浙江省基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人力區(qū)域配置公平性研究

孟佳瑜， 李宇陽， 秦上人， 項躍丹， 王玥月， 孔圓峰， 郭克強， 郁希陽

衛(wèi)生人力是衛(wèi)生資源的核心，衛(wèi)生人力的合理配置是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基石?；鶎有l(wèi)生人力資源配置公平性直接影響基層醫(yī)療機構服務能力和效果，是保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵[1]，也是實現(xiàn)分級診療和各項醫(yī)改政策的突破口[2]。浙江省作為改革開放的先行地，其醫(yī)療衛(wèi)生體制改革走在全國前列，衛(wèi)生人力總體配置水平較高[3]，但也存在著資源配置不平衡、區(qū)域間配置不合理、投入不足與資源浪費并存的現(xiàn)象[4]。對此，浙江省提出“要聚焦新時代社會主要矛盾的變化和衛(wèi)生計生領域發(fā)展不平衡不充分問題，著力推動衛(wèi)生計生事業(yè)改革發(fā)展取得新突破，努力爭當新時代健康中國建設的排頭兵”?！墩憬』鶎有l(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》要求基層衛(wèi)生事業(yè)“注重整體設計，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展”，并加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設。為了解浙江省基層衛(wèi)生人力區(qū)域配置情況，發(fā)現(xiàn)其存在的發(fā)展不平衡不充分的問題，本文采用衛(wèi)生資源集聚度方法，對2014—2017年浙江省不同地市、城鄉(xiāng)區(qū)域間的基層衛(wèi)生人力配置公平性進行分析，得到地理可及性、人口和經(jīng)濟配置公平性及其變化趨勢，為衛(wèi)生行政部門進一步優(yōu)化基層衛(wèi)生人力配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

從浙江省衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生網(wǎng)絡直報系統(tǒng)上獲取2017年浙江省基層衛(wèi)生人力數(shù)據(jù)?；鶎俞t(yī)療機構主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。查閱《2015—2018年浙江省統(tǒng)計年鑒》獲取2014—2017年浙江省11個地級市的地理面積、年末常住人口數(shù)量及生產(chǎn)總值。

1.2 研究方法

衛(wèi)生資源集聚度(health resources agglomeration degree，HRAD)是評價衛(wèi)生資源配置公平性的新方法[5]，能從地理面積、人口分布、經(jīng)濟規(guī)模3個維度，較為綜合地評價資源配置的公平性。衛(wèi)生資源集聚度通常與人口集聚度(population agglomeration degree，PAD)、經(jīng)濟集聚度(economic agglomeration degree，EAD)進行比較，形成地理集聚度(HRADi)、人口集聚度比值(HRADi/ PADi)、經(jīng)濟集聚度比值(HRADi/ EADi)3個子指標。

HRAD是反映一個地區(qū)相對于更大區(qū)域范圍內(nèi)的衛(wèi)生資源集聚程度的指標，計算公式如下[6]：

PAD反映某一地區(qū)以占該省1%的土地面積上集聚的該省人口的比重。計算公式如下：

式中，PADi表示人口集聚度，Pi表示某地區(qū)i的人口數(shù)量，Ai表示該地土地面積，An表示省土地面積，Pn表示省總人口。當HRADi/PADi≥1，說明該地區(qū)衛(wèi)生人力按人口配置均衡性較好；當HRADi/PADi<1，該地衛(wèi)生人力按人口配置均衡性較差。

EAD反映某一地區(qū)以占該省1%的土地面積上集聚的生產(chǎn)總值的比重。計算公式如下：

EADi表示某地區(qū)i的經(jīng)濟集聚度，Ei表示該地的生產(chǎn)總值，Ai表示該地土地面積，An表示省土地面積，En是省生產(chǎn)總值。當HRADi/EADi≥1，說明該地區(qū)衛(wèi)生人力按經(jīng)濟配置均衡性較好；當HRADi/EADi<1，說明該地衛(wèi)生人力按經(jīng)濟配置均衡性較差。

2 結果

2.1 浙江省各市基本情況

2017年浙江省土地面積10.2萬平方公里，年末常住人口5 657萬人。全省基層衛(wèi)生技術人員114 261人，每千人口基層衛(wèi)生技術人員擁有量2.02人。其中，浙江省11個地市的基本情況見表1。

表1 2017年浙江省各地市基本情況

2.2 區(qū)域間基層衛(wèi)生人力集聚度比較分析

從地區(qū)分布看，寧波、紹興等大部分地市的衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師、護士的集聚度指標均接近或大于1，基層衛(wèi)生人力配置較為公平。從地理集聚度看，嘉興地理集聚度最高(1.94)，配置相對過剩；衢州、麗水的地理集聚度均低于0.5，表明按地理配置極不公平，尤其是護士的配置極為匱乏。從經(jīng)濟集聚度看，杭州的經(jīng)濟集聚度比值較低(0.62)，按經(jīng)濟配置的公平性較差。城市基層衛(wèi)生人力配置公平性指標整體優(yōu)于農(nóng)村。農(nóng)村基層衛(wèi)生人力集聚度指標約為0.7，基層衛(wèi)生人力配置不足。與之相對的城市卻接近2，城鄉(xiāng)的基層衛(wèi)生人力配置差距較大。見表2。

2.3 基層全科醫(yī)生集聚度比較分析

大部分地市的基層全科醫(yī)生集聚度指標均接近或大于1，全科醫(yī)生配置公平性較好。衢州、麗水的全科醫(yī)生地理集聚度小于0.4，按地理配置嚴重不足。寧波的基層全科醫(yī)生地理集聚度達到2.09，基層全科醫(yī)生可能相對過剩。城市基層的全科醫(yī)生集聚度指標均大于農(nóng)村，城鄉(xiāng)配置不公平。見表3。

表2 2017年浙江省區(qū)域間基層衛(wèi)生人力配置集聚度 比值

注：*城市包含直轄市區(qū)和地級市轄區(qū)，農(nóng)村包括縣及縣級市

表3 2017年浙江省區(qū)域間基層全科醫(yī)生配置集聚度 比值

注：*城市包含直轄市區(qū)和地級市轄區(qū)，農(nóng)村包括縣及縣級市

2.4 2014—2017年基層衛(wèi)生人力配置公平性變化趨勢

以按地理配置為例，各市基層的醫(yī)師、護士、全科醫(yī)生的地理集聚度波動較小，相對穩(wěn)定。溫州的基層全科醫(yī)生地理集聚度在2017年達到1.02，配置公平性有較大改善。而衢州、麗水的基層衛(wèi)生人力地理集聚度指標仍然很低，可及性未見明顯改善。城市基層衛(wèi)生人力配置的地理集聚度指標呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，農(nóng)村的集聚度指標緩慢上升，城鄉(xiāng)配置更趨合理。見圖1～4。

圖1 2014-2017年各地市基層醫(yī)師地理集聚度變化

圖2 2014-2017年各地市基層護士地理集聚度變化

圖3 2014-2017年各地市基層全科醫(yī)生地理集聚度變化

圖4 2014-2017年城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生人力地理集聚度變化

3 討論與建議

3.1 浙江省基層衛(wèi)生人力配置總體公平，部分地市分布不平衡

隨著分級診療制度的推進，浙江省基層衛(wèi)生人力總量已達到一定規(guī)模，配置水平高于全國平均水平[7]。集聚度結果顯示，浙江省基層衛(wèi)生人力配置總體公平，但仍存在區(qū)域間的不平衡，具體表現(xiàn)在：①寧波、紹興等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)基層衛(wèi)生人力配備較為充足，且配置較為均衡，這是由于此類地區(qū)為全省醫(yī)改先試先行區(qū)，基層衛(wèi)生事業(yè)基礎好、改革與發(fā)展迅速；②以衢州和麗水為代表的經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)由于財政投入不足，衛(wèi)生資源總量較少，加之地廣人稀[8]，基層衛(wèi)生人力的相對可及性較差，呈現(xiàn)衛(wèi)生人力長期不足的局面；③杭州基層衛(wèi)生人力經(jīng)濟配置均衡性較差，究其原因，可能是經(jīng)濟規(guī)模過大，且集聚了相當量的省級優(yōu)質醫(yī)療資源[4]，上級醫(yī)療機構的虹吸效應明顯。這提示如果忽略了地理特征和經(jīng)濟規(guī)模因素，就會削弱醫(yī)療衛(wèi)生服務能力[9]，從而降低居民就診的可及性和便利性。

為縮小浙江省各地市間基層衛(wèi)生人力的配置差距，建議采取以下措施：科學引導衛(wèi)生人力在不同地市間的合理配置，鼓勵寧波、嘉興等相對過剩的人力資源向衢州、麗水等相對不足的地市流動；繼續(xù)落實醫(yī)學院校訂單式培養(yǎng)政策，提高衢州、麗水地區(qū)定向培養(yǎng)醫(yī)學生的就業(yè)履約率，增加招聘達成率[10]；加強兩地護理人員的配置。提高杭州等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的經(jīng)濟配置均衡性，優(yōu)化衛(wèi)生人力的結構、質量和布局，滿足居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需要。

3.2 浙江省城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生人力配置不平衡，而農(nóng)村公平性得到改善

研究顯示，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生人力配置不平衡。對此，浙江省重視對農(nóng)村、偏遠地區(qū)衛(wèi)生人才的引進，以期補齊農(nóng)村基層衛(wèi)生資源短板。浙江省自2009年起實施農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)計劃(后更名為“基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)”)，目前2012—2016屆畢業(yè)生已進入農(nóng)村基層工作；2016年基層人才“百千萬”政策確定全省每年新增定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生1 000名以上；推進縣域醫(yī)共體建設，縣鄉(xiāng)統(tǒng)籌人員招聘和醫(yī)療資源配置，改善了縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人員配置。此類政策措施的持續(xù)推進，對吸引、穩(wěn)定人才及優(yōu)化人員結構均有積極影響。由2014—2017年集聚度變化可知，浙江省農(nóng)村基層衛(wèi)生人力配置公平性逐漸改善。而隨著城市化快速發(fā)展，城市基層衛(wèi)生人力配置隨之發(fā)展，公平性未有太大改變。

建議繼續(xù)加大定向培養(yǎng)力度，加強縣域醫(yī)共體之間的協(xié)作發(fā)展機制，落實《2018年全省衛(wèi)生計生工作要點》：新增基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)對象1 000名以上，招聘醫(yī)學院校畢業(yè)生到基層工作3 400名以上，以提高農(nóng)村基層衛(wèi)生人力的配置水平。

3.3 浙江省基層衛(wèi)生人力中全科醫(yī)生區(qū)域配置公平性需改善

加強以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才隊伍是分級診療制度的關鍵。浙江省高度重視全科醫(yī)生隊伍建設，2000年以來通過規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、定向免費培養(yǎng)、轉崗培訓等方式，培養(yǎng)了大批全科人才。研究顯示，大部分地市的基層全科醫(yī)生地理配置較為均衡，僅衢州、麗水地區(qū)地理配置公平性較差；基層全科醫(yī)生按人口配置公平性優(yōu)于按地理配置公平性，這與全國、安徽省的配置狀況一致[11]，這是由于人力配置以人均擁有量為基石。

針對基層全科醫(yī)生區(qū)域配置不公平的狀況，浙江省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(“十二五”及“十三五”)明確強調(diào)，鼓勵全科醫(yī)生特設崗位醫(yī)師在海島、山區(qū)等艱苦地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作，并給與績效工資傾斜等優(yōu)惠政策。實施效果初顯，如溫州基層全科醫(yī)生公平性逐年改善，但衢州、麗水未見明顯改善。今后應當設置更精準的配置標準，對欠發(fā)達地區(qū)實施專業(yè)培養(yǎng)、福利待遇、職稱晉升等方面的優(yōu)惠政策[12]，支持醫(yī)共體內(nèi)?？漆t(yī)生參加全科轉崗培訓，培養(yǎng)具有專科特長的全科醫(yī)生，以制度、情感留住人才，促進不同經(jīng)濟水平地區(qū)協(xié)同發(fā)展。