重癥患者譫妄發(fā)生影響因素及評(píng)估工具的研究進(jìn)展

傅 英 陳鳳平

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院，福建福州 350025

譫妄是重癥患者較常出現(xiàn)的意識(shí)障礙，患者短期內(nèi)可以出現(xiàn)認(rèn)知能力和注意力的改變。ICU患者的譫妄經(jīng)常表現(xiàn)為定向力障礙、意識(shí)形態(tài)改變、注意力不集中、思維混亂、躁悶不安、晝夜不分及恐懼等一系列癥狀[1]。在重癥患者中譫妄的發(fā)生率約為35%～80%，在機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率可高達(dá)80%[1-2]。譫妄可增加病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療花費(fèi)增加，并且可引起患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能出現(xiàn)異常、生活質(zhì)量下降[3-4]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于譫妄未得到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，導(dǎo)致了譫妄高比例、長(zhǎng)時(shí)間的漏診。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)：阻礙ICU護(hù)士譫妄評(píng)估的主要影響因素是沒(méi)有完全掌握正確的譫妄評(píng)估方法[5]。早期運(yùn)用有效的譫妄評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估有助于譫妄的早期預(yù)防和治療，本文對(duì)譫妄的評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為研究者更好的選擇譫妄的評(píng)估方法，提高譫妄檢出率，更好地治療和護(hù)理譫妄患者提供依據(jù)。

1 譫妄的臨床分類和預(yù)后

目前，譫妄分為活動(dòng)減少型、活動(dòng)增加型和混合型3種亞型[1]。活動(dòng)減少型主要表現(xiàn)為神情淡漠、昏睡、退縮、情感匱乏、反應(yīng)不靈敏等癥狀；活動(dòng)增多型有情緒亢進(jìn)、激動(dòng)、反應(yīng)靈敏、坐立不安，情緒不穩(wěn)定或出現(xiàn)攻擊行為等表現(xiàn)；混合型譫妄同時(shí)或相繼出現(xiàn)活動(dòng)增多型和活動(dòng)減少型的一些特征。其中，活動(dòng)減少型譫妄因?yàn)闊o(wú)特殊的表現(xiàn)活動(dòng)，容易被醫(yī)護(hù)人員們忽視，從而導(dǎo)致其預(yù)后不良[6]?；顒?dòng)增加型譫妄患者意外拔管及再插管、墜床的風(fēng)險(xiǎn)增加，活動(dòng)減少型譫妄也相應(yīng)增加了發(fā)生墜積性肺炎、壓力性損傷的概率[7]。臨床上譫妄也可分為如下2種類型[8]，（1）鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄：患者在使用完鎮(zhèn)靜藥物12h之內(nèi)，由譫妄陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)樽d妄陰性類型；（2）持續(xù)性譫妄：鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄之外的譫妄類型。國(guó)內(nèi)學(xué)者孫建華發(fā)現(xiàn)，重癥患者的譫妄的譫妄發(fā)生率約為17.1%，其中活動(dòng)減少型譫妄的發(fā)生概率可以高達(dá)50%[9]。國(guó)外學(xué)者Jachson等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，譫妄不僅會(huì)使出院患者的認(rèn)知能力下降，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神障礙，兩者長(zhǎng)時(shí)間不間斷的作用于患者，使患者的生活質(zhì)量下降。

2 譫妄發(fā)生的影響因素

2.1 內(nèi)環(huán)境紊亂、缺氧、感染

有研究發(fā)現(xiàn)缺氧會(huì)導(dǎo)致ICU譫妄的發(fā)生率升高，并且還可能使譫妄的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[11]。孫丹丹等[12]也發(fā)現(xiàn)，缺氧時(shí)間每減少1d，譫妄持續(xù)時(shí)間可以縮短0.758倍。然而在對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者的研究中，Guillamondergui等[13]發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證據(jù)能夠證實(shí)缺氧與譫妄持續(xù)時(shí)間存在某些聯(lián)系。Zaal等[14]的Meta分析顯示：代謝性酸中毒會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)增加，并且內(nèi)環(huán)境紊亂也是誘導(dǎo)譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。感染也是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素：當(dāng)患者機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，諸如白介素21、白介素26、干擾素炎性細(xì)胞因子分泌增多從而致使患者的血-腦脊液屏障的通透性增加，進(jìn)而改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能；同時(shí)，感染會(huì)導(dǎo)致腎上腺素等興奮性遞質(zhì)增多，增加腦耗氧量，并最終導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[15]。

2.2 年齡

研究表明年齡每增長(zhǎng)一歲，譫妄風(fēng)險(xiǎn)率升高1.117倍。可能的原因是老年期患者腦組織開始退化，神經(jīng)細(xì)胞凋亡增多，乙酰膽堿、γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素等中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量減少[6]。另外老年期的生理特征表現(xiàn)為腦血流量減少、葡萄糖代謝能力下降、對(duì)缺氧更加敏感等，因此譫妄在老年患者人群中比較容易出現(xiàn)[1]。近年來(lái)，譫妄患者中年齡≥65歲的人群在臨床上常歸類為相對(duì)特殊的譫妄人群，被稱為“老年譫妄”[16]。

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間

機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)譫妄的影響是由多重因素共同作用產(chǎn)生的，相關(guān)影響因素主要包括麻醉管理、術(shù)后并發(fā)癥、脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)等方面[17]。低氧血癥會(huì)增加機(jī)械通氣時(shí)間，提高術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)相關(guān)研究得知，每增加1h的機(jī)械通氣時(shí)間，就會(huì)將譫妄的風(fēng)險(xiǎn)提高到20%[18]。根據(jù)Leite等[19]的研究結(jié)果：ICU譫妄在機(jī)械通氣患者中的發(fā)生概率可高達(dá)80%。機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率高，危害大，有報(bào)道發(fā)生率高達(dá)80%[20]。就國(guó)內(nèi)而言，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)以及疾病的嚴(yán)重程度是誘導(dǎo)譫妄發(fā)生的重要因素[6-7,15]。

2.4 心血管手術(shù)及骨科手術(shù)

在臨床上，心臟外科術(shù)后譫妄比較常見，發(fā)生率可達(dá)50%～67%[21]。手術(shù)患者產(chǎn)生譫妄的危險(xiǎn)因素主要是患者在手術(shù)期間處于較長(zhǎng)時(shí)間的昏迷狀態(tài)，尤其是心外科手術(shù)患者在手術(shù)中經(jīng)歷體外循環(huán)而導(dǎo)致一定程度上的缺氧和術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物劑量較大。除此之外，心外術(shù)后患者機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，合并重要臟器功能障礙也可能發(fā)生，因此對(duì)于心外術(shù)后患者而言，發(fā)生譫妄的過(guò)程可能會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[22]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[23]報(bào)道，骨科患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率可達(dá)到50%或以上，這是與骨科手術(shù)患者大多數(shù)為高齡、手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)、術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)等因素相關(guān)[24]。

3 目前常用的譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.1 CAM-ICU

2001年，Ely等[25]對(duì)意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method，CAM）進(jìn)行改良產(chǎn)生了CAMICU方法。本方法尤其適用于氣管插管等不能說(shuō)話患者的評(píng)估，目前已經(jīng)被翻譯為20多國(guó)語(yǔ)言。CAM-ICU方法的主要評(píng)估內(nèi)容為患者的意識(shí)狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動(dòng)、思維紊亂、注意缺損和意識(shí)清晰度改變。本方法簡(jiǎn)單，僅需要2min就可以完成，適用對(duì)象較為廣泛，其中包括大多數(shù)ICU患者如使用鎮(zhèn)靜劑、機(jī)械通氣的患者，靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，評(píng)價(jià)者之間的統(tǒng)一性為0.79～0.96[26]。Chuang W等[27]對(duì)中文版本CAM-ICU方法的可靠性分析表明：中文版CAM-ICU的評(píng)定者間效度為0.4，信度Kappa值為0.4。說(shuō)明在評(píng)估譫妄發(fā)生的簡(jiǎn)便工具中，中文版本CAM-ICU同樣適用國(guó)內(nèi)ICU護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估過(guò)程。

3.2 ICDSC

2001年Bergeron等[28]以DSM.IV為金標(biāo)準(zhǔn)研制了專門譫妄評(píng)估量表即ICDSC，本量表主要供ICU醫(yī)生和護(hù)士使用。ICDSC包括的8項(xiàng)內(nèi)容（如表1），每一項(xiàng)根據(jù)相應(yīng)癥狀是否存在評(píng)定為1分或者0分，然后各項(xiàng)加和計(jì)算總分，總分為8分，總分＞4分則提示存在譫妄。2008年P(guān)laschke等[29]的研究表明，ICDSC的Kappa系數(shù)為0.80，95%CI為0.78～0.84，與CAM-ICU具有高度相同性，表明ICDSC是一種良好的ICU譫妄篩查工具。中文版ICDSC評(píng)分者間信度為、敏感性、特異度分別為0.90、97%、83%[30]。有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、精神病史、癡呆的患者都可采用ICDSC評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，所以評(píng)估對(duì)象的范圍更加廣泛[31]，不同亞型譫妄的患者也可采用ICDSC進(jìn)行評(píng)估[32]。但受限于ICDSC需要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者睡眠，其對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的評(píng)估存在一定的局限性[33]。見表1。

3.3 NEECHAM

Neelon和Champagne在DSM標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上開發(fā)了NEECHAM，主要供護(hù)士進(jìn)行譫妄篩查。NEECHAM包括9個(gè)項(xiàng)目，分為3大類[34]。第1類為注意力、定向力和記憶力三種信息處理能力；第2類為外表、語(yǔ)言、動(dòng)作三種行為；第3類為生命體征、大小便失禁、氧飽和度三種生理?xiàng)l件。NEECHAM 總分為30分，患者得分越低表示譫妄程度越重。NEECHAM的Cranbach’s α系數(shù)為0.85，重測(cè)信度為0.96，可用于早期評(píng)估篩查。但因?yàn)镹EECHAM具有評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，評(píng)估方法相對(duì)復(fù)雜，并且要求患者具有語(yǔ)言交流及遵從指令的能力，因此NEECHAM在ICU譫妄特別是機(jī)械輔助通氣患者評(píng)估中具有一定爭(zhēng)議性。

表1 ICDSC內(nèi)容及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

3.4 RASS

Sessler 等[35]在2001年編制了RASS，用來(lái)評(píng)估成年患者意識(shí)水平和鎮(zhèn)靜程度，為鎮(zhèn)靜類藥物調(diào)整提供依據(jù)。RASS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。臨床根據(jù)RASS評(píng)分，將譫妄分為如下三種類型[8]：（1）躁動(dòng)型譫妄既RASS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分在0分以上；（2）安靜型譫妄既RASS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分在0分以下；（3）混合型譫妄既RASS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分在正負(fù)分之間波動(dòng)。RASS組間相關(guān)系數(shù)為0.87～0.92，與腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)間的相關(guān)系數(shù)為0.63，評(píng)定者間相關(guān)Kappa系數(shù)為0.71～0.91[36-37]。見表2。

4 小結(jié)

譫妄在重癥患者中的發(fā)病率較高，大概為35%～80%。譫妄導(dǎo)致患者醫(yī)院內(nèi)病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，降低患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。缺氧、感染，年齡增加，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)以及心血管、骨科手術(shù)均為譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。近幾年研究人員逐漸意識(shí)到譫妄在重癥患者疾病發(fā)展中的重要性，對(duì)譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素、疾病預(yù)后等進(jìn)行了一系列研究，并且制定了一系列關(guān)于譫妄患者意識(shí)狀態(tài)方面的評(píng)估工具。CAM-ICU方法操作簡(jiǎn)便易行，ICDSC診斷準(zhǔn)確但受限于需要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者睡眠，NEECHAM對(duì)譫妄的診斷較靈敏但評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，RASS除了評(píng)估患者的意識(shí)水平和鎮(zhèn)靜程度，也可以用于譫妄的評(píng)估。臨床工作人員可以根據(jù)具體需要選擇相應(yīng)的評(píng)估工具。在今后的臨床工作中，如何更加快速準(zhǔn)確地識(shí)別譫妄患者，更好地采取措施改善譫妄患者的意識(shí)狀態(tài)，提高患者的預(yù)后是研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

表2 RASS檢查表內(nèi)容及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)