子宮內(nèi)膜息肉的MRI診斷及鑒別診斷

田宗武，鄧飛艷，曹雯，肖婷婷，郭金娟，唐露，辛雅嵐

長沙醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院放射診斷教研室，湖南 長沙 410219

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是由子宮內(nèi)膜腺體及含厚壁血管的纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，是常見的子宮內(nèi)膜病變之一，可引起異常子宮出血與不孕，可惡變[1]。由于EP與子宮內(nèi)膜癌、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生在臨床及影像學(xué)鑒別上有一定困難，本文報告51例經(jīng)手術(shù)病理證實的EP患者，評價MRI對子宮內(nèi)膜息肉的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2015年6月至2019年11月經(jīng)手術(shù)病理證實的51例子宮內(nèi)膜息肉的術(shù)前影像及臨床資料，年齡30～76歲，中位年齡49歲。51例中，有臨床癥狀30例(58.82%)，表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常、經(jīng)期延長或陰道出血；21例(41.18%)無癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 MR儀器及檢查方法 采用西門子Avanto 1.5T MR超導(dǎo)掃描儀。患者仰臥位，先行MRI平掃。掃描參數(shù)：矢狀面T2WI抑脂序列，TR 3 800 ms，TE 80 ms；橫軸面T2WI抑脂序列，TR 7800 ms，TE 80 ms；冠狀面T2WI抑脂序列，TR 3800 ms，TE 92 ms；橫軸面T1WI抑脂序列，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms；矩陣256×256；層厚3.0～5.0 mm，層距1.2～1.5 mm；激勵次數(shù)4。增強掃描為橫軸面、矢狀面、冠狀面T1WI抑脂序列，對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2.5 mL/s，掃描參數(shù)同平掃。DWI采用橫軸面掃描：TR 3 100 ms，TE 80 ms，b值取50 s/mm2、400 s/mm2和800 s/mm2，層厚3 mm，層距1.2 mm，矩陣320×256，視野238 mm×280 mm。

1.3 ADC值的測量 由3名主治醫(yī)師分別進行數(shù)據(jù)測量及分析。在腫瘤最大層面的ADC圖像上進行測量，測量4次取平均值。

2 結(jié)果

51例子宮內(nèi)膜息肉在T1WI上均呈等低信號(圖1A)；T2WI上子宮內(nèi)膜息肉見低信號纖維核(圖1B)35例(68.63%)，腫塊內(nèi)未見纖維核16例(31.37%)；51例中，腫塊內(nèi)囊變區(qū)21例(41.18%)，出血4例(7.84%)，在T1WI上呈高信號，提示亞急性出血；51例EP在T2WI上結(jié)合帶均完整。增強后腫塊內(nèi)纖維核呈條索狀明顯強化，囊變區(qū)呈邊緣清楚的未強化區(qū)(圖1C)35例(68.63%)；16例未見纖維核的增強后呈不均勻的中等強化。DWI和ADC上子宮內(nèi)膜息肉均呈略高信號或等信號(圖1D、E)。ADC值范圍為(1.15～2.10)×10-3mm2/s。

圖1 同一患者，女，40歲。MRI示子宮腔內(nèi)一大小約7.06 cm×5.05 cm×7.03 cm腫瘤，手術(shù)病理證實為子宮內(nèi)膜息肉

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉為子宮內(nèi)膜基底層局限性增生，帶蒂突向?qū)m腔，由分布不規(guī)則的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，一般包括：間質(zhì)成分(少量致密的纖維結(jié)締組織)、厚壁血管以及子宮內(nèi)膜腺體[1]。EP的發(fā)病機制可能與遺傳、炎癥刺激、雌/孕激素受體分布不均衡等多種因素有關(guān)。治療后容易復(fù)發(fā)，3.5%發(fā)生惡變。EP常見于35歲以上婦女，高峰年齡為50歲。目前中國婦女EP發(fā)病率不斷提高，為24%～25%[1]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常、經(jīng)期延長或陰道出血、不孕。本組51例患者，年齡為30～76歲，中位年齡49歲，58.82%的病例伴有上述癥狀，41.18%的病例無癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。

經(jīng)陰道超聲是目前最常用的評價子宮內(nèi)膜的方法。確診仍需子宮內(nèi)膜活檢或診刮術(shù)，然而，對于陰道和宮頸狹窄的患者，操作起來就有一定困難[2]。MRI具有良好的分辨率以及多方位成像的特點，在鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變方面有較高價值。文獻報道EP典型的MRI表現(xiàn)為T2WI上子宮腔內(nèi)低信號纖維核或高信號囊腫[3-7]。病理上纖維核心區(qū)細胞排列緊密，使T2WI信號減低；病變中囊腫為子宮腺體擴張、液體集聚，使T2WI呈高信號；出血是由于厚壁血管破裂所致[6]。本組68.63%的病例在T2WI上出現(xiàn)低信號纖維核心影，41.18%的病例腫塊內(nèi)出現(xiàn)不強化的囊變區(qū)，7.84%的病例有出血，在T1WI上呈高信號，提示亞急性出血，與文獻[4-9]報道基本一致。本組51例患者子宮內(nèi)膜結(jié)合帶均完整，這與惡性腫塊侵犯結(jié)合帶、正常T2WI結(jié)合帶低信號影中斷或消失不同。

HASE等[2]報道EP于常規(guī)T1WI增強掃描呈明顯或中等強化，動態(tài)對比增強掃描提示，多數(shù)息肉早期呈完全或部分強化并持續(xù)明顯強化或漸進性強化模式。增強后腫塊內(nèi)纖維核呈條索狀明顯強化，囊變區(qū)呈邊緣清楚的未強化區(qū)；出現(xiàn)纖維核、纖維核呈條索狀明顯強化及結(jié)合帶完整，基本可以確定EP的診斷；本組68.63%的病例增強后腫塊內(nèi)纖維核呈條索狀明顯強化；31.37%的病例在T2WI上未顯示低信號纖維核，增強后腫塊呈不均勻中等度強化，如果結(jié)合帶完整及無擴散受限，可以基本確定為子宮內(nèi)膜的良性病變。DWI不僅能對病變進行定性診斷，還可通過表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)對病變進行定量分析。研究發(fā)現(xiàn)，EP相對于子宮內(nèi)膜在DWI多呈等信號或低信號，而子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜均呈高信號[2，8]。但本組病例DWI多呈略高信號或等信號，與文獻[2，8]報道有差別，筆者認為：由于內(nèi)膜癌、內(nèi)膜息肉在DWI上均呈高信號或稍高信號，肉眼難以區(qū)分幾種子宮內(nèi)膜病變在DWI上的信號強度，但通過ADC值的高低可以解決這一問題；與子宮內(nèi)膜癌相比，EP的細胞密度小、細胞外間隙大、細胞核漿比低；從而導(dǎo)致EP的ADC值明顯高于子宮內(nèi)膜癌。本組EP的ADC值范圍為(1.15～2.10)×10-3mm2/s，比惡性腫塊ADC值高，ADC值大于1.385×10-3mm2/s，有助于診斷良性EP。人體內(nèi)水分子的運動主要有兩方面：其一，水分子的擴散運動；其二，毛細血管網(wǎng)中血流的微循環(huán)灌注。體素內(nèi)不相干運動(IVIM)成像可用于量化DWI圖像中的兩種運動成分。IVIM顯示子宮內(nèi)膜癌(EC)患者的慢速表觀擴散系數(shù)(ADC-slow)值、灌注分數(shù)(f)值顯著低于EP，EC的快速表觀擴散系數(shù)(ADC-fast)值顯著高于EP，說明EC擴散明顯受限和腫瘤的高血流灌注[10]磁敏感加權(quán)成像(SWI)通過引入相位信息來獲得組織敏感性的對比度。SWI圖像可更好地顯示靜脈血管、微出血、鈣化及鐵沉積。目前主要應(yīng)用于腦外傷、血管畸形、鐵沉積及腫瘤周圍血供的影像分析。但SWI在女性盆腔檢查中的應(yīng)用較少，需要不斷積累研究經(jīng)驗。

子宮內(nèi)膜息肉需要與子宮內(nèi)膜癌、子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜增生進行鑒別。①子宮內(nèi)膜癌：IVIM顯示EC患者的ADC-slow值、f值顯著低于EP，EC的ADC-fast值顯著高于EP，說明EC擴散明顯受限和腫瘤的高血流灌注[10]；②子宮黏膜下肌瘤：T1WI腫瘤與正常子宮肌層相比呈等信號，T2WI多呈均勻低信號，邊緣清晰，繼發(fā)變性者其信號不均勻，子宮內(nèi)膜受壓移位，擴散不受限；③子宮內(nèi)膜增生：彌漫均勻增厚的子宮內(nèi)膜信號與正常內(nèi)膜信號一致，結(jié)合帶完整，擴散不受限。

本研究具有一定的局限性：①未將子宮內(nèi)膜幾種常見疾病(子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生)放在一起進行對比研究；②未對本組病例進行擴散新技術(shù)-IVIM的研究，IVIM可以從擴散和灌注兩個方面來評價腫瘤的良惡性；③未對EP內(nèi)微出血進行磁敏感加權(quán)方面的研究。

總之，T2WI上腫塊內(nèi)低信號纖維核呈明顯條索狀強化、腫塊彌散不受限是子宮內(nèi)膜息肉的典型和特征性MRI表現(xiàn)。