荷蘭全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及在整合醫(yī)療模式中的作用

賈夢(mèng)， 王芳， 袁莎莎， 李熹， 田淼淼， 馬天琳

荷蘭是歐盟國(guó)家人口密度排名第二的國(guó)家，“歐洲健康消費(fèi)者組織”發(fā)布的歐洲健康消費(fèi)者指數(shù)顯示，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)排名在2005-2018年期間始終位列前三[1]，2017年更是以927(總分1 000分)的成績(jī)創(chuàng)下歷史最高分記錄[2]。荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生支出在歐洲國(guó)家中位居前列，即使在2009年經(jīng)濟(jì)危機(jī)時(shí)也未像大多數(shù)國(guó)家一樣衛(wèi)生支出有所下降。2018年荷蘭全年衛(wèi)生費(fèi)用占全國(guó)GDP的9.9%，人均衛(wèi)生費(fèi)用為5 288美元，位于OECD國(guó)家第8名[3]。自2009年以來(lái)，荷蘭醫(yī)療支出控制在相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沒(méi)有明顯增長(zhǎng)，一定程度上驗(yàn)證了荷蘭醫(yī)改新體系運(yùn)行10年所取得的成果。近年來(lái)，荷蘭的“整合醫(yī)療”服務(wù)發(fā)展迅速且走在發(fā)達(dá)國(guó)家前列，實(shí)行以疾病分類為基礎(chǔ)的、由初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師集團(tuán)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和購(gòu)買支付各方醫(yī)療服務(wù)的整合醫(yī)療策略，服務(wù)人群主要覆蓋慢性病患者和老年人群。作為患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的第一觸發(fā)點(diǎn)，全科醫(yī)生發(fā)揮“守門人”作用的同時(shí)承擔(dān)著“協(xié)調(diào)醫(yī)師”的關(guān)鍵角色，與各類初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者(包括全科醫(yī)生、理療醫(yī)師、藥師、心理醫(yī)生、牙醫(yī)以及助產(chǎn)士)之間存在緊密的合作關(guān)系。荷蘭以初級(jí)衛(wèi)生保健為核心領(lǐng)域的“整合醫(yī)療”策略，對(duì)我國(guó)正在推行中的家庭醫(yī)生簽約制度以及醫(yī)共體整合醫(yī)療策略都具有重要借鑒價(jià)值。

1 荷蘭全科醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

荷蘭的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)相較于歐洲其他國(guó)家其優(yōu)勢(shì)顯著，近期一項(xiàng)歐洲初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量與成本研究結(jié)果表明，荷蘭居民全科醫(yī)生首診率非常高，全科醫(yī)生能夠提供比如疣切除術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)等常規(guī)的門診手術(shù)，就服務(wù)范圍而言僅次于芬蘭居歐洲第二位[4]。荷蘭初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者包括全科醫(yī)生、理療醫(yī)生、藥師、心理醫(yī)生以及助產(chǎn)士。作為患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的第一接觸點(diǎn)，全科醫(yī)生與各類初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者之間存在緊密的合作關(guān)系。其中，初級(jí)衛(wèi)生保健心理醫(yī)生必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。此外，牙醫(yī)、助產(chǎn)士服務(wù)是無(wú)需轉(zhuǎn)診的，其他幾類服務(wù)也逐漸開(kāi)放轉(zhuǎn)診要求：2006年和2008年理療醫(yī)師、專業(yè)按摩理療師服務(wù)相繼取消轉(zhuǎn)診要求，但仍有一半的患者自覺(jué)從全科醫(yī)生處轉(zhuǎn)診。

2018年荷蘭共有11 770名全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)，其與專科醫(yī)生比率約為1∶1.7[5]。全科診所的規(guī)?？煞譃閱稳藞?zhí)業(yè)診所、2人合伙診所以及3～7人團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)的聯(lián)合診所，全科醫(yī)生在以上三種規(guī)模診所分布的比例分別是34%、43%和23%[6]。在“守門人”制度的前提下，荷蘭居民依然擁有自由選擇全科醫(yī)生的權(quán)利，可以隨時(shí)選擇更換注冊(cè)的全科醫(yī)生。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)模的診所其注冊(cè)居民人數(shù)大約為2 168人[7]。同時(shí)，全科醫(yī)生在兩種情況下可以拒絕患者的注冊(cè)：①患者住址超出全科醫(yī)生診所服務(wù)半徑；②全科醫(yī)生名下注冊(cè)人數(shù)已滿。2017年超過(guò)99%的居民距離全科醫(yī)生診所的車程在10分鐘以內(nèi)[8]，居民預(yù)約就診的等待時(shí)間在48小時(shí)以內(nèi)。

2 全科醫(yī)生的雙重“守門人”角色

為保障全科醫(yī)生作為初級(jí)衛(wèi)生保健及整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)基石的重要性，2012年荷蘭衛(wèi)生、福利和體育部聯(lián)合全科醫(yī)生協(xié)會(huì)出臺(tái)政策[9]，旨在強(qiáng)化全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的核心作用及守門人地位。荷蘭全科醫(yī)生實(shí)際上承擔(dān)了雙重“守門人”的角色，一是作為門診醫(yī)療的守門人，另外則是作為急診醫(yī)療的守門人。

首先是門診醫(yī)療的守門作用，與英國(guó)的全科醫(yī)生制度類似，荷蘭居民也需要在全科醫(yī)生處注冊(cè)，同時(shí)享有自由選擇以及隨時(shí)更換全科醫(yī)生的權(quán)利。社會(huì)保險(xiǎn)要求參保人無(wú)論在任何情況下，必須通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能利用?？品?wù)，否則保險(xiǎn)公司將不予報(bào)銷。但對(duì)于購(gòu)買了自愿補(bǔ)償性私人保險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，即使私人保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)轉(zhuǎn)診憑證做出要求，但在實(shí)際支付補(bǔ)償時(shí)卻很少要求參保人提供轉(zhuǎn)診單以對(duì)轉(zhuǎn)診的真實(shí)性采取控制措施[10]。因此，荷蘭也存在一定比例的患者不通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診而是直接利用專科醫(yī)療服務(wù)的。

此外，全科醫(yī)生在急診醫(yī)療方面的守門人作用主要由“全科醫(yī)生值崗服務(wù)”(Out-of-hours GP Care)來(lái)實(shí)現(xiàn)。荷蘭沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療咨詢服務(wù)熱線，比如英國(guó)的NHS 111等，患者在遇到緊急醫(yī)療需求時(shí)需要打電話給值班醫(yī)生。After-Hours Care是由荷蘭各市級(jí)層面規(guī)劃組織的全科醫(yī)生值班服務(wù)，值班和工作地點(diǎn)稱為“GP站點(diǎn)”(GP Post)，荷蘭全國(guó)共設(shè)有122個(gè)GP站點(diǎn)。幾乎所有全科醫(yī)生都要參加全科醫(yī)生值崗服務(wù)，事實(shí)上，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)要求規(guī)定每年必須提供不少于50個(gè)小時(shí)的值崗服務(wù)，同時(shí)政府會(huì)按小時(shí)支付給醫(yī)生值班費(fèi)。這些站點(diǎn)一般設(shè)立在綜合醫(yī)院附近，工作時(shí)間為晚5點(diǎn)至次日上午8點(diǎn)，站點(diǎn)內(nèi)有專職助理負(fù)責(zé)接電話和分診，助理會(huì)在全科醫(yī)生指導(dǎo)下給出建議，或是安排站內(nèi)全科醫(yī)生進(jìn)行電話會(huì)診、咨詢、出診等。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者作出診斷，并判斷患者是否需要到醫(yī)院接受急診服務(wù)，隨后GP站點(diǎn)會(huì)將來(lái)訪病人的信息反饋給其注冊(cè)全科醫(yī)生。

3 全科醫(yī)生服務(wù)利用情況

據(jù)荷蘭衛(wèi)生服務(wù)研究所初級(jí)衛(wèi)生保健注冊(cè)數(shù)據(jù)[11]顯示，2018年有78.0%的注冊(cè)居民使用過(guò)至少1次全科醫(yī)生服務(wù)，每位注冊(cè)患者到全科醫(yī)生處就診平均4.5次/年，各年齡層次人群的就診頻率差異很大，85歲以上老年群體的就診頻率高達(dá)13.3次/年。荷蘭衛(wèi)生服務(wù)研究所將全科醫(yī)生服務(wù)分為以下幾種類別：門診咨詢、出診、疫苗接種、電話咨詢、郵件咨詢以及特殊程序(轉(zhuǎn)診)。近3年來(lái)選擇“長(zhǎng)會(huì)診”(20分鐘以上)的患者明顯增多，并且通過(guò)電話和郵件咨詢服務(wù)的頻次在逐年增長(zhǎng)，見(jiàn)表1。除常規(guī)全科醫(yī)生服務(wù)外，有16.6%的居民曾使用過(guò)至少1次GP站點(diǎn)服務(wù)，平均每1 000人利用該服務(wù)248次。2017年GP Post服務(wù)利用率出現(xiàn)了5年內(nèi)的首次下滑，并且全科醫(yī)生提供夜間服務(wù)的方式更傾向于門診和電話咨詢，出診服務(wù)數(shù)量在逐年下降。

表1 2015-2017年全科醫(yī)生接受患者來(lái)訪各類服務(wù)頻次(以每1 000人計(jì)) 次

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于荷蘭衛(wèi)生服務(wù)研究所，2019

荷蘭全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診率不高，據(jù)荷蘭衛(wèi)生服務(wù)研究所估計(jì)，2018年1 000名注冊(cè)患者中有310名轉(zhuǎn)診至專科服務(wù)，但不是所有轉(zhuǎn)診的?？品?wù)都涉及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，事實(shí)上從GP提供服務(wù)的類別來(lái)看，93%的醫(yī)療服務(wù)維持在初級(jí)衛(wèi)生保健體系內(nèi)，僅有7%是經(jīng)由GP轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的?？品?wù)。轉(zhuǎn)診頻率最高的?？品?wù)是眼科，1 000名患者中有32人轉(zhuǎn)至眼科服務(wù)，其次是骨科、耳鼻喉科和皮膚科。且75歲以上患者是主要的轉(zhuǎn)診人群，轉(zhuǎn)診率超過(guò)50%。見(jiàn)圖1。

圖1 2018年荷蘭全科醫(yī)生就診的每1 000患者中轉(zhuǎn)診人次(按年齡組分)

4 全科醫(yī)生在整合醫(yī)療模式中的核心作用

4.1 全科醫(yī)生診療路徑

以慢病普通門診患者為例，一般就醫(yī)路徑為首先到注冊(cè)的全科醫(yī)生處預(yù)約就診，全科醫(yī)生作為“協(xié)調(diào)醫(yī)師”，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排該患者需要接受的其他各類初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，根據(jù)病情可能需要的服務(wù)來(lái)自社區(qū)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師和?？漆t(yī)師等。如病情需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院專科則由?？漆t(yī)生承擔(dān)“協(xié)調(diào)醫(yī)師”的角色。如果患有糖尿病、慢性阻塞性肺病或心血管疾病，全科醫(yī)生將病人納入全國(guó)統(tǒng)一的臨床路徑管理。當(dāng)患者病情所涉及的治療方案、保險(xiǎn)支付等情形較為復(fù)雜患者本人無(wú)法管理時(shí)，診所一般會(huì)為該患者指定一名初級(jí)衛(wèi)生保健護(hù)士作為“治療經(jīng)理”，幫助引導(dǎo)患者并協(xié)助統(tǒng)籌其他醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)由藥師和全科醫(yī)生對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行定期檢查。對(duì)于判定為需要轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)療的患者，患者可以選擇任何一家醫(yī)院，可通過(guò)政府部門運(yùn)營(yíng)網(wǎng)站(www.kiesbeter.nl)提供的信息，對(duì)各大醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比，但實(shí)際上患者一般遵循全科醫(yī)生推薦或是選擇距離最近的醫(yī)院。預(yù)約醫(yī)院門診的最長(zhǎng)等待時(shí)間不超過(guò)4周，門診之后繼續(xù)等待安排住院和手術(shù)預(yù)約。院內(nèi)手術(shù)和基本康復(fù)期過(guò)后，患者回到家中，家庭護(hù)理服務(wù)由社區(qū)護(hù)士實(shí)施需求評(píng)估?；颊叩淖?cè)全科醫(yī)生將收到醫(yī)院提供的出院通知，并負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪，患者可通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診或自行前往理療師門診接受康復(fù)理療，一般6周之后醫(yī)院將對(duì)患者進(jìn)行一次術(shù)后隨訪服務(wù)。

4.2 全科醫(yī)生在“整合醫(yī)療”中的角色與職能

目前，荷蘭全國(guó)性整合醫(yī)療策略的實(shí)施是以疾病分類為基礎(chǔ)，針對(duì)慢性病患者如糖尿病和慢性阻塞性肺病患者，制定的全國(guó)統(tǒng)一的“診療標(biāo)準(zhǔn)”方案，目前已經(jīng)確定的診療標(biāo)準(zhǔn)路徑有14種。荷蘭的“整合醫(yī)療”策略是以初級(jí)衛(wèi)生保健為核心領(lǐng)域，組織形式體現(xiàn)為由4～150人組成的初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師集團(tuán)，成員包括全科醫(yī)生和其他初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者。初級(jí)衛(wèi)生保健小組制定疾病管理項(xiàng)目并與保險(xiǎn)公司簽訂合同，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和購(gòu)買支付各方醫(yī)療服務(wù)。截至2014年，荷蘭約80%的全科醫(yī)生都是此類醫(yī)師集團(tuán)的成員[12]。目前，糖尿病、慢性阻塞性肺病以及血管風(fēng)險(xiǎn)管理3個(gè)疾病分類已經(jīng)納入“捆綁支付”保險(xiǎn)范疇。除此之外，針對(duì)老年人的“整合醫(yī)療”服務(wù)，從國(guó)家層面開(kāi)展保障法律以及財(cái)政結(jié)構(gòu)障礙上的突破，從2008-2016年間，已經(jīng)有125種整合方案得到實(shí)施。以U-CARE項(xiàng)目為例，主要是以全科診所為目標(biāo)，利用軟件服務(wù)對(duì)60歲及以上注冊(cè)老年人虛弱癥狀的出現(xiàn)進(jìn)行精準(zhǔn)定位和監(jiān)測(cè)，由執(zhí)業(yè)護(hù)士為其提供醫(yī)療、社會(huì)及家庭護(hù)理的整合服務(wù)。

此外，全科醫(yī)生“整合醫(yī)療”中的作用還體現(xiàn)在精神類疾病治療領(lǐng)域。相較于歐洲其他國(guó)家而言，荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更加重視護(hù)理保健和精神衛(wèi)生保健。近10年來(lái)，荷蘭人各類疾病死亡率均有所降低或不變，唯獨(dú)精神類疾病的死亡率出現(xiàn)上升，并且已經(jīng)超過(guò)心臟病和癌癥，成為全國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最重的一組疾病分類。這一現(xiàn)狀相較于其他發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家顯得較為特殊。對(duì)此荷蘭的應(yīng)對(duì)措施是在2014年發(fā)起的精神醫(yī)療健康改革，旨在加強(qiáng)精神疾病的醫(yī)院外治療，計(jì)劃大幅度削減醫(yī)院的精神疾病床位，同時(shí)將治療重心轉(zhuǎn)移至社區(qū)和家庭，由全科醫(yī)生和精神?？茍?zhí)業(yè)護(hù)師負(fù)責(zé)疾病治療和管理。輕度至中度的精神類疾病主要治療都在全科醫(yī)生診所處進(jìn)行。對(duì)于重度患者，全科醫(yī)生將轉(zhuǎn)診至心理醫(yī)生或心理治療師，或轉(zhuǎn)診至精神疾病專科機(jī)構(gòu)。從2012年以來(lái)，荷蘭實(shí)施的全科醫(yī)療與精神衛(wèi)生保健服務(wù)的整合策略如今已經(jīng)頗見(jiàn)成效，主要體現(xiàn)在有越來(lái)越多的全科醫(yī)生為其診所配備了初級(jí)衛(wèi)生保健心理醫(yī)師，2014年全國(guó)有88%的全科診所配備了精神衛(wèi)生執(zhí)業(yè)護(hù)師[13]。

5 全科醫(yī)生薪酬制度

2015年荷蘭政府針對(duì)全科醫(yī)生引入了新的籌資支付體系，籌資來(lái)源由三部分組成。第一部分是初級(jí)衛(wèi)生保健基礎(chǔ)服務(wù)基金，約占籌資總額的75%。這部分基礎(chǔ)費(fèi)用由三部分組成：注冊(cè)人頭費(fèi)、全科醫(yī)生門診補(bǔ)償以及全科診所精神衛(wèi)生保健咨詢服務(wù)補(bǔ)償，人頭費(fèi)率及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)均由荷蘭社會(huì)保險(xiǎn)支付機(jī)構(gòu)決定。第二部分籌資來(lái)自多科系統(tǒng)治療項(xiàng)目的捆綁支付，包括糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理，約占籌資總額的15%，服務(wù)價(jià)格由服務(wù)提供方與保險(xiǎn)公司談判決定。第三部分籌資是通過(guò)全科醫(yī)生和保險(xiǎn)公司之間自由談判的附加合同，保險(xiǎn)公司按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)或其他創(chuàng)新支付方式支付給全科醫(yī)生，這部分籌資約占10%。

綜上所述，荷蘭與澳大利亞以及歐洲大部分國(guó)家具有相似的全科醫(yī)生守門人制度設(shè)計(jì)特征，一是通過(guò)國(guó)家層面的政策制定與立法完善將全科醫(yī)生的發(fā)展方向、定位、概念細(xì)化至衛(wèi)生體系中；二是醫(yī)保政策作為經(jīng)濟(jì)制約杠桿和激勵(lì)機(jī)制的制度保障，社會(huì)保險(xiǎn)要求參保人無(wú)論在任何情況下必須通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能利用?？品?wù)，否則保險(xiǎn)公司將不予報(bào)銷；三是政府醫(yī)療投入對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科診所建立有完善的補(bǔ)償機(jī)制，社會(huì)保險(xiǎn)制度下設(shè)立有初級(jí)衛(wèi)生保健基礎(chǔ)服務(wù)基金，向全科醫(yī)生支付注冊(cè)人頭費(fèi)和門診補(bǔ)償費(fèi)用。全科醫(yī)療等基本衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)籌資與相應(yīng)的健康保險(xiǎn)制度緊密結(jié)合，各類健康保險(xiǎn)形式拓寬了籌資渠道，保證了全科醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。