單中心24年1 915例口腔鱗癌的臨床病理特征和生存分析

陳樹偉， 楊安奎， 張詮， 陳文寬， 李浩， 李秋梨， 陳艷峰， 陳偉超， 楊中元， 張星， 宋明

中山大學腫瘤防治中心頭頸科，華南腫瘤學國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東廣州（510060）

口腔鱗狀細胞癌（簡稱口腔鱗癌）是起源于口腔黏膜上皮組織的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年，男女發(fā)病性別比約2∶1，是男性最常見的頭頸部惡性腫瘤，在女性中則僅次于甲狀腺癌［1?2］。在全球范圍內(nèi)，口腔鱗癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢［3］。在發(fā)展中國家，口腔鱗癌的疾病負擔尤為沉重，是男性發(fā) 病 率 第3 位 和 死 亡 率 第7 位 的 惡 性 腫 瘤［4?5］。2015 年中國口腔鱗癌新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為4.8 萬、2.2 萬［6］?？谇击[癌被列為亞洲第六大常見惡性腫瘤［7］，早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療是提高生存率的關(guān)鍵。中山大學腫瘤防治中心是中國南方口腔鱗癌的主要治療中心，該中心較完善登記了過去24 年（1990～2013 年）收治的口腔鱗癌患者的臨床病理特征、分期、治療模式及患者的生存情況，具有重要的參考價值，能體現(xiàn)我國口腔鱗癌的治療水平。本文擬通過回顧性分析過去24 年（1990～2013 年）在中山大學腫瘤防治中心接受初次治療和隨訪的口腔鱗癌患者的臨床病理特征和5 年 疾 病 特 異 生 存 率（disease?specific survival，DSS），并分析其變化趨勢。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

在這項回顧性研究中，通過檢索中山大學腫瘤防治中心醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)庫1990～2013 年期間在該院診斷并接受初次治療和隨訪的口腔鱗癌患者。在這24 年期間，共有2 233 例口腔鱗癌患者在中山大學腫瘤防治中心接受治療。排除318 例（包括外院治療后殘留或復發(fā)、合并其他惡性腫瘤或失訪），最終納入分析的口腔鱗癌患者（在中山大學腫瘤防治中心接受初次治療和隨訪且無合并其他惡性腫瘤）共1 915 例。

研究納入信息包括：患者的性別、診斷年齡、組織病理學、原發(fā)灶部位、TNM 分期、治療模式、隨訪結(jié)局、死亡原因、生存時間等。隨訪時間為初次治療日期至最后一次隨訪或死亡日期之間。末次隨訪時間為2018 年8 月。治療后隨訪的中位時間為60 個月（范圍為1～306 個月），90.9%的患者隨訪時間超過5 年，隨訪結(jié)局為972 人死亡，943 人生存。

1.2 解剖部位的分類

根據(jù)“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類”第10 次修訂（ICD?10），口腔解剖部位包括唇（ICD?10 代碼：C00）、舌（C02）及口腔其他部位（牙齦：C03；口底：C04；硬腭：C05；頰黏膜：C06）。當口腔內(nèi)病變重疊兩個部位時，原發(fā)灶解剖部位被定義為大部分病變所在的部位。所有患者經(jīng)病理證實為鱗癌。

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用SPSS 16 軟件包進行數(shù)據(jù)分析。描述性統(tǒng)計分析患者的人口統(tǒng)計學變量?？ǚ綑z驗比較不同年齡、性別、解剖部位、吸煙、飲酒、分期和治療模式分組間差異。Kaplan Meier 方法用于計算5 年DSS。Log?rank 檢驗用于比較生存率曲線。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1 總結(jié)了1990～2013 年及按照年代分組的口腔鱗癌患者的臨床病理特征。從總體上看，口腔鱗癌患者發(fā)病年齡為（54.8 ± 12.6）歲；其中男性1 299 名（67.8%），女性616 名（32.2%），男女比例約為2∶1；舌是口腔鱗癌最好發(fā)的部位，占全部病例的63.6%，唇占2.6%，口腔其他部位（牙齦、口底、硬腭、頰粘膜）占33.8%；有吸煙、飲酒史者分別占43.7%、22.5%；TNM 分期方面，T1～T2 期、T3～T4期者分別占65.7%、33.6%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為31.3%、0.6%，AJCC 分期Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期分別占48.4%、45.3%。從變化趨勢看，1990～1999 年、2000～2009 年 及2010～2013 年3個時期患者發(fā)病年齡及男女比例基本穩(wěn)定，平均發(fā)病年齡均為55 歲左右，男女比例約為2∶1；有吸煙、飲酒史者所占比例逐漸下降。

表2 總結(jié)了接受不同治療模式的口腔鱗癌患者的變化趨勢和5 年疾病特異生存率。1990～2013 年全部病例的5 年DSS 達57%（圖1a）；1990～1999 年、2000～2009 年及2010～2013 年3 個時期收治的口腔鱗癌患者的5 年DSS 分別為53.0%、56%、64%（圖1b），生存率在24 年間提高了11%（具體表格可通過本文OSID 碼獲?。?。患者的5 年DSS 與其發(fā)病年齡有關(guān)，生存率隨著年齡的增長而逐步下降（≤44 歲組為68.6%、45～64 歲組為55.5%、≥65 歲組為49.0%）（圖1c）；在24 年中，女性口腔鱗癌患者的5 年DSS（64%）高于男性（53%）（圖1d）；男性患者的5 年DSS 變化較小，在50%左右小范圍波動，而女性患者的5 年DSS 則從55%（1990～1999 年）大幅度上升到78%（2010～2013年）；此外，吸煙、飲酒及AJCC 分期均是影響5 年DSS 的因素（圖1e～圖1g）。

圖1h 總結(jié)了1990～1999 年、2000～2009 年及2010～2013 年3 個時期收治的口腔鱗癌患者接受不同治療模式的比例、變化趨勢和5 年DSS。從總體上看，本組口腔鱗癌患者接受手術(shù)治療比例達80.4%，5 年DSS 為66%；3 個時期接受手術(shù)治療的患者的5 年DSS 遠高于接受非手術(shù)治療的患者。從變化趨勢看，3 個時期患者接受單純手術(shù)治療的比例逐漸上升（分別為37.9%、55.2%和63.9%），其對應的5 年DSS 也逐漸上升（分別為66%、73%、77%）；1990～2009 年20 年間患者接受含手術(shù)的治療模式比例基本穩(wěn)定，保持在77%左右，2010～2013 年患者接受手術(shù)治療的比例達91.3%；3 個時期接受手術(shù)治療的患者的5 年DSS 逐漸上升（分別為62%、67%和69%），而接受非手術(shù)治療的患者的5 年DSS 則逐漸下降（分別為20%、19%和15%）。

表1 口腔鱗癌患者的臨床病理特征及TNM 分期Table 1 The clinicopathological characteristics and TNM stages of oral cavity squamous cell carcinoma patient n（%）

表2 接受不同治療模式的口腔鱗癌患者的變化趨勢和5 年疾病特異生存率Table 2 Trend and five?year disease?specific survival of patients diagnosed with oral cavity squamous cell carcinoma who underwent different treatment modalities

圖1i 和表3 顯示，對于位于舌、口底、口頰、牙齦、磨牙后三角、硬腭、唇的口腔鱗癌，5 年DSS 分別為63%、40%、43%、44%、39%、42%和81%；舌鱗癌的5 年DSS 從59%（1990～1999 年）提高到71%（2010～2013 年）；口頰鱗癌的5 年DSS 從35 %（1990～1999 年）提高到64%（2010～2013 年）；牙齦鱗癌的5 年DSS 從29%（1990～1999 年）提高到57%（2010～2013 年）。

Figure 1 Disease?specific survival curves of patients with oral squamous cell carcinoma圖1 口腔鱗癌患者的疾病特異生存曲線

表3 各解剖部位的口腔鱗癌患者的5 年疾病特異生存率Table 3 Five?year disease?specific survival of patients diagnosed with squamous cell carcinoma of different subsites in the oral cavity

3 討 論

該研究納入了華南地區(qū)最大的癌癥中心24 年收治的1 915 例口腔鱗癌患者的詳細數(shù)據(jù)，并顯示5 年生存率在過去24 年穩(wěn)步提高，這種現(xiàn)象的解釋是多方面的。在中國過去24 年中，口腔鱗癌的診斷和治療方式有了明顯改進。改革開放后，中國人開始享有較高的社會經(jīng)濟地位，獲得高質(zhì)量的醫(yī)療保健。此外，醫(yī)生能夠接觸口腔鱗癌診療的最新進展，并充分意識到多學科和跨學科口腔鱗癌護理的重要性。口腔鱗癌患者受益于現(xiàn)代治療概念和醫(yī)療設(shè)施，尤其是女性患者，其5 年DSS 在24 年間提高超過20%。隨著時間的推移，越來越多的患者可以早期診斷，原發(fā)灶不明患者比例下降，這一切也歸功于高水平影像技術(shù)的普及和更為專業(yè)的臨床醫(yī)生文獻記錄。越來越多的口腔鱗癌患者可以早期確診，因此有相當部分的患者單純手術(shù)切除就可以根治疾病。

本次研究結(jié)果顯示，口腔鱗癌患者的生存率一般隨著年齡的增長而下降，無論是對所有患者進行分析還是根據(jù)性別分層分析，這與其他同類的學術(shù)報道的數(shù)據(jù)一致［8］。如果根據(jù)腫瘤部位分層，則除唇部外，對于所有部位的口腔鱗癌，也一樣觀察到生存率隨年齡降低的相同發(fā)展趨勢。

在口腔鱗癌患者中，最常見的腫瘤發(fā)生部位是舌［9］。本組資料結(jié)果分析表明，舌鱗癌占所有口腔鱗癌病例的一半以上，舌癌的5 年DSS 從1990～1999 年的59%提高到2010～2013 年的71%。相比之下，發(fā)達國家舌癌的5 年總生存率如下：美國63.4%，德國44.9%（男性）/56.0%（女性），丹麥35%（男性）/45%（女性），芬蘭50%（男性）/68%（女性），挪威48%（男性）/58%（女性）和瑞典46%（男性）/56%（女性）［10?11］。總的來說，上述數(shù)據(jù)表明本中心舌癌患者生存率與美國接近，且略高于歐洲國家，這說明我國口腔鱗癌的治療效果已接近或部分達到國際水平。然而，唇癌和口腔其他部位的癌癥患者的生存率則低于美國和歐洲國家患者的生存率。對于唇癌，這可能歸因于中國唇癌發(fā)病率相對較低，因此缺乏治療經(jīng)驗。對于口腔其他部位的癌癥，特別是牙齦癌和硬腭癌，由于過去缺乏相應的修復手段和過多地強調(diào)治療后的生活質(zhì)量，手術(shù)切除范圍相對保守，導致其生存率一直較低。然而，近10 年，影像技術(shù)進步，分期更為準確，以及術(shù)后缺損后修復技術(shù)的提升，外科治療的效率大為改善，其5 年生存率也逐年提高。

在口腔鱗癌的診治發(fā)展史中，外科治療始終被認為是多學科綜合治療中的關(guān)鍵手段［11?12］。且多項前瞻性和回顧性研究均已證實接受手術(shù)治療的口腔鱗癌患者生存率明顯高于其他治療手段，從本組資料亦可發(fā)現(xiàn)：納入研究病例時間跨度達24 年之長，外科治療始終是首選的治療手段。接受手術(shù)的患者的生存率遠遠高于接受非手術(shù)治療的患者。使用順鉑和氟尿嘧啶等藥物誘導化療可能有助于降低局部晚期頭頸癌患者的遠處轉(zhuǎn)移率和器官保存［13］。此外，已證明靶向藥物如西妥昔單抗在局部晚期頭頸鱗癌中，可以提升局部區(qū)域控制和增加額外的生存益處。這些藥物在遠處轉(zhuǎn)移性和/或復發(fā)性頭頸癌中的作用，能為手術(shù)不能切除的局部晚期口腔鱗癌患者提供更多的治療選擇［14?15］。然而，誘導化療及靶向藥物對局部晚期口腔鱗癌患者的臨床療效仍缺乏多中心、大數(shù)據(jù)支持［16?17］。目前，擴大切除及利用帶蒂或游離組織瓣進行修復重建術(shù)已被廣泛使用，非手術(shù)治療僅僅局限于不能切除、不能手術(shù)或復發(fā)的病人。

4 結(jié) 論

本研究是一項單中心回顧性研究，首次分析了近24 年間（1990～2013 年）中國華南地區(qū)最大癌癥中心收治的1 915 例口腔鱗癌患者的臨床特征和生存趨勢。結(jié)果顯示，唇鱗癌、舌鱗癌以及其他部位口腔鱗癌患者的5 年DSS 分別為81%、63%和42%；在2010～2013 年，生存率則分別達到83%、71%和50%?？梢婋S著時間的推移，口腔鱗癌患者的生存率呈穩(wěn)步提高。研究發(fā)現(xiàn)，口腔鱗癌的生存率提高主要歸因于女性口腔鱗癌患者的生存率得到明顯改善。與國際其他國家地區(qū)報道對比，本中心口腔舌鱗癌患者的生存率與美國報道數(shù)據(jù)接近，且略高于大部分歐洲國家，然而唇癌和其他部位口腔鱗癌患者的生存率仍低于歐美國家水平。今后仍需加大對中國口腔鱗癌診治的投入力度，特別是對男性患者。