新型冠狀病毒肺炎的CT診斷與鑒別診斷

王守玉 屈開(kāi)新 楊澤民 方獻(xiàn)冬 董 振 李廷付

2019年12月份起，湖北省武漢市接連出現(xiàn)不明原因肺炎的病例，2020年1月7日，病毒分型檢測(cè)為一種新型冠狀病毒，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease,COVID-19)是由β屬RNA病毒引起的以肺部炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊1]，呈快速蔓延趨勢(shì)，在世界許多國(guó)家和地區(qū)傳播、流行，該病作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[2]，主要引起呼吸道和消化道癥狀，癥狀輕者似普通感冒，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，一般可治愈，部分年齡偏大者或合并有慢性病基礎(chǔ)的免疫力低下的患者，癥狀較重，會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等，甚至死亡。本文選擇32例COVID-19 患者為研究對(duì)象，均屬于武漢及周邊地區(qū)輸入型病例，分析COVID-19 患者的臨床表現(xiàn)、CT特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年2月經(jīng)阜陽(yáng)市疾控中心確診的32例阜南縣人民醫(yī)院和阜南縣第三人民醫(yī)院COVID-19患者為研究對(duì)象，均屬于武漢及周邊地區(qū)輸入型病例?；颊咧校行?4例，女性8例；年齡10～79歲，平均(44.16±14.28)歲；臨床表現(xiàn)為低熱、乏力、咳嗽、胸悶不適及呼吸困難等。

1.2 方法 所有患者入院后均行16排螺旋CT掃描(上海聯(lián)影公司，型號(hào)uCT-510)，掃描條件：管電壓120 kV，管電流130 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.062 5，矩陣512×512，肺窗窗寬1 400，窗位-400，縱隔窗窗寬400，窗位40，薄層重建1.5 mm，掃描體位：患者仰臥；掃描范圍：從肺尖到肺底部行全肺連續(xù)掃描，由于時(shí)間緊迫，所有患者均未行增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

COVID-19患者早期單發(fā)或多發(fā)純磨玻璃影4例，局部血管影稍顯增粗，短期復(fù)查，磨玻璃影密度增加，范圍擴(kuò)大，見(jiàn)圖1、2。進(jìn)展期多發(fā)磨玻璃影伴間質(zhì)性肺炎改變16例，磨玻璃影內(nèi)小葉間隔增厚，呈網(wǎng)格狀改變，周圍見(jiàn)條索狀纖維化改變，見(jiàn)圖3；多發(fā)磨玻璃影伴部分實(shí)變影12例，內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，見(jiàn)圖4；病灶內(nèi)見(jiàn)“暈征”1例，見(jiàn)圖5，“反暈征”1例，見(jiàn)圖6。重癥期兩肺多發(fā)實(shí)變影，嚴(yán)重者呈“白肺”表現(xiàn)，本組病例沒(méi)收集到；胸腔積液6例，一般是兩側(cè)少量胸腔積液，見(jiàn)圖7、8；胸膜肥厚5例，包括葉間胸膜肥厚，見(jiàn)圖9。

圖1 左肺上葉純磨玻璃影，局部血管影稍顯增粗

圖2 與圖1同一患者，5 d后復(fù)查，左肺上葉磨玻璃影密度增加，范圍擴(kuò)大

圖3 兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影，內(nèi)見(jiàn)條索狀纖維化灶

圖4 右肺磨玻璃影伴部分肺組織實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征

圖5 右肺上葉“暈征”

圖6 左肺下葉“反暈征”

圖7 兩肺多發(fā)磨玻璃影，兩側(cè)胸腔少許積液，兩后胸膜稍肥厚

圖8 與圖7同一患者，縱隔窗示兩側(cè)胸腔少許積液，兩后胸膜稍肥厚

圖9 左葉間胸膜肥厚，鄰近左肺上葉見(jiàn)磨玻璃影

3 討論

3.1 COVID-19臨床特征 冠狀病毒分布于人和其他哺乳動(dòng)物之間，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，從阜南縣病例的發(fā)病性別及年齡看，以男性40～70歲人群偏多，與劉雪艷等[3]報(bào)道相近，患者年齡以50歲以上人群為主，臨床以低熱和乏力常見(jiàn)；化驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏詼p低，淋巴細(xì)胞數(shù)減少，C反應(yīng)蛋白等異常對(duì)診斷有一定幫助。

3.2 COVID-19病理生理基礎(chǔ)與對(duì)應(yīng)影像特征 COVID-19在早期、進(jìn)展期、轉(zhuǎn)歸期呈現(xiàn)不同的影像特征。早期，大量病毒顆粒首先引起細(xì)支氣管周圍肺泡上皮損傷，血管充血，多數(shù)病例首先到達(dá)胸膜下肺組織，CT表現(xiàn)為胸膜下單發(fā)或多發(fā)磨玻璃影伴增粗血管影，小葉間隔增厚，內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格狀影，部分呈“鋪路石征”。本組病例中，有30例(93.75%)CT表現(xiàn)為胸膜下肺組織磨玻璃結(jié)節(jié)影，另外2例接近于葉間胸膜，如圖5、9。根據(jù)劉海峰等[4]的報(bào)道，COVID-19患者的首次肺部CT特點(diǎn)是位于胸膜下磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀及條索狀高密度影，本研究與其結(jié)論一致。進(jìn)展期，隨著呼吸道上皮、氣道黏膜損傷的加劇，病毒更容易黏附并增殖[5]，炎癥進(jìn)一步加重，導(dǎo)致肺泡滲出液增多，部分透明膜形成，CT表現(xiàn)為磨玻璃影密度增加，呈節(jié)段性或小葉性實(shí)變影，本組病例見(jiàn)16例(50.00%)CT表現(xiàn)為片狀實(shí)變影；當(dāng)患者年老體弱或患有糖尿病等慢性基礎(chǔ)病時(shí)，容易出現(xiàn)雙肺實(shí)變(“白肺”)，本組病例未見(jiàn)“白肺”。除此之外，本組病例見(jiàn)胸腔積液6例(18.75%)，多為兩側(cè)胸腔少量積液；胸膜肥厚5例(15.62%)，特點(diǎn)是胸膜肥厚處鄰近肺組織多伴有磨玻璃影；見(jiàn)“暈征”1例(圖5)，病理基礎(chǔ)是磨玻璃影周圍肺泡滲出液增加或出血緣故；“反暈征”1例(圖6)，可能是炎癥修復(fù)以邊緣為主，導(dǎo)致邊緣形成條帶狀實(shí)變影，而中央修復(fù)相對(duì)延遲[6]。轉(zhuǎn)歸期，滲出液吸收，纖維化灶形成，輕型患者病灶可吸收干凈，CT復(fù)查正常，較重患者可殘留條狀纖維化灶，因確診患者在阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院治療，僅8例患者后期來(lái)我院復(fù)查，肺部見(jiàn)少許纖維化灶。

3.3 COVID-19與細(xì)菌性肺炎鑒別 細(xì)菌性肺炎臨床以寒戰(zhàn)、高熱、咯痰為特征，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高，炎癥以肺葉或肺段實(shí)變?yōu)橹鱗7]，而COVID-19以低熱、乏力為主，白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停珻T表現(xiàn)非葉段均勻分布，而是兩肺散在分布胸膜下磨玻璃影。

3.4 COVID-19與支原體肺炎鑒別 支原體肺炎多發(fā)生于兒童及青少年，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還可伴發(fā)皮膚等多器官損害，CT表現(xiàn)為從肺門向外延伸的密度不均勻，邊緣模糊的多發(fā)斑片狀或大片狀高密度影[8]，而COVID-19大多以胸膜下磨玻璃影為主，不以肺門為中心擴(kuò)散。

3.5 COVID-19與巨細(xì)胞病毒性肺炎的鑒別 肺是巨細(xì)胞病毒感染常見(jiàn)的受累器官，可見(jiàn)于肺泡和支氣管上皮[9]。另外，胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等也可有病變，CT表現(xiàn)為充氣支氣管征、散在分布多發(fā)小結(jié)節(jié)影，磨玻璃影，網(wǎng)織條索及段、葉實(shí)變等[10]，與COVID-19容易鑒別。

3.6 COVID-19與結(jié)締組織病肺部影像鑒別 結(jié)締組織病是一組自身免疫系統(tǒng)疾病。間質(zhì)性肺炎是結(jié)締組織病常見(jiàn)并發(fā)癥[11]，CT主要征象是小葉間隔增厚及磨玻璃影，沿肺外帶廣泛浸潤(rùn)，而COVID-19以胸膜下多發(fā)磨玻璃影為主，重癥患者兩肺彌漫性浸潤(rùn)。

3.7 COVID-19與肺部惡性磨玻璃結(jié)節(jié)鑒別 肺部惡性磨玻璃結(jié)節(jié)CT能見(jiàn)到空泡征，分葉征等[12]，而COVID-19一般沒(méi)有這些征象，此外，短期復(fù)查，COVID-19磨玻璃影進(jìn)展快，單發(fā)可變?yōu)槎喟l(fā)，實(shí)變，而肺部惡性磨玻璃結(jié)節(jié)短期復(fù)查無(wú)明顯變化。

綜上所述，COVID-19 CT表現(xiàn)有一定特征，以胸膜下單發(fā)或多發(fā)磨玻璃影常見(jiàn)，隨著疾病進(jìn)展，磨玻璃影伴間質(zhì)性肺炎改變及實(shí)變影形成，胸腔積液及空洞影少見(jiàn)，縱隔及肺門淋巴結(jié)一般不腫大，再結(jié)合流行病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，大部分患者能明確診斷，疑難病例行核酸檢測(cè)。