克羅恩病患者肌肉衰減狀況及影響因素研究

曾星，葉向紅，徐金中，劉云，王先瑜，孫琳

克羅恩病(Crohn′s Disease，CD)是一種原因尚不十分清楚的全胃腸道節(jié)段性、全層、慢性、進行性、肉芽腫性炎癥疾病，也是一種全身性疾病，屬慢性炎癥性腸病范疇[1]。克羅恩病患者由于長期處于慢性炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良及運動不足等，易出現(xiàn)肌肉衰減癥。國外多項研究表明，肌肉衰減的出現(xiàn)嚴(yán)重影響克羅恩病患者的臨床結(jié)局，與疾病活動性和臨床預(yù)后密切相關(guān)，延長住院時間，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無肌肉衰減的患者[2-4]。研究顯示，炎癥性腸病患者的肌肉衰減與疲乏感及生活質(zhì)量下降有關(guān)[5]，但研究納入分析的影響因素有限。目前國內(nèi)對克羅恩病肌肉衰減癥的流行病學(xué)、臨床相關(guān)研究剛起步，有待于進一步深入研究[6]。因此，本研究旨在了解國內(nèi)克羅恩病患者的肌肉衰減狀況及影響因素，以期為臨床有針對性的干預(yù)提供依據(jù)，從而改善克羅恩病患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1資料收集工具 ①一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)(BMI)、病程、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等。②臨床資料。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況(腸梗阻、腸瘺、關(guān)節(jié)疼痛、腸穿孔、膿腫、腹部包塊、肛周病變、消化道出血等)及腸道手術(shù)史情況。③疾病活動度及炎癥水平評估。采用簡化克羅恩病活動指數(shù)(Crohn′s Disease Activity Index，CDAI)計算法[7]，1～4分為緩解期，5～8分為中度活動期，9分以上為重度活動期。同時收集患者C反應(yīng)蛋白(CRP)，CRP≤8 mg/L為正常，>8 mg/L表明有炎癥反應(yīng)。④疲乏評估。采用中文版多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[9]進行評估。包括體力疲乏、腦力疲乏、動力下降、活動減少4個維度20個條目，采用Likert 5點計分，其中10個條目正向計分，10個條目反向計分。總分20～100分，得分越高表明疲乏程度越重。⑤營養(yǎng)風(fēng)險評估。采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(Nutrition Risk Screening，NRS-2002)評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，<3為低風(fēng)險，≥3分為高風(fēng)險[10]。⑥肌肉量及功能評估。采用Inbody公司生產(chǎn)的生物電阻(Bioelectrical Impedancean Alysis，BIA)進行肌肉量測量。握力采用CAMRY公司生產(chǎn)的EH101電子握力計測量。測量體位采用國際上常用的握力測試標(biāo)準(zhǔn)，即端坐位、屈肘90°姿勢下的握力測試標(biāo)準(zhǔn)[11]。步速采用6 m步速法進行測量。肌肉衰減癥的診斷參照2010年歐洲肌肉衰減癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，應(yīng)用BIA進行肌量測定，用握力代表肌力，再結(jié)合步速進行診斷[13]。分為正常、準(zhǔn)肌肉衰減癥期、肌肉衰減癥期及嚴(yán)重肌肉衰減期。⑦體力活動水平評估。采用國際體力活動短問卷(International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-S)[14]進行評估。包括高強度體力活動、中等強度體力活動、步行、靜坐4個方面，研究對象根據(jù)過去1周的體力活動填寫每日平均體力活動情況。參照IPAQ-S的分級計算方法將體力活動水平分為高、中、低3級[15]。

1.2.2資料收集方法 一般資料調(diào)查表、MFI-20、IPAQ-S由患者填寫，其余項目由研究者評估、測量。所有資料入院24 h內(nèi)收集完畢。調(diào)查前，對2名調(diào)查員進行培訓(xùn)，講解調(diào)查內(nèi)容及注意事項。由調(diào)查員分發(fā)問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向每例研究對象說明研究的目的、意義、需要的時間、數(shù)據(jù)保密和匿名化處理，征得其同意，以提高應(yīng)答率和可靠性。閱讀有困難者，由調(diào)查員向其逐項口述問題，并幫助研究對象填寫。調(diào)查問卷當(dāng)場回收并檢查有無遺漏，有遺漏者請其補填。共發(fā)放問卷188份，回收有效問卷188份，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 原始資料經(jīng)雙人錄入EpiData2.0，核對無誤后，采用SPSS22.0軟件進行處理。肌肉衰減單因素分析采用Mann-WhitneyU檢驗及Kruskal-WallisH檢驗，肌肉衰減的預(yù)測因子分析采用有序多分類Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料及臨床資料 本研究共調(diào)查克羅恩病患者188例，男115例，女73例；年齡18～69(39.7±12.8)歲；身高140～191(167.0±8.3)cm；體質(zhì)量31.8～93.0(51.0±8.7)kg；居住在城市113例，農(nóng)村75例；有配偶134例，無配偶54例；學(xué)生13例，農(nóng)民12例，有工作67例，離退休20例，無業(yè)76例；初中以下文化程度56例，高中及中專53例，大專以上79例；飲酒3例，吸煙4例；使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療187例；病程1～264個月，中位數(shù)48個月；BMI 11.8～28.4(18.2±2.6)。伴有并發(fā)癥178例(94.7%)，其中腸梗阻144例，腸瘺68例，腹腔膿腫49例，肛周病變49例，關(guān)節(jié)疼痛27例，阿弗他潰瘍19例，膀胱瘺8例，陰道瘺3例。同一患者伴多種并發(fā)癥，合計0～6種，中位數(shù)2種。經(jīng)歷過腸道手術(shù)122例。

2.2疾病活動度及炎癥水平 簡化CDAI評分0～9分，中位數(shù)3分。緩解期163例，中度活動期21例，重度活動期4例。CRP 0.1～214.0 mg/L，中位數(shù)5.7 mg/L。正常109例，有炎性反應(yīng)79例。

2.3克羅恩病患者疲乏、營養(yǎng)及體力活動水平 克羅恩病患者MFI-20總分為27～88(60.8±11.4)分。NRS-2002評分為0～4(2.3±1.2)分；低風(fēng)險78例(41.5%)，高風(fēng)險110例(58.5%)。高等強度體力活動水平11例，中等116例，低等61例。

2.4克羅恩病患者肌肉衰減情況 188例克羅恩病患者中正常56例(29.8%)，處于準(zhǔn)肌肉衰減癥期60例(31.9%)，肌肉衰減癥期31例(16.5%)，嚴(yán)重肌肉衰減癥期41例(21.8%)。

2.5克羅恩病患者肌肉衰減單因素分析 將性別、年齡、BMI等與肌肉衰減程度進行單因素分析，結(jié)果不同性別、婚姻狀態(tài)、BMI、營養(yǎng)不良風(fēng)險、疾病活動度、疲乏水平、并發(fā)癥在肌肉衰減程度上有顯著差異，見表1。

2.6克羅恩病患者肌肉衰減的多因素分析 以肌肉衰減程度作為因變量(正常=1，準(zhǔn)肌肉衰減癥期=2，肌肉衰減癥期=3，嚴(yán)重肌肉衰減癥期=4)，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素及疲乏為自變量行回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，肌肉衰減程度建模中平行線檢驗P=0.054，說明適用于有序多分類Logistic回歸模型。結(jié)果顯示性別(賦值：女=0，男=1)、BMI(≥18.5=0，<18.5=1)、疲乏(原始值)、疾病活動度(緩解期=0，活動期=1)及并發(fā)癥(≤2種=0，≥3種=1)是克羅恩病患者肌肉衰減的獨立危險因素，見表2。

3 討論

3.1克羅恩病患肌肉衰減發(fā)生率高 本研究顯示，70.2%患者存在不同程度肌肉衰減，其中準(zhǔn)肌肉衰減癥期31.9%，肌肉衰減癥期16.5%，嚴(yán)重肌肉衰減癥期21.8%。以往研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者肌肉衰減發(fā)生率為45.4%～68%[4，6，8]。造成不同研究存在差異的原因可能在于收集病例的人種學(xué)特征及評估方法不同，且以往研究僅報道了克羅恩病患者肌肉衰減癥的發(fā)病率，并未對不同分期進行報道。Melikoglu等[16]研究表明僅肌肉量減少與慢性骨關(guān)節(jié)炎患者的殘疾有關(guān)，克羅恩病患者不同程度肌肉衰減對患者預(yù)后的危害，還有待進一步研究。以往研究認(rèn)為肌肉衰減在老年人群中高發(fā)，目前研究表明它與年輕人群的幾種疾病也有關(guān)，如克羅恩病[17]。肌肉衰減在克羅恩病患者中很常見，此外，它與術(shù)后重大并發(fā)癥的風(fēng)險增加有關(guān)[18]。提示需關(guān)注克羅恩病患者肌肉情況，識別危險因素。

表1 克羅恩病患者肌肉衰減的單因素分析 例

表2 克羅恩病患者肌肉衰減影響因素的回歸分析

3.2克羅恩病患者肌肉衰減的獨立危險因素

3.2.1男性克羅恩病患者肌肉衰減風(fēng)險高于女性，年齡有待研究 本研究提示男性肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險是女性的11.834倍，與有關(guān)研究結(jié)果[2]一致。人體成分存在性別差異，與女性相比，男性具有瘦體組織較多，脂肪組織較少的特點，盡管男性四肢骨骼肌明顯比女性發(fā)達，但隨著年齡的增長，骨骼肌萎縮速率比女性快，肌肉衰減發(fā)病率高于女性[19]。研究表明，年齡是肌肉衰減的獨立危險因素，且隨著年齡的增長，男性肌肉衰減幾乎是女性的2倍[20]。但本研究結(jié)果顯示年齡對克羅恩病患者肌肉衰減無顯著影響，有關(guān)年齡與克羅恩病患者肌肉衰減的關(guān)系需要進一步關(guān)注。

3.2.2BMI低的克羅恩病患者肌肉衰減風(fēng)險高 本研究表明BMI<18.5的患者肌肉衰減高一個等級的風(fēng)險是BMI≥18.5患者的6.147倍。首先，BMI低于正常值的患者營養(yǎng)不良風(fēng)險高，伴有多種并發(fā)癥的可能性高，本研究單因素分析表明營養(yǎng)不良風(fēng)險高的患者肌肉衰減程度更高。中國肥胖問題工作組[21]將BMI低于18.5歸為營養(yǎng)不良。本研究發(fā)現(xiàn)BMI 18.5以下的患者占56.9%。由于克羅恩病病因不明，患者往往害怕進食而加重疾病，導(dǎo)致食物攝入減少，肌肉蛋白質(zhì)主要來源于食物，食物攝入減少肌肉蛋白合成減少。其次BMI低可能會導(dǎo)致克羅恩病患者活動水平下降，從而導(dǎo)致肌肉量及功能下降。研究發(fā)現(xiàn)BMI低于21是克羅恩病患者低體力活動水平的獨立危險因素[22]。然而Ngeuleu等[23]發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肌肉衰減與高BMI呈正相關(guān)，與本研究存在不同，原因可能是克羅恩病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，高BMI患者較少，因此對于克羅恩病患者來說正常或稍高的BMI可能是一個保護性因素。但不排除高BMI不是克羅恩病患者肌肉衰減的危險因素，在未來研究中還有待考證。

3.2.3疲乏水平高的患者肌肉衰減風(fēng)險高 本研究表明疲乏評分每增加1分，其肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險增加1.036倍。疲乏是克羅恩病患者最常見的癥狀之一，具有發(fā)生率高、持續(xù)時間長且不能通過休息緩解等特點。研究顯示29%～77%的克羅恩病患者有疲乏癥狀[24]。Vogelaar等[25]發(fā)現(xiàn)存在疲乏癥狀的IBD患者體適能和肌力顯著低于無疲乏癥狀者。趙媛媛等[26]研究表明，67%的IBD患者認(rèn)為疲乏是限制活動的主要原因。疲乏的評估包含體力疲乏和活動減少，體力活動是保持肌肉整體功能最有效的方法。本研究克羅恩病患者活動水平普遍較低，活動水平下降勢必會導(dǎo)致患者疲乏水平增加，肌肉質(zhì)量及肌肉力量下降。運動干預(yù)可以改善克羅恩病患者疲乏癥狀，提高肌肉及蛋白質(zhì)含量[27]。因此應(yīng)注意評估克羅恩病患者的疲乏水平，對疲乏水平高的患者，應(yīng)進一步評估其體力活動水平，進而采取針對性的干預(yù)措施。

3.2.4活動期及并發(fā)癥多的患者肌肉衰減風(fēng)險更高 本研究結(jié)果表明處于活動期患者肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險是緩解期患者的3.525倍，并發(fā)癥≥3種患者肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險是≤2種的2.768倍?；顒悠诨颊咄橛卸喾N并發(fā)癥，并發(fā)癥越多，疾病活動度評分越高。活動期患者體內(nèi)炎癥因子水平相應(yīng)升高，包括CRP、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、γ干擾素等。其中后三者可以直接誘導(dǎo)肌肉萎縮[28]。在長期慢性炎癥狀態(tài)下，肌肉生長激素、胰島素樣生長因子等肌肉生長正向調(diào)節(jié)因子明顯降低[29]。其次，活動期及伴有并發(fā)癥患者腸道功能下降，克羅恩病并發(fā)癥以腸梗阻最常見，主要發(fā)生于小腸，可能與小腸的解剖學(xué)特點及反復(fù)慢性炎癥造成的組織纖維化有關(guān)，小腸組織纖維化可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。此外，處于活動期的克羅恩病患者由于腸道炎癥及腸梗阻往往不能正常進食，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，肌肉蛋白合成減少。因此，處于活動期和/或伴有并發(fā)癥的克羅恩病患者，應(yīng)注意控制炎癥水平，加強營養(yǎng)支持治療，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。由于并發(fā)癥對克羅恩病患者肌肉衰減具有影響，未來可探索不同的并發(fā)癥對克羅恩病患者肌肉衰減的影響程度。

4 小結(jié)

克羅恩病患者肌肉衰減發(fā)生率較高，病因復(fù)雜，影響因素眾多。應(yīng)重視克羅恩病患者肌肉衰減情況，尤其需要關(guān)注男性、BMI低、疲乏水平高、處于活動期及并發(fā)癥多的患者。不同的研究包含不同的變量，影響克羅恩病肌肉衰減的因素存在差異，既反映其病程發(fā)展存在不一致性，也反映各研究病例選擇的差異；此外，本研究為單中心橫斷面調(diào)查，樣本量不大，存在一定局限性，因此分析克羅恩病患者肌肉衰減的危險因素需更大規(guī)模的多中心研究。