置管方式對(duì)健康促進(jìn)行為的影響較大。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員在考慮深靜脈置管時(shí)，在條件和技術(shù)的允許下，應(yīng)該優(yōu)先考慮VAP置管方式。而對(duì)于PICC置管的患者，護(hù)理人員應(yīng)在置管前，通過(guò)正確的宣教激發(fā)其自主地去了解與認(rèn)識(shí)PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)其健康責(zé)任感。在置管后，通過(guò)評(píng)估患者心理狀態(tài)，幫助其建立良好的自我價(jià)值觀，讓患者理解并正確面對(duì)并發(fā)癥的處理，消除患者的恐懼與焦慮感，從而更好地適應(yīng)工作與生活，保證化療的順利進(jìn)行，有利于疾病的恢復(fù)。