腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)循證護(hù)理實(shí)踐

余 梅 趙士琴 何士銀 王勝琴 戴 玲

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率已躍居惡性腫瘤發(fā)病率第3位[1]。腸造口術(shù)是低位直腸惡性腫瘤的常見手術(shù)方式，腸造口所致的并發(fā)癥及負(fù)性心理，給患者身心帶來(lái)極大的損害，直接影響患者住院治療效果和術(shù)后生活質(zhì)量[2]。國(guó)外報(bào)道腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%[3]，我國(guó)報(bào)道的發(fā)生率為16.3%～53.8%[2]。腸造口的負(fù)性心理主要體現(xiàn)在病恥感、焦慮等，直接影響患者正常的社會(huì)交往能力及主動(dòng)解決生活和工作問(wèn)題的動(dòng)力[4-5]。

近年來(lái)，腸造口護(hù)理研究主題呈多樣化[6]，占比例較高的內(nèi)容是其心理問(wèn)題和健康教育內(nèi)容[7]，而針對(duì)腸造口患者常見問(wèn)題，早期、全面、精準(zhǔn)的預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)方案研究較少。精準(zhǔn)護(hù)理是在精準(zhǔn)醫(yī)療概念的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，一般指護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對(duì)合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐，即給患者正確、所需要的服務(wù)[8]。針對(duì)腸造口患者術(shù)后并發(fā)癥及自我護(hù)理能力等主要護(hù)理問(wèn)題，基于為腸造口圍手術(shù)期患者提供質(zhì)量高、成本低的護(hù)理[9]，并為臨床護(hù)士特別是年輕護(hù)士建立一個(gè)可參照的標(biāo)準(zhǔn)化腸造口圍手術(shù)期護(hù)理方案，2016年1月本研究在循證基礎(chǔ)上，構(gòu)建“腸造口圍手術(shù)期精準(zhǔn)護(hù)理方案”，明確腸造口圍手術(shù)期有哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如何護(hù)理，主要護(hù)理技術(shù)點(diǎn)由什么資質(zhì)的護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理等，并觀察患者主要護(hù)理結(jié)局指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)精準(zhǔn)護(hù)理方案的實(shí)踐結(jié)果?，F(xiàn)將研究方法及臨床實(shí)踐結(jié)果匯報(bào)如下。

1 基于循證的腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案構(gòu)建

圍繞主題，按循證護(hù)理方案構(gòu)建的主要步驟即“根據(jù)臨床問(wèn)題-文獻(xiàn)證據(jù)-判斷證據(jù)合理性-臨床實(shí)踐”來(lái)確立精準(zhǔn)護(hù)理方案的設(shè)計(jì)思路。

1.1 針對(duì)問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)，設(shè)定腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案內(nèi)容框架 檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)、英文Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，以“腸造口護(hù)理”或“腸造口圍手術(shù)期護(hù)理” [外文“enterostomy care”or“stoma care”or“perioperative nursing of enterostomy(Stoma)”]為檢索詞，檢索近5年中國(guó)科技核心護(hù)理期刊共119篇相關(guān)文獻(xiàn)、近2年相關(guān)英文文獻(xiàn)共294篇，通過(guò)標(biāo)題及摘要排除兒童造口、延續(xù)護(hù)理、患者家屬教育和中醫(yī)護(hù)理方法等文獻(xiàn)，最終將72篇作為有效文獻(xiàn)，閱讀全文，統(tǒng)計(jì)文中關(guān)于圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護(hù)理措施，最終梳理及歸納出7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)及36項(xiàng)護(hù)理干預(yù)條目。7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)分別為“患者被告知行腸造口術(shù)時(shí)”、“手術(shù)前1～2天”、“手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天”、“第1次腸造口開放護(hù)理”、“護(hù)理人員第1次示范腸造口護(hù)理”、“患者或家屬第1次護(hù)理腸造口”、“患者出院前1～2天”。每個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)包涵3～6個(gè)護(hù)理?xiàng)l目。腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案的初步設(shè)計(jì)來(lái)自于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的類似研究證據(jù)。

1.2 通過(guò)Delphi專家咨詢法及患者問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，判斷證據(jù)合理性，確定精準(zhǔn)護(hù)理方案具體內(nèi)容 根據(jù)上述文獻(xiàn)檢索結(jié)果，整理形成“腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理咨詢問(wèn)卷”，首次為7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)36個(gè)干預(yù)條目。以座談及郵件形式發(fā)放咨詢問(wèn)卷，收集了21位專家意見，專家組成員包括國(guó)際造口師、省級(jí)傷口造口護(hù)理?？谱o(hù)士、?？谱o(hù)士長(zhǎng)及胃腸外科醫(yī)生。進(jìn)行2輪意見收集，有效回收率均為100%。其中第1輪有6位專家提出了7條文字修改意見，第2輪將36個(gè)干預(yù)條目減少至32，專家咨詢權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為0.90，其結(jié)果可信。2輪意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.39和0.34，P均<0.05，一致性程度較高。根據(jù)專家意見，確立了7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)32個(gè)干預(yù)條目。

在專家咨詢問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，制訂“腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理患者問(wèn)卷調(diào)查表”，為單維量表，內(nèi)容包括7個(gè)環(huán)節(jié)，共32個(gè)條目，各條按照5級(jí)評(píng)分法，不同級(jí)別代表不同程度：“非常需要”為5分，“需要”為4分，“一般”3分，“不需要”2分，“非常不需要”為1分。問(wèn)卷調(diào)査80例腸造口患者，包括20例住院腸造口患者及60例門診或出院腸造口患者，了解其對(duì)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容的實(shí)際需求和接受程度，按均數(shù)加標(biāo)準(zhǔn)誤，去除均數(shù)最低的2條，合并2條，結(jié)合研究組成員意見，完善條目?jī)?nèi)容的描述，最終確定7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、29個(gè)條目(包括4個(gè)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn))為護(hù)理方案具體內(nèi)容。見表1。

表1 腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案

續(xù)表1

1.3 確定重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn)的干預(yù)者資質(zhì)要求 按循證與專家咨詢結(jié)果，將“術(shù)前腸造口定位”、第1次腸造口開放護(hù)理的“精準(zhǔn)操作”、患者或家屬第1次護(hù)理腸造口時(shí)“護(hù)士床旁指導(dǎo)”、患者出院前的“對(duì)患者缺失/模糊的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行宣教與示范”的4個(gè)干預(yù)條目(帶“*”號(hào))列為重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn)，要求具有腸造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行操作與指導(dǎo)，資質(zhì)符合以下條件之一：造口師或傷口造口專科護(hù)士；腸造口臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥3年者、經(jīng)過(guò)造口護(hù)理培訓(xùn)且考核合格的院內(nèi)造口專業(yè)小組核心成員。

2 基于循證的腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案臨床實(shí)踐

2.1 對(duì)象與方法

2.1.1 研究對(duì)象 將2016年1月至2019年6月合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胃腸外科82例腸造口患者納入觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行腸造口術(shù)患者；②年齡≥18歲；③無(wú)意識(shí)障礙；④知情同意。排出標(biāo)準(zhǔn)：①有視覺(jué)聽覺(jué)缺陷；②有精神病史；③晚期腫瘤伴多臟器功能衰竭者。將2016年1月至2019年6月合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胃腸外科82例腸造口患者納入觀察對(duì)象，其中2016年1月至2018年1月的41例患者作為對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，2018年2月至2019年6月的41例患者作為試驗(yàn)組按精準(zhǔn)護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理。兩組患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度及生活自理能力的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較(例)

2.1.2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組干預(yù)方法：按腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案實(shí)施護(hù)理，即在圍手術(shù)期的7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)按29個(gè)條目(包括4個(gè)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn))的要求進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理(見表1)。將“腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案”表單放入腸造口患者護(hù)理病例中，臨床護(hù)士參照方案逐條完成，4個(gè)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn)由符合資質(zhì)要求的護(hù)士承擔(dān)護(hù)理，各護(hù)理?xiàng)l目項(xiàng)完成后實(shí)時(shí)記錄(打勾)并簽名。

對(duì)照組護(hù)理方法：對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，即進(jìn)行術(shù)前腸道、皮膚及心理準(zhǔn)備等和術(shù)后生命體征觀察、并發(fā)癥護(hù)理、遵醫(yī)囑抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等，無(wú)需按7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)29個(gè)條目4個(gè)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn)的要求進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理及記錄。

2.2 觀察指標(biāo)及研究工具 針對(duì)腸造口患者圍手術(shù)期存在的常見護(hù)理問(wèn)題，將患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、自我護(hù)理能力、住院滿意度列為觀察指標(biāo)，作為評(píng)價(jià)兩組患者住院護(hù)理結(jié)局的依據(jù)。

2.2.1 患者術(shù)后早期并發(fā)癥 自行設(shè)計(jì)的記錄單，記錄并比較兩組患者住院期間腸造口并發(fā)癥發(fā)生類型及例數(shù)和患者出院后2周新增腸造口并發(fā)癥發(fā)生類型及例數(shù)(出院后2周可通過(guò)電話、微信、門診復(fù)診等方式)。

2.2.2 患者自我護(hù)理能力 采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表( exercise of self-care agency scale，ESCA)[10]評(píng)定造口患者的自我護(hù)理能力。該量表由自護(hù)技能(12個(gè)條目)、自護(hù)責(zé)任感(8個(gè)條目)、自我概念(9個(gè)條目)和健康知識(shí)(14個(gè)條目)4個(gè)因子組成，共有43個(gè)有效條目，172分，得分越高，表明自我護(hù)理能力越好?；颊叱鲈呵皽y(cè)量。

2.2.3 患者住院滿意度 采用自行設(shè)計(jì)的患者住院滿意度調(diào)査問(wèn)卷，包括護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度及住院環(huán)境等11個(gè)條目，采用1～4分評(píng)分，總分11～44分。在患者出院前測(cè)量。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者腸造口早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組及對(duì)照組患者住院期間腸造口術(shù)后出血、皮膚黏膜分離、造口狹窄、周圍皮膚損害并發(fā)癥總發(fā)生率分別為29.27%、65.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.000，P=0.001)，見表3；試驗(yàn)組及對(duì)照組患者出院后2周內(nèi)發(fā)生新增的腸造口出血、造口狹窄、周圍皮膚損害總并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.75%、34.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.110，P=0.008)。見表4。

表3 兩組患者住院期間造口并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3.2 兩組患者出院前自我護(hù)理能力比較 兩組患者出院前ESCA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組在自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平等方面優(yōu)于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組患者出院前ESCA評(píng)分比較分)

3.3 兩組患者住院滿意度比較 試驗(yàn)組患者滿意度為(40.12±2.04)分，對(duì)照組患者滿意度為(36.92±5.12)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.791,P=0.013)。

4 討論

4.1 基于循證的重點(diǎn)環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)護(hù)理改善了患者住院護(hù)理結(jié)局

4.1.1 降低腸造口并發(fā)癥 腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥主要為出血、壞死、周圍皮膚損傷等，預(yù)防是治療可能出現(xiàn)并發(fā)癥的最好方法。從術(shù)后造口開放到患者或家屬第1次護(hù)理的黃金時(shí)間，精準(zhǔn)預(yù)防非常重要。在4個(gè)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn)(見表1注*號(hào))安排有造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行操作與指導(dǎo)，使操作和健康教育精準(zhǔn)有效，保證護(hù)理措施的正確性與一致性，并提高患者的自我護(hù)理能力，從而能預(yù)防和及時(shí)處理早期并發(fā)癥[11-13]；從表3及表4中可得出，試驗(yàn)組患者在住院期間及出院后2周內(nèi)的早期造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

4.1.2 提升患者自我護(hù)理能力 良好的造口自我護(hù)理能力是患者維持自尊，改善生存質(zhì)量及重新回歸社會(huì)的關(guān)鍵[14]，患者自我護(hù)理能力與健康指導(dǎo)密切相關(guān)。在本研究中，從患者手術(shù)前1～2天的腸造口術(shù)前定位，增加造口位置的適宜性[15]，連續(xù)到患者出院前的宣教與示范的幾個(gè)環(huán)節(jié)中，試驗(yàn)組患者由于在關(guān)鍵環(huán)節(jié)受到良好示范及持續(xù)的教育，所以能夠較快適應(yīng)腸造口,提高了自我護(hù)理能力[16]。如表5所示，試驗(yàn)組自我護(hù)理能力得分高于對(duì)照組。

4.1.3 提高住院患者滿意度 住院患者的滿意度與住院服務(wù)體驗(yàn)相關(guān)。干預(yù)量表設(shè)計(jì)不但關(guān)注人的生理、心理，而且關(guān)注精神與社會(huì)等人文因素，特別在關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)上安排造口師、專科護(hù)士等高水平的護(hù)士進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理，其熟練的技術(shù)、充分的健康教育、良好的語(yǔ)言溝通以及愛心耐心使患者獲得技術(shù)上、心理上有利支持[17]，不但能及時(shí)預(yù)防與解決問(wèn)題，而且能促進(jìn)護(hù)患溝通，增加患者的信任感，提高患者滿意度。

4.2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案有利于指導(dǎo)臨床護(hù)士專科實(shí)踐 “腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案” 以患者圍手術(shù)期造口護(hù)理過(guò)程為主線，在循證及結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，針對(duì)易出現(xiàn)健康問(wèn)題的7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)擬定護(hù)理計(jì)劃。29條干預(yù)條目中，綜合了環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為等方面的護(hù)理，體現(xiàn)了護(hù)理整體性及個(gè)體適宜性；4個(gè)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理主導(dǎo)者的資質(zhì)要求，體現(xiàn)層級(jí)對(duì)應(yīng)；護(hù)理方案充分體現(xiàn)了腸造口圍手術(shù)期的精準(zhǔn)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)的精準(zhǔn)干預(yù)，符合現(xiàn)代臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)決策思維；方案單在形式上結(jié)構(gòu)清晰、便于參照及記錄。精準(zhǔn)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用不但強(qiáng)化了護(hù)士(特別是年輕護(hù)士)的現(xiàn)代科學(xué)護(hù)理觀，而且深化了?？谱o(hù)理指引，易于臨床?？茖?shí)踐的指導(dǎo)及推廣應(yīng)用。

本研究是通過(guò)循證實(shí)踐模式來(lái)確立腸造口圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)護(hù)理方案及臨床實(shí)踐研究，其核心內(nèi)容是在圍手術(shù)期的7個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、4個(gè)重點(diǎn)護(hù)理技術(shù)點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防。研究結(jié)果顯示，其精準(zhǔn)方案的應(yīng)用降低腸造口早期并發(fā)癥、提升患者自我護(hù)理能力和提高住院患者滿意度，改善了患者住院護(hù)理結(jié)局；同時(shí)也為臨床護(hù)士建立了基于循證和實(shí)踐結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化的腸造口圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案，體現(xiàn)了腸造口護(hù)理從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式向科學(xué)化決策及專業(yè)化實(shí)踐發(fā)展，值得應(yīng)用與推廣。