髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板損傷手術(shù)對雙側(cè)膝關(guān)節(jié)遠期功能的影響

李旭 李石倫 韓雪 馬新喆 劉建寧 王偉 郭躋超 徐國輝 齊向北

據(jù)相關(guān)文獻報道，歐美地區(qū)髕骨骨折發(fā)病率約為 2.0%～2.5%[1]；經(jīng)大樣本量流行病學(xué)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)我國髕骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的2.63%[2]。髕骨骨折多會累及關(guān)節(jié)面，需要恰當?shù)奶幚矸绞讲拍鼙ＷC恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能[3]。髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置(如前后交叉韌帶、半月板)的損傷時，如不高度警惕，極易漏診，延誤患者的最佳手術(shù)時機，遺留功能障礙。本文回顧性分析39例單側(cè)髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和(或)半月板損傷患者，并長期隨訪，在末次隨訪中比較健側(cè)和患側(cè)的功能和疼痛情況，評估患者的術(shù)后康復(fù)狀況，以期為臨床工作提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2003至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的單側(cè)髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和(或)半月板損傷患者39例，其中男26例，女13例；平均年齡(51.08±16.36)歲；左側(cè)28例，右側(cè)11例；交通傷8例，摔傷22例，墜落傷9例；均為急性損傷的新鮮骨折病例；按照Regazzoni髕骨骨折分型，A型8例，B型3例，C型28例。見表1。

表1 39例患者骨折類型和受傷原因 例(%)

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①單側(cè)髕骨骨折；②年齡≥18歲；③隨訪時間≥7年；④合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和(或)半月板損傷。

1.2.2 排除標準：①合并其他部位骨折、脫位或者損傷者；②既往有同側(cè)膝關(guān)節(jié)或患肢其他部位外傷史者；③受傷前即存在患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能異常者，如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、交鎖，走路打軟腿等；④嚴重內(nèi)科疾病史，如冠心病、腦梗死等；⑤年齡<18歲；⑥失訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 患者取仰臥位于手術(shù)臺上，常規(guī)麻醉、消毒、鋪單，做髕骨前下方U型切口，依次切開皮膚、皮下組織，向上牽開皮瓣，充分顯露粉碎的髕骨骨折塊。伸直患肢膝關(guān)節(jié)，松弛股四頭肌，使用巾鉗或其他工具聚攏骨折塊，并由助手臨時固定。最后，根據(jù)骨折的具體情況選擇合適的內(nèi)固定方式，包括環(huán)扎固定、貫穿固定、張力帶固定等。確認髕骨達到滿意復(fù)位效果后，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨塊和積血，縫合撕裂的股四頭肌、關(guān)節(jié)囊和髕前腱膜，沖洗傷口后逐層縫合傷口。

1.3.2 手術(shù)探查包括麻醉后的術(shù)前查體和術(shù)中探查，若手術(shù)探查結(jié)果與影像學(xué)結(jié)果沖突，以實際探查結(jié)果為準；若探查得出新的損傷部位，計入患者實際損傷部位中。撕脫骨折導(dǎo)致的軟組織損傷，術(shù)中進行復(fù)位固定，需要運動醫(yī)學(xué)手術(shù)方法進行修復(fù)的韌帶和半月板損傷均不進行一期修復(fù)或者重建處理。

1.3.3 術(shù)后處理:術(shù)后，全部患者接受支具固定患肢于伸直位，床上進行抬腿和下肢肌肉等長收縮鍛煉，鼓勵患者術(shù)后早期患肢無負重下地活動。10～14 d待傷口愈合之后，患者開始進行患肢膝關(guān)節(jié)活動練習(xí)，由30°開始，每周增加15°直到恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后6～8周，待隨訪時影像學(xué)檢查和臨床評估確認骨折愈合后，患者可以患肢完全負重下地活動。

1.4 觀察指標 每次隨訪時，拍攝患肢正側(cè)位X線評估患者骨折愈合情況，指導(dǎo)下一步康復(fù)計劃；在隨訪后期，X線片用于判斷患者膝關(guān)節(jié)炎的進展情況。對患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)進行AKS(the American knee society,AKS)膝關(guān)節(jié)功能評分和VAS(visual analogue scale,VAS)視覺模擬評分法，記錄并評價患者術(shù)后功能和疼痛情況；測量患者雙腿伸直位時髕骨上緣近端10 cm和20 cm處大腿周徑，間接反映雙側(cè)股四頭肌肌力情況。末次隨訪時加測患者雙側(cè)股四頭肌肌力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料首先使用 Shapiro-Wilk檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用 Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同骨折類型合并韌帶、半月板損傷發(fā)病率比較 納入患者中，前叉韌帶損傷16處(41.03%)，后叉韌帶損傷11處(28.21%)，內(nèi)側(cè)半月板損傷14處(35.90%)，外側(cè)半月板損傷10處(25.64%)。按照骨折類型分組，在A型和B型骨折中，內(nèi)側(cè)半月板和前叉韌帶損傷最多，均為5處(45.45%)。C型中前叉韌帶損傷最多，為11處(39.29%)。見表2。

表2 不同骨折類型合并韌帶、半月板損傷發(fā)病率比較 例(%)

2.2 不同受傷類型合并韌帶、半月板損傷發(fā)病率比較 按照受傷類型分析，交通傷患者中，后叉韌帶損傷最為常見(4處，50%)；摔傷患者中內(nèi)側(cè)半月板損傷最多(11處，50%)；墜落傷患者中，最常見的是前叉韌帶損傷(4處，44.44%)。見表3。

表3 不同受傷類型合并韌帶、半月板損傷發(fā)病率比較 例(%)

2.3 末次隨訪時患者雙側(cè)大腿周徑、各項評分和影像學(xué)比較 末次隨訪時，患者患側(cè)和健側(cè)髕骨上緣近端10 cm周徑分別為(41.82±5.31)cm和(43.74±4.83)cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.673，P=0.099)；20 cm處周徑分別為(56.87±3.23)cm和(57.38±3.84)cm，無顯著差異(t=0.638，P=0.525)兩側(cè)AKS評分分別為(155.54±20.14)分和(160.68±13.07)分(t=1.181，P=0.241)；患側(cè)嚴重關(guān)節(jié)炎20例(51.28%)，健側(cè)11例(28.21%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.336，P=0.037)；患側(cè)VAS評分(3.31±1.98)分，健側(cè)為(3.28±2.28)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.053，P=0.958)。見表4。

部位大腿周徑(cm)髕骨上10cm髕骨上20cmAKS評分(分)嚴重膝關(guān)節(jié)炎[例(%)]VAS(分)患側(cè)41.82±5.3156.87±3.23155.54±20.1420(51.28)3.31±1.98健側(cè)43.74±4.8357.38±3.84160.68±13.0711(28.21)3.28±2.28t值1.6730.6381.1814.3360.053P值0.0990.5250.2410.0370.958

2.5 典型病例 患者男，28歲，墜落傷致左髕骨骨折，合并前、后叉韌帶損傷，外側(cè)半月板損傷。術(shù)中切開復(fù)位髕骨骨塊，采用鋼絲克氏針捆綁帶固定；同時使用螺釘固定脛骨平臺后緣撕脫骨折塊。見圖1。

圖1 患者男，28歲，墜落傷致左髕骨骨折；外側(cè)半月板損傷(a)；前后交叉韌帶損傷，脛骨平臺后緣撕脫骨折(b)；術(shù)后正側(cè)位(c)

3 討論

膝關(guān)節(jié)包括2個部分：股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車組成的髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)是全身所受杠桿作用力最強、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)中的韌帶、半月板，以及組成膝關(guān)節(jié)的肌肉和骨共同維持其穩(wěn)定性。其中，半月板、前后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置中重要的組成部分。當髕骨受到各種直接或者間接暴力，發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、外旋或者內(nèi)旋等動作時，有可能合并半月板、前后交叉韌帶的損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進一步影響膝關(guān)節(jié)的功能。

本試驗最終納入單側(cè)髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和(或)半月板損傷患者39例，男26例，女13例；平均年齡(51.08±16.36)歲，左側(cè)28例，右側(cè)11例。最常見的致病原因為摔傷(22例，56.41%)，其次為交通傷(8例，20.51%)和墜落傷(9例，23.08%)。納入患者中，前叉韌帶損傷16處(41.03%)，后叉韌帶損傷11處(28.21%)，內(nèi)側(cè)半月板損傷14處(35.90%)，外側(cè)半月板損傷10處(25.64%)。按照骨折類型分組，在A型和B型骨折中，內(nèi)側(cè)半月板和前叉韌帶損傷最多，均為5處(45.45%)。C型中前叉韌帶損傷最多，為11處(39.29%)。按照受傷類型分析，交通傷患者中，后叉韌帶損傷最為常見(4處，50%)；摔傷患者中內(nèi)側(cè)半月板損傷最多(11處，50%)；墜落傷患者中，最常見的是前叉韌帶損傷(4處，44.44%)。結(jié)合損傷部位和致傷原因綜合考量，后叉韌帶損傷多見于膝關(guān)節(jié)屈曲位摔傷以及交通事故中膝關(guān)節(jié)在屈曲時撞擊前方擋板所致，與本文中后叉韌帶多見于交通傷和摔傷結(jié)論一致。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，墜落傷中，前叉韌帶損傷比較最高(4例，44%)，患者在墜落時無法保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)，時常伴有內(nèi)翻、內(nèi)旋或者外翻、外旋的姿勢，導(dǎo)致前叉韌帶被撕扯受損?？梢?，致傷原因和致病機制分析在判斷髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷中起主要作用。

一般認為，髕骨骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板的損傷多見于髕骨粉碎性骨折的患者，與本文收集的患者資料一致。39例患者髕骨骨折按照Regazzoni分型，A型8例，B型3例，C型28例。本研究中，各種類型的髕骨骨折均可能合并半月板、前后交叉韌帶的損傷，臨床醫(yī)生必須予以高度警惕，切不可忽視相關(guān)檢查。在髕骨骨折的急性期，患者受傷部位劇烈疼痛，骨折后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹明顯，關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張、活動受限，患者不能配合檢查，或者疼痛拒按，無法實現(xiàn)查體所需要的各種體位。即使傷后患者各項癥狀較輕，也可能因為前抽屜試驗需要華智能和膝關(guān)節(jié)屈曲90°、破裂移位的半月板阻擋等原因造成假陰性的檢查結(jié)果。所以，急性期髕骨骨折患者的臨床常規(guī)查體往往得不到滿意的結(jié)果，或者出現(xiàn)錯漏的情況[4]。前抽屜試驗、Lachman試驗在診斷前交叉韌帶損傷方面與MRI具有同等的臨床價值而Lachman試驗由于移位至髁間窩的半月板阻擋作用減弱，其診斷符合率高于前抽屜試驗[5,6]。后抽屜試驗是判斷后交叉韌帶損傷最敏感和最特異的試驗[7,8]，應(yīng)于患者麻醉后、手術(shù)前在手術(shù) 臺上進行前、后抽屜試驗、Lachman試驗及側(cè)方應(yīng)力試驗等檢查，因為此時消除了疼痛及肌肉收縮痙攣等的干擾，查體準確性更高，可降低韌帶損傷的漏診率。我們認為應(yīng)將這些檢查列為髕骨骨折患者麻醉后、手術(shù)前的常規(guī)檢查。

患者手術(shù)前除了進行認真的體格檢查外，還應(yīng)詳細詢問致傷原因，本研究發(fā)現(xiàn)交通傷所致的髕骨骨折易合并后交叉韌帶損傷，墜落傷和運動損傷所致的髕骨骨折易合并前叉韌帶損傷。MRI檢查對前交叉韌帶損傷診斷的敏感性達90%[6]，對后交叉韌帶急性損傷的診斷準確率可達99%[8]。半月板損傷在髕骨骨折患者中通常無法查體發(fā)現(xiàn)，而MRI檢查對半月板損傷診斷的敏感性和準確性能達80%～100%[9]。因此，對上述致傷原因所致的髕骨骨折患者，如相應(yīng)查體結(jié)果可疑時，有必要行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。

本研究末次隨訪時，患者患側(cè)和健側(cè)髕骨上緣近端10 cm周徑分別為(41.82±5.31)cm和(43.74±4.83)cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.673，P=0.099)；20 cm處周徑分別為(56.87±3.23)cm和(57.38±3.84)cm，無顯著差異(t=0.638，P=0.525)兩側(cè)AKS評分分別為(155.54±20.14)分和(160.68±13.07)分(t=1.181，P=0.241)；患側(cè)嚴重關(guān)節(jié)炎20例(51.28%)，健側(cè)11例(28.21%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.336，P=0.037)；患側(cè)VAS評分與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.053，P=0.958)。納入患者由于在我院創(chuàng)傷急救中心就診，并未一期進行韌帶和半月板的重建或者修復(fù)手術(shù)，結(jié)果表明，術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)退變程度顯著高于健側(cè)(χ2=4.336，P=0.037)。髕骨骨折合并單一輕度交叉韌帶損傷經(jīng)石膏或支具固定保守治療通?？色@得較好效果[10]，但嚴重韌帶損傷或膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷時，應(yīng)及早手術(shù)治療，以免繼發(fā)半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨的損傷與退變。有學(xué)者認為傷后2～3周內(nèi)進行早期韌帶重建者，其膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于晚期重建者，且早期重建可以一次性恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的完整性，降低醫(yī)療費用，有利于患者早期進行康復(fù)鍛煉，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[11]。

本研究尚存在一些不足之處：由于本研究為病歷資料的回顧性分析，大多數(shù)患者病歷中并未記錄膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷的相應(yīng)體格檢查結(jié)果，部分缺乏 CT、MRI等影像學(xué)資料，因而有部分合并韌帶、半月板損傷的患者可能被漏診，故本研究有可能低估了髕骨骨折合并主要膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置損傷的發(fā)病率。本文中未涉及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷程度的評估和考量，也是本文的一大局限性，希望今后的研究在評估方面可以更加全面。而且本研究篩選出的病例樣本量較小，僅發(fā)現(xiàn)髕骨骨折的致傷原因有易發(fā)某種韌帶或半月板損傷的趨勢，尚無法進行嚴格隨訪及療效對比研究。我們正在進行相關(guān)課題的前瞻性研究并將進行嚴格、詳盡的療效隨訪，以期找出其中的規(guī)律性。