微生物組調(diào)整對GIST術(shù)后EPISBO恢復(fù)及血清IL-6、IL-17、IL-22、IL-33的影響

王利偉 許建多 劉云星 鄭志剛 孟寧

歷史記錄關(guān)于術(shù)后早期腸梗阻(postoperative illus，POI)的認(rèn)知比較緩慢，世界各國學(xué)者都進(jìn)行了相關(guān)探索，Vather等[1]則根據(jù)時(shí)間點(diǎn)將POI分為遲發(fā)性和復(fù)發(fā)性兩種腸道梗阻類型。Bauer[2]則對其發(fā)病機(jī)制加以闡述，Bragg等[3]則對治療POI提出了自己的方案，Zanoni等[4]則建立大鼠模型論述了腸系膜微循環(huán)功能障礙及腸道內(nèi)源性細(xì)菌移位在腸梗阻中的作用，國內(nèi)早在1995年關(guān)于術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowelobstruction，EPISBO)概念就由黎介壽院士首次提出并推向臨床實(shí)踐[5]，其屬于POI的狹義范疇，將術(shù)后腸梗阻更為具體且細(xì)化，改變了既往概念籠統(tǒng)，治療措施寬泛而效果較差的弊端，EPISBO多發(fā)生于腹部手術(shù)后 1～3 周內(nèi)，其發(fā)生機(jī)理與手術(shù)后腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)滲出、腸壁或吻合口水腫、營養(yǎng)代謝障礙、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素密切相關(guān)，炎性因子經(jīng)多臨床研究證實(shí)其參與了EPISBO的發(fā)生、發(fā)展全程，而炎性因子的變化與腸腔微生物組群的變化相關(guān)聯(lián)[6-9]。本研究以微生物組、中藥等措施干預(yù)腹腔GIST術(shù)后發(fā)生EPISBO的患者的腸道菌群并監(jiān)測患者的炎性因子水平及評測其臨床效果?，F(xiàn)就實(shí)驗(yàn)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年1月GIST術(shù)后罹患EPISBO的患者93例，根據(jù)住院號隨機(jī)分為試驗(yàn)1組、試驗(yàn)2組和對照組，每組31例。試驗(yàn)1組男17例，女14例；年齡29～78歲，中位年齡56.7歲；試驗(yàn)2組男15例，女16例；年齡25～82歲，中位年齡54.2歲；對照組男18例，女13例。3組患者疾病程度、性別比、年齡、手術(shù)方式、營養(yǎng)條件、發(fā)病時(shí)間、既往史、伴發(fā)疾病等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3組患者均需隨訪。

1.2 患者術(shù)前GIST發(fā)病部位分布 GIST腹腔發(fā)病部位廣泛，但以胃腸道發(fā)病率為高。見表1。

表1 GIST發(fā)病部位分布

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)史：本次納入病例均有腹部間質(zhì)瘤手術(shù)史，手術(shù)后1周內(nèi)一過性腸道功能恢復(fù)后出現(xiàn)梗阻表現(xiàn)，以腹脹為主要臨床表現(xiàn)，且腹脹對稱彌漫全腹或大部分腹腔，可有惡心及輕微嘔吐，可有輕微腹痛或無，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部軟或稍韌，可有輕微壓痛，可聞及腸鳴音減弱或消失，無高調(diào)腸鳴音，排氣、排便不暢乃至消失，腹平片無孤立脹大腸袢，但可見多發(fā)液氣平面，全腹 CT可見腸管壁厚及腸內(nèi)積氣積液，無腸管絞窄征象。(2)既往無嚴(yán)重胃腸功能受損疾病、甲狀腺功能減退、免疫性疾病、糖尿病、嚴(yán)重血管硬化及栓塞，無激素應(yīng)用及短期內(nèi)放化療病史，身體其他臟器功能大致正常。(3)精神正常，意識清楚，能配合問卷及各種檢查。(4)簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 試驗(yàn)1組：采用微生物組治療：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(思連康)與雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(金雙歧)同步應(yīng)用以調(diào)整腸道菌群。①雙歧桿菌四聯(lián)活菌片組分及規(guī)格：主要成分：嗜酸乳桿菌、嬰兒雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌。商品名：思連康；生產(chǎn)企業(yè)：杭州市龍達(dá)新科生物制藥有限責(zé)任公司；國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)文號：國藥準(zhǔn)字S20060010；規(guī)格：0.5 g/片，每次取3片低溫研磨成粉，溫水30 ml化開后經(jīng)鼻飼管緩慢滴注，每隔12 h給藥。②雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片組分及規(guī)格：主要成分：嗜熱鏈球菌、保加利亞乳桿菌、長型雙歧桿菌。商品名：金雙歧。生產(chǎn)企業(yè)：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司；國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)文號：國藥準(zhǔn)字S19980004；規(guī)格：0.5 g/片，每次取4片低溫研磨成粉，溫水30 ml化開后經(jīng)鼻飼管緩慢滴注，每隔12 h給藥。

1.4.2 試驗(yàn)2組：加用臨床療效確切的中藥粘連松解湯調(diào)理腸道菌群，組方：粘連松解湯由川芎、當(dāng)歸、厚樸、白芍、番瀉葉、大黃、紅花、桃仁、木香、紅藤、萊菔子等組成，根據(jù)患者個(gè)體差異，由中醫(yī)師辨證化裁藥物劑量。

1.4.3 對照組：不加用任何腸道菌群干預(yù)措施。3組患者其他治療方案相同。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 靜脈血采集后應(yīng)用ELISA法測定血清炎性因子IL-6、IL-17、IL-22、IL-33。

1.5.2 應(yīng)用IBS-SSS 病情嚴(yán)重程度量表評估患者腸道功能恢復(fù)情況。

1.5.3 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評估患者治療后4周總體身心狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平 試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組患者血清炎性因子IL-6、IL-17、IL-22、IL-33均明顯降低，試驗(yàn)1組數(shù)據(jù)低于試驗(yàn)2組，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組數(shù)據(jù)明顯高于2個(gè)試驗(yàn)組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別IL-6IL-17IL-22IL-33試驗(yàn)1組118.4±36.9?52.2±11.4?340.7±88.6?240.6±58.3?試驗(yàn)2組126.2±46.1?61.3±13.5?361.6±94.5?282.4±70.2?對照組200.6±68.492.8±30.9792.3±202.5422.5±109.7

注：與對照組對照，*P<0.05

2.2 腸道功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析 患者腸道功能的恢復(fù)與治療措施、年齡、營養(yǎng)狀況以及手術(shù)操作等均密切相關(guān)。見表3。

表3 腸道功能恢復(fù)的相關(guān)因素分析

2.3 IBS-SSS評分 治療前3組患者數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，治療后前2周：試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組均較對照組有治療優(yōu)勢(P<0.05)。但4周后隨著3組患者逐漸痊愈及腸道菌群恢復(fù)，3組患者數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者IBS-SSS評分結(jié)果對照 n=31,分,

2.4 WHOQOL-BREF測評 治療前3組患者數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療后4周，試驗(yàn)1組患者的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于試驗(yàn)2組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)2組和對照組治療后4周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療前及治療后4周各組自身對照差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別治療前治療后4周試驗(yàn)1組62.35±5.6190.37±2.20試驗(yàn)2組63.24±4.2777.95±4.52對照組 62.55±5.5276.36±5.28P值>0.05<0.05

3 討論

腹部手術(shù)后發(fā)生EPISBO的概率很高，其機(jī)制涉及多種因素如炎性反應(yīng)、神經(jīng)及激素調(diào)節(jié)、腸腔菌群(腸道微生物組)失調(diào)等，臨床治療也從各個(gè)環(huán)節(jié)入手而異彩紛呈[10-15]。眾所周知，人類微生物組90%分布與腸道中，與人體共生糊存，正常菌群可維持腸道功能處于動(dòng)態(tài)平衡，100萬億以上的腸道微生物，其數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人類體細(xì)胞的總額，基于數(shù)量如此龐大，其對人體生理的影響極為巨大，從目前已知的研究來看，腸道微生物組的變化是很多疾病的起點(diǎn)、轉(zhuǎn)折點(diǎn)或者終點(diǎn)，部分菌群失調(diào)可誘發(fā)疾病，部分菌群可促進(jìn)或延緩疾病的進(jìn)展，部分菌群可治愈疾病。腸道微生物組的研究已經(jīng)納入很多國家的科研戰(zhàn)略，此領(lǐng)域已然成為各國新的研究熱潮和關(guān)注點(diǎn)，世界頂級雜志如《科學(xué)》、《自然》、《細(xì)胞》等多年來連續(xù)刊載了大量與腸道微生物變化導(dǎo)致疾病演變的研究，涉及從精神心理到急慢性疾病多個(gè)領(lǐng)域，簡言之，其幾乎涵蓋各大系疾病，中國歷史悠久，中醫(yī)藥記載了大量利用微生物來治療疾病的有效案例，其中關(guān)于腸道菌群來治愈腸道疾病的記載最早見于千年前的中醫(yī)古籍中關(guān)于“金汁”的記載，此方法類似于2013年被認(rèn)定為世界十大醫(yī)學(xué)突破技術(shù)中采用健康人的功能菌群來治療各種病癥的糞菌移植(FMT)。腸道微生物組比例的變化可影響從心理到生理的各個(gè)層面，新的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的不斷出現(xiàn)佐證了腸道微生物組群的變化與全身更多疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[8，16-37]。

微生物組不僅能調(diào)整近期患者的腸道功能進(jìn)而降低血清炎性因子水平，縮短EPISBO的治療周期，而且患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較好，這契合了目前國內(nèi)外關(guān)于腸道菌群與人體各個(gè)器官及精神、心理的健康狀態(tài)密切相關(guān)的結(jié)論，中藥組效果較好，近期能快速降低炎性因子的水平，使患者腸道功能早期恢復(fù)，但遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面與對照組一樣并無優(yōu)勢，顯示出其雖能干擾固有腸道菌群與腸道功能的恢復(fù)，但不能改良原有腸道菌群的菌種或比例，因此與對照組一樣最終不能于遠(yuǎn)期發(fā)揮改善人體整體身心機(jī)能的作用。對照組雖早期效果不佳，但人體消化道作為巨大的生物庫，后期腸道固有菌群可自行恢復(fù)，從研究數(shù)據(jù)也可以得出4周后與試驗(yàn)2組無明顯差異。因此，臨床上應(yīng)用微生物組干預(yù)腸道疾病有其客觀優(yōu)勢，值得繼續(xù)研究。

王夢華等[9]研究顯示術(shù)后腹瀉的患者應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊后可促進(jìn)sIgA、sIgM等的分泌，形成一道具有粘膜保護(hù)作用的生物屏障，從而防止有害菌對人體的危害。益生菌能使腸道菌群重建且抑制有害菌的增殖，從而減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生及腸道轉(zhuǎn)運(yùn)入血，益生菌能維持正常的腸道生理，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的復(fù)方微生物制劑益生菌菌譜廣且安全，研究中所選乳酸菌成分可通過拮抗腸道產(chǎn)氣菌群而發(fā)揮減輕腸管內(nèi)氣體積聚的作用，益生菌復(fù)方制劑的應(yīng)用可使腸腔內(nèi)粘膜完整有活力，減輕炎癥，維持腸道屏障，從而保證腸道功能維持正常，隨著腸道屏障的逐步重建，腸道病變?nèi)缢[、麻痹等可得以逐漸恢復(fù)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)在三組中微生物組的治療效果最好，其能早期降低血清炎性因子水平，縮短EPISBO的治療周期，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也較好，中藥組其近期能快速降低炎性因子的水平，使患者腸道功能早期恢復(fù)，但遠(yuǎn)期生活質(zhì)量方面與對照組一樣并無明顯優(yōu)勢，顯示出其雖能干擾固有腸道菌群與腸道功能的恢復(fù)，但可能并不能明顯改良原有腸道菌群的菌種或比例，因此與對照組一樣最終不能于遠(yuǎn)期發(fā)揮改善人體整體身心機(jī)能的作用。對照組雖早期效果不佳，但人體消化道作為巨大的生物庫，后期腸道固有菌群可自行緩慢恢復(fù)，從研究數(shù)據(jù)也可以得出對照組4周后與中藥組無明顯差異。限于研究深度及廣度的局限，以上結(jié)論能否代表普遍情況仍需繼續(xù)深入探索，或許中藥結(jié)合微生物制劑效果會更好。

隨著科學(xué)的進(jìn)步與實(shí)驗(yàn)的深入，最終如人類基因組一樣會把腸道微生物組也弄清楚，隨之臨床治療將會發(fā)生巨大改變。