近視與周邊視網膜屈光狀態(tài)

文 劉長輝

近視眼作為世界范圍內最常見的眼病之一，是目前全球發(fā)生率最高的屈光不正。美國25%以上的成年人患有近視，在亞洲某些國家和地區(qū)成人近視發(fā)生率高達75%[1]，我國有近三分之一的人被近視所困擾[2]。近視已成為全球性的嚴重公共衛(wèi)生和社會問題，加之高度近視是引起嚴重視力下降（青光眼、白內障、視網膜脫離等）的高危因素[3]，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將近視防治列入全球防盲計劃[4]。關于近視眼的病因及發(fā)病機制，科學家們提出了多種推測和假說，但是目前仍沒有一種理論能完整地闡述近視眼的病因及發(fā)病機制，不過多數(shù)學者都認為近視的發(fā)生發(fā)展與遺傳和環(huán)境均有關系[5]。以往對近視眼的研究大部分僅集中在黃斑中心凹處，近年來，隨著研究的不斷深入，越來越多的學者認為僅考慮黃斑中心凹的成像質量是不全面的，周邊視網膜相對中心凹一定的離焦狀態(tài)也會影響近視的發(fā)生與發(fā)展[6]。

周邊視網膜是指相對于視網膜黃斑中心凹10°以外的視網膜。周邊視網膜主要用于運動察覺和空間定向，雖然隨著目標偏離視軸，視網膜的成像質量顯著下降[7～8]，但是周邊視網膜屈光的狀態(tài)以及周邊視網膜屈光的矯正，在視覺研究領域有著重要意義。近期動物實驗發(fā)現(xiàn)，周邊視網膜的屈光狀態(tài)可能影響正視化的過程，進而影響近視眼的發(fā)生與發(fā)展，于是周邊視網膜的屈光及離焦狀態(tài)成為近視眼研究領域新的熱點[9～10]。

1 周邊視網膜屈光的概念

周邊視網膜屈光簡稱周邊屈光，一般指中心凹10°以外的周邊視網膜的屈光狀態(tài)。我們通常用相對周邊屈光（Relative Peripheral Refractive Error，RPRE）來分析周邊各視野角度相對中心凹的屈光狀態(tài)，即RPRE。它是指周邊各視野角度的等效球鏡值與中心凹處的屈光差值[11]。

1.1 周邊視網膜屈光的測量

近幾年來，對周邊視網膜屈光狀態(tài)的研究日益增多，但是準確測量周邊視網膜的屈光狀態(tài)并不是一件容易的事情。周邊屈光的測量尚沒有統(tǒng)一標準的方法，目前主要測量方法有：主觀測量、檢影驗光、雙通過技術、紅外電腦驗光、H-S波振面?zhèn)鞲衅鞯?。這些方法具有不同的原理和特點，但測量對視野角度的精確沒有達到統(tǒng)一，所以一些研究中各視野角度的屈光度的測量值與其所使用的儀器有關。

綜合分析比較這些測量方法可以得知：

◆ 主觀的方法，需要進一步的標準化，缺乏與中心凹主覺驗光一樣的金標準；

◆ 在客觀方法中，周邊視網膜檢影比較困難；

◆ 紅外電腦驗光因為使用方便，應用較多，雖可以報告出所測的周邊視網膜度數(shù)，但不能夠測量周邊大角度的視網膜屈光狀態(tài)；

◆ 雙通過和H-S波振面?zhèn)鞲衅鞯姆椒ū容^準確和全面，但是在市場上較少見該類設備，目前主要用于科學研究。

隨著科學技術的發(fā)展，相信很快會出現(xiàn)檢測周邊視網膜屈光狀態(tài)更快捷、準確的方法，而且能夠實現(xiàn)客觀測量結果和主觀感覺的統(tǒng)一。

2 近視與周邊屈光

周邊屈光對近視的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。早在70年前，F(xiàn)erree和Rand等學者的研究[12]已經發(fā)現(xiàn)，有的人周邊視網膜屈光呈近視眼離焦，有的人則呈遠視離焦。Hoogetheide等[13]在1971年的研究中發(fā)現(xiàn)，經過飛行訓練后，周邊屈光呈遠視性離焦的飛行員，發(fā)生近視眼的可能性是周邊屈光呈近視性離焦飛行員的3倍。Earl等[14]給幼年恒河猴雙眼配戴散射鏡片，留中心孔洞，使周邊視網膜成像質量下降，發(fā)現(xiàn)即使不影響幼猴的中央視網膜成像，也可以引起中心凹的軸性近視眼，據此他們認為周邊視網膜屈光狀態(tài)在近視眼發(fā)生方面起一定作用。Earl等在隨后的研究中[15]還發(fā)現(xiàn)，如果對幼年恒河猴中心凹進行視網膜光凝，恒河猴正視化過程并沒有受到影響。但如果對中心凹光凝后的幼年恒河猴用散射鏡片進行形覺剝奪，會誘導出軸性近視眼。因此他認為視網膜中心凹的視覺信號對眼睛屈光發(fā)育并不是必需的，周邊部視網膜在眼球屈光發(fā)育中起著重要的作用。Nissenko等[16]針對新生兒視網膜病變（ROP）的病理研究得出的結論認為，由于新生兒視網膜病變主要累及周邊部視網膜，異常的周邊視網膜生長發(fā)育造成眼軸的過度延長，導致此類患兒近視的發(fā)生率顯著增加。Mutti等[17]通過研究認為，周邊視網膜相對中心凹的遠視性離焦和軸性近視的發(fā)生密切相關。Seidemann等[8]對不同屈光狀態(tài)的人群進行中心及周邊屈光測量的研究顯示：相對于遠視組，近視組在周邊屈光比中心屈光更偏遠視。Dunne等[18]指出正視眼、近視眼、遠視眼的眼球形狀分別接近于球形、橫橢形和豎橢圓圓形。Atchison[19]和Cheng等[20]分別利用MRI技術發(fā)現(xiàn)，與正視眼相比，近視眼的眼球更加扁長，并且眼球的高度和寬度均有所增加。Logan等[21]綜合利用屈光檢查、超聲波檢查及角膜曲率計檢查證實了這一點。假設眼球前段的光學性能保持不變，眼球周邊的屈光狀態(tài)則受到眼球形狀的控制。如果眼球的形狀為豎橢圓形，周邊視網膜的屈光相對中心為近視眼離焦；如果眼球的形狀為橫橢圓形，周邊視網膜的屈光相對中心為遠視離焦。

根據Wallman[22]提出相關假說：假如眼周邊屈光相對中心向遠視離焦，周邊物體成像在視網膜之后，促使局部眼球增長，使視網膜盡量與光學像相匹配，由于受到生物力學和眼球形狀的限制，眼球周邊增長會引起眼軸增長，從而導致黃斑中心凹近視眼；反之，周邊相對中心向近視眼離焦時，有助于阻止眼軸的增長。散光的存在使成像更復雜，但并不改變該假說的基本特性，這就從周邊屈光的角度解釋了近視進展的原因。

可以推測，周邊屈光確實影響了近視眼的發(fā)生與發(fā)展，但周邊屈光影響近視眼的具體機制需要更多的動物實驗和臨床研究確認。

3 周邊屈光與調節(jié)的關系

Wallman[23]認為，長時間近距離工作是一種特殊的形覺剝奪，因為在近距離工作時只有視網膜黃斑中心凹處能夠獲得清晰的視覺影像，而周邊部視網膜不能獲得清晰的物像，這就相當于遮蓋周邊部視網膜，使周邊部視網膜發(fā)生相對性形覺剝奪從而誘發(fā)近視。Mutti等[24]推測在視近調節(jié)過程中，由于眼外肌對眼球壁的機械作用，從而使周邊視網膜呈相對遠視化飄移。如果周邊視網膜的遠視性離焦與近視眼的發(fā)生、發(fā)展有關，那么在視近調節(jié)的過程中，周邊視網膜的屈光狀態(tài)應該會發(fā)生一定的變化。Frank等[25]測量了成年受試者分別在lm和30cm距離閱讀時，中心凹視網膜和周邊25度內視網膜的屈光狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)視網膜中心凹處為0.30D調節(jié)不足，隨著距離視網膜中心凹角度的增大，周邊視網膜的離焦程度逐漸增大，且鼻側和顳側不對稱。Smith等[26]研究表明，正視者使用大量的調節(jié)時，周邊散光和周邊部曲率增加，注視距離的改變對周邊屈光狀態(tài)的影響并不顯著。Wlker等[27]通過測量距離閱讀過程中（0h、1h、2h），視遠放松過程中及視遠時的周邊屈光值，得出由于視近時的調節(jié)，近視眼患者周邊遠視漂移比視遠放松時增大，而調節(jié)放松后周邊遠視漂移減小，逐漸回到基線水平。Calver[28]等測量正視者和近視眼患者看近看遠時的周邊散光和等效球鏡，結果表明注視距離的改變對周邊屈光狀態(tài)并沒有顯著影響，只是周邊的散光值隨調節(jié)增加而增加。因此，對于調節(jié)和周邊屈光的具體關系需要進一步研究予以明確。

4 周邊屈光與矯正方式

研究周邊屈光的一個重要意義在于指導屈光不正的矯正，特別是針對處于近視進展期的青少年患者。

目前矯正方式對周邊屈光的影響主要集中于框架眼鏡和角膜塑形鏡。

4.1 框架眼鏡

Lin[11]對我國低、中度近視眼青少年患者配戴框架眼鏡時的周邊視網膜屈光狀態(tài)進行研究發(fā)現(xiàn)，采用單光框架眼鏡矯正近視，會導致周邊視網膜遠視離焦增加，隨著測量視野角度的增大和中心凹近視眼度數(shù)的增加，遠視離焦有增加的趨勢。有研究表明，雖然漸進多焦點眼鏡較低的度數(shù)可以矯正視近時部分周邊遠視離焦，但是由于漸進多焦點眼鏡對周邊屈光矯正的忽略，它的效能很差。Gwiazda等[29]的一項臨床實驗證實了這一點，青少年近視眼者通過配戴漸進多焦點眼鏡，近視度數(shù)的進展僅延緩約0.25D。由此可見，需要一種更好的矯正方法來控制近視的進展，即這種矯正方法不僅能夠矯正近視患者的中央視力，而且還能夠矯正周邊遠視離焦，患者在獲得好的視力的同時又能延緩慢近視眼發(fā)展。Tabernero[30]比較測量了采用單光框架眼鏡和新型設計的眼鏡（radial refractive gradient lens，RRG lens）分別矯正近視眼時的周邊屈光，除了關于框架眼鏡對周邊屈光的影響與Lin一致外，還發(fā)現(xiàn)這種新型的RRG眼鏡可以使近視眼的相對周邊屈光呈近視眼離焦，從而可能延緩近視眼的發(fā)展。

Padmaja Sankaridurg等[31]研究表明，減少周邊遠視離焦設計的鏡片可減緩父母中至少有一方患有近視的6～12周歲兒童的近視發(fā)展，減緩程度平均達30%。但目前有待進一步進行大樣本、多中心性的研究。

4.2 角膜塑形鏡

角膜塑形鏡或許可以更好地矯正周邊遠視離焦。Charman等[32]研究表明，角膜塑形鏡能夠矯正中心凹10°以內的近視眼，從而使戴鏡前周邊相對中心遠視的離焦變成相對近視離焦，有可能因此延緩近視眼發(fā)展。然而，也有可能同時引起像差的增加。Cho等人[33]認為配戴角膜塑形鏡后，角膜中央變平，周邊陡峭，會使周邊視網膜的相對遠視性離焦減少。有研究表明[34]，周邊角膜屈光力在配戴角膜塑形鏡前后變化大的患者，眼軸的增長速度會比周邊屈光力變化小的患者慢，原因可能是引入了更大程度的周邊近視性離焦。但是Mathur和Atchison[35]發(fā)現(xiàn)，雖然角膜塑形鏡可以矯正周邊相對遠視性離焦，但高階像差會明顯增加，認為從該角度考慮不利于近視眼進展的控制。

總之，隨著周邊屈光測量技術的更新，關于周邊屈光的研究越來越多，周邊屈光與近視發(fā)生、發(fā)展關系的研究日益完善，將為近視眼的發(fā)生發(fā)展理論開拓新的領域，給預防和控制近視的發(fā)生發(fā)展提供新的方向。但我們始終不能忘記，人眼除了是一個復雜的光學系統(tǒng)，還是身體的一個重要器官。因此，不能只從光學的角度考慮近視的發(fā)生與發(fā)展，應該認識到近視的發(fā)生發(fā)展可能是多種因素綜合作用的結果。從目前的研究狀況來看，要完全闡明近視眼發(fā)生發(fā)展的機制，還有很長的一段路要走。