創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇及充分液體復(fù)蘇的臨床療效及對氧代謝的影響

彭 彬 王春菊 聶亞玲

1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404500；2.重慶市云陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 404500

伴有一定出血量的嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的休克，在臨床上被稱為創(chuàng)傷失血性休克。創(chuàng)傷失血性休克患者血漿或全血大量流失，損傷部位水腫、滲出等，從而導(dǎo)致患者的循環(huán)血量減少，受到損傷部位的組織被機(jī)體自身分解甚至壞死等，釋放出蛋白分解產(chǎn)物，對血管產(chǎn)生抑制作用，使血管收縮和管壁的通透性增加，進(jìn)一步使循環(huán)血量減少，機(jī)體缺血嚴(yán)重[1]。如果患者不能得到及時(shí)的治療，將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡。在創(chuàng)傷失血性休克的治療中關(guān)鍵的是液體復(fù)蘇，傳統(tǒng)充分液體復(fù)蘇會使機(jī)體內(nèi)環(huán)境惡化，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加，而限制性液體復(fù)蘇能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究主要探討創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇及充分液體復(fù)蘇的臨床療效及對氧代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月于我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的創(chuàng)傷失血性休克患者90例，隨機(jī)分為研究組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因創(chuàng)傷失血性休克進(jìn)行治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》中的相關(guān)內(nèi)容[2]；（2）患者家屬同意本研究提供的治療方案，治療依從性良好，所獲得數(shù)據(jù)完整；（3）年齡18～60歲（以患者身份證號碼為準(zhǔn)）；（4）創(chuàng)傷發(fā)生后2h內(nèi)送至醫(yī)院搶救；（5）患者入院時(shí)休克指數(shù)（脈率/收縮壓）高于1，創(chuàng)傷指數(shù)（TS）在10分及以上，損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）在16分及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體重要臟器合并嚴(yán)重疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病以及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等；（2）對研究中所使用藥物或器材具有疑似或確定的過敏現(xiàn)象；（3）處于妊娠期或哺乳期的女性；（4）長期使用抗凝藥物等可能對研究結(jié)果構(gòu)成影響的藥物。研究組45例，男30例，女15例；年齡22～45歲，平均（28.6±2.0）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故損傷20例、墜落傷11例、擠壓傷10例、銳器傷2例、其他損傷2例；多發(fā)傷40例（占88.89%），肝脾破裂傷30例，胸部損傷20例，四肢、骨盆骨折22例，泌尿系統(tǒng)損傷15例，顱腦損傷10例；休克程度：輕度休克8例，中度休克19例，重度休克18例。對照組患者45例，男31例，女14例；年齡24～50歲，平均（29.5±2.2）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故損傷21例、墜落傷10例、擠壓傷8例、銳器傷3例、其他損傷3例；多發(fā)傷41例（占91.11%），肝脾破裂傷31例，胸部損傷21例，四肢、骨盆骨折20例，泌尿系統(tǒng)損傷14例，顱腦損傷11例；休克程度：輕度休克9例，中度休克18例，重度休克18例。兩組患者在性別、年齡、休克程度、損傷原因等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者簽訂知情同意書，患者的所有資料均用于科學(xué)研究，絕不泄露給患者造成任何影響。

1.2 方法

全部患者入院后，依據(jù)國際創(chuàng)傷急救原則保持呼吸道通暢，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的支持（ABC）原則[3]進(jìn)行處理，首先對傷情進(jìn)行快速的評估。然后對呼吸道進(jìn)行清理，使患者保持呼吸通暢，完成氣管插管或機(jī)械輔助通氣，對心電、血壓以及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。之后，對患者建立兩條以上的靜脈通道或者中心靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇。

對照組患者給予充分液體復(fù)蘇，采用快速、早期、足量補(bǔ)液的原則，快速靜脈輸注羥乙基淀粉（北大醫(yī)藥股份有限公司，H20064368，250mL：羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液）與乳酸鹽林格溶液（昆明南疆制藥有限公司，H53020739，500mL/瓶），羥乙基淀粉與乳酸鹽林格溶液的比例控制在2∶1至3∶1左右，輸入速度控制在10～15mL/（kg·h），復(fù)壓目標(biāo)為收縮壓維持在100mm Hg以上，平均動脈壓維持在80～90mm Hg，之后視患者情況降低輸液速度，維持平均動脈壓水平。

研究組患者給予限制性液體復(fù)蘇，快速補(bǔ)液，藥物使用同對照組，當(dāng)患者的收縮壓升高至80mm Hg之前，輸液速度為20mL/（kg·h），當(dāng)患者的收縮壓升高至80mm Hg之后，輸液速度開始降低，限制輸入液體的量。使患者的平均動脈壓維持在50～60mm Hg，最后對患者的相關(guān)檢查進(jìn)行完善，明確診斷，運(yùn)送到相關(guān)科室進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組基本療效以及氧代謝指標(biāo)?；警熜Оㄝ斠毫颗c凝血酶原時(shí)間（PT）。氧代謝指標(biāo)包括氧供（HDO2）、氧耗（HVO2）和氧攝取率（HO2ER）。治療2h后抽取患者的肘部靜脈血5mL，使用法國STAGAO公司的STA-Compact全自動凝血儀以及配套試劑對PT進(jìn)行測定。治療2h后使用美國ISS公司的MetaOXTM組織代謝監(jiān)測儀，對氧代謝指標(biāo)進(jìn)行測定。

比較兩組在不同時(shí)間段的病死率情況。

比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率情況。主要包括急性腎功能衰竭（ARF）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本療效和氧代謝比較

研究組患者的輸液量、PT、HDO2顯著低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），研究組患者的HO2ER顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者HVO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本療效和氧代謝比較

表2 兩組患者病死率比較[n（%）]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者病死率比較

研究組患者1～2h和總病死率顯著低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.920，6.156，均P＜0.05），其余時(shí)間段病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.179，0.137，P＞ 0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%，顯著低于對照組患者的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.409，P＜ 0.05）。見表 3。

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是臨床上常見的急危重癥，由于患者體液大量丟失機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂遭受破壞可引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，患者死亡率較高[4]。依據(jù)創(chuàng)傷資料統(tǒng)計(jì)報(bào)道，全球每年的創(chuàng)傷患者中約有20%的患者由于沒有得到及時(shí)合理的救治措施導(dǎo)致死亡[5]。因此及時(shí)合理的急救措施對于患者生命的搶救以及死亡率的降低具有積極的意義。傳統(tǒng)常規(guī)的臨床治療方法認(rèn)為，對于創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)該進(jìn)行早期足量補(bǔ)液，患者的補(bǔ)液量約是失液量的2～3倍，在較短的時(shí)間內(nèi)完成整個(gè)補(bǔ)液過程[6]。動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐表明，創(chuàng)傷失血性休克患者在其出血未得到有效的控制前，對患者進(jìn)行早期足量的液體補(bǔ)充，使組織保持充分的灌注狀態(tài)，預(yù)防患者休克狀態(tài)的加重以及并發(fā)癥的發(fā)生，該種方法可能會導(dǎo)致失液量的增加以及死亡率提高[7]。足量的液體補(bǔ)充會導(dǎo)致血壓增高，失血嚴(yán)重，一邊補(bǔ)充液體一邊血液丟失，最后使患者的血液濃度降低，凝血時(shí)間受到影響，加速死亡[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)對照組患者的PT時(shí)間顯著高于研究組患者，充分證明了患者的凝血時(shí)間受到了影響。因此，目前對于充分液體復(fù)蘇產(chǎn)生很大爭議，很多研究者提出限制性液體復(fù)蘇這一概念。

限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克患者中早期不采用足量補(bǔ)液的方式，從而有效的避免足量的液體對患者的損害作用，并維持組織一定量的灌注壓，有利于組織自身的生理功能的恢復(fù)[9-12]。有研究報(bào)道，在出血量較大的條件下，用一半的失血量的代用品搶救失血性休克的動物，24h的死亡率顯著降低[13]。本研究中比較兩組患者病死率發(fā)現(xiàn)，研究組患者的總病死率顯著低于對照組患者，與以往報(bào)道相一致，說明限制性液體復(fù)蘇對降低患者死亡率提高存活率具有積極的意義。限制性液體復(fù)蘇維持患者的血壓穩(wěn)定，使組織既能得到有效的灌注量又能促進(jìn)其代償功能的發(fā)揮，有效的避免的各種并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者總并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組患者，說明限制性液體復(fù)蘇相對于充分液體復(fù)蘇，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。創(chuàng)傷失血性休克患者由于體液的損失，機(jī)體處于缺氧的狀態(tài)，患者各器官會由于缺氧發(fā)生相應(yīng)的損害。因此恢復(fù)器官的灌流，提供足夠的氧以避免患者器官發(fā)生進(jìn)一步損害[15]。本研究結(jié)果提示，限制性液體復(fù)蘇補(bǔ)充的液體量少，提供的氧量相對較少，但研究組的攝取氧的能力高于對照組，表明限制性液體復(fù)蘇對于機(jī)體器官的保護(hù)具有重要的作用。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷失血性休克患者具有較好的臨床療效，患者攝取氧的能力強(qiáng)，有利于機(jī)體器官的保護(hù)。對休克救治措施的改進(jìn)需要進(jìn)一步加以探索和研究，從而提高救治效果。