血清總膽汁酸聯(lián)合胎兒大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)對(duì)ICP患者圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

曾觀銀，程楚云，羅虹，王彤

東莞市第八人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 東莞 523325

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是較為常見的妊娠期特發(fā)疾病，患者血清總膽汁酸(total bile acid，TBA)水平≥10μmol/L時(shí)可診斷ICP，因其會(huì)引起孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎等危險(xiǎn)妊娠結(jié)局而備受重視[1]。ICP多發(fā)于妊娠中晚期，常伴有皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，其特點(diǎn)為產(chǎn)后恢復(fù)正常或癥狀消失，但癥狀嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，患者體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素、膽酸等肝功能生化指標(biāo)輕中度升高[2-3]。目前，ICP對(duì)孕婦影響程度較小，但對(duì)胎兒影響較大，可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎糞污染，甚至可能導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的胎死宮內(nèi)、新生兒顱內(nèi)出血等[4]。ICP的病因及其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，因此，針對(duì)ICP患者進(jìn)行有效的早期監(jiān)測(cè)與圍產(chǎn)兒預(yù)后評(píng)估，對(duì)于及時(shí)采取有效措施有效降低新生兒病發(fā)率、改善新生兒生存環(huán)境具有重要意義。有研究稱，ICP患者血清TBA水平及胎兒大腦中動(dòng)脈(MCA)血流監(jiān)測(cè)指標(biāo)與圍產(chǎn)兒的預(yù)后密切相關(guān)。本研究旨在探討血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測(cè)在ICP患者圍產(chǎn)兒預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值，為患者臨床診療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年8月在東莞市第八人民醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)檢和分娩的130例ICP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》(2015)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均為單胎妊娠；③分娩后臨床癥狀及生化指標(biāo)恢復(fù)正常；④患者及其家屬自愿簽署知情同意書；⑤患者資料完整且依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠者；②合并惡性腫瘤、其他妊娠期并發(fā)癥；③有心臟、肝肺功能異常；④具有免疫系統(tǒng)疾病。檢測(cè)所有患者血清TBA水平，以TBA＞10μmol/L為TBA水平異常，將血清TBA水平正常的47例患者納入對(duì)照組，將血清TBA水平異常的83例患者納入研究組。根據(jù)患者的胎兒MCA血流指標(biāo)結(jié)果將對(duì)照組分為對(duì)照A組22例(正常)和對(duì)照B組25例(異常)，將研究組分為研究A組28例(正常)和研究B組55例(異常)。對(duì)照組中初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；年齡20～42歲，平均(28.32±4.48)歲；孕周34～42周，平均(37.41±3.37)周。研究組中初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；年齡20～43歲，平均(28.56±4.47)歲；孕周34～42周，平均(37.38±3.35)周。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 比較研究組和對(duì)照組患者收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)等胎兒MCA血流指標(biāo)；分析血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測(cè)結(jié)果與圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的關(guān)系，并分析兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ICP患者圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2.2 TBA檢測(cè)方法 分別抽取研究組和對(duì)照組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清取得標(biāo)本。標(biāo)本采集完成后采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司)對(duì)標(biāo)本母體血清TBA進(jìn)行含量水平檢測(cè)，以TBA＞12μmol/L為TBA水平異常。上述步驟由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師按照操作說(shuō)明嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3 胎兒MCA血流指標(biāo)檢測(cè)方法 在患者身體狀況允許情況下對(duì)胎兒進(jìn)行彩色多普勒超聲診斷檢查，具體操作步驟為：①患者采取仰臥位，選用3～5 MHz探頭，采用探查腹壁的方式進(jìn)行常規(guī)性檢查；②觀察胎兒臍動(dòng)脈情況，于胎盤附著點(diǎn)外5 cm進(jìn)行定點(diǎn)觀察，隨后向胎兒頭部位置緩慢推進(jìn)，尋找胎兒成對(duì)蝶骨大翼，發(fā)現(xiàn)與蝶骨大翼相連的搏動(dòng)結(jié)構(gòu)即為MCA；③在進(jìn)行彩超檢查時(shí)，應(yīng)注意胎兒血流方向，盡量使超聲和胎兒動(dòng)脈血流方向呈30°，適當(dāng)控制取樣容積，并獲得不少于5個(gè)清晰完整的脈沖多普勒譜圖。測(cè)量胎兒S/D、PI、RI等MCA血流指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(ROC)計(jì)算檢測(cè)指標(biāo)的靈感度和特異度，分析其預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清TBA水平比較 研究組患者的血清TBA水平為(30.65±7.33)μmol/L，明顯高于對(duì)照組的(11.54±1.78)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.566，P＜0.05)。

2.2 兩組患者的胎兒MCA血流指標(biāo)比較 研究組患者胎兒S/D、PI、RI等MCA血流指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 各組圍產(chǎn)兒預(yù)后不良狀況比較 研究B組患者圍產(chǎn)兒預(yù)后不良率明顯高于研究A組、對(duì)照A組及對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照A組、對(duì)照B組及研究A組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的胎兒MCA血流指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的胎兒MCA血流指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)47 83 S/D 3.51±0.30 3.14±0.31 9.127 0.003 PI 1.32±0.13 1.03±0.14 8.235 0.007 RI 0.54±0.05 0.32±0.05 7.348 0.012

2.4 血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測(cè)對(duì)ICP患者圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 兩者聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積(AUC)明顯高于TBA、胎兒MCA血流指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的靈敏度和特異度明顯高于TBA、胎兒MCA血流指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 各組圍產(chǎn)兒預(yù)后不良狀況比較(例)

表3 TBA、胎兒MCA單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ICP患者圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

ICP是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，常在妊娠中晚期出現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)為瘙癢、黃疸、血清生化指標(biāo)異常，若治療不及時(shí)，則會(huì)造成圍生兒早產(chǎn)、胎兒窘迫、甚至死胎等情況的發(fā)生，使得胎兒死亡率大大增加[6-8]。

王景蓮[9]報(bào)道，ICP患者在妊娠期內(nèi)血清TBA水平明顯高于同時(shí)期健康孕婦，進(jìn)一步證實(shí)血清TBA在診斷ICP及預(yù)測(cè)ICP患者圍產(chǎn)兒結(jié)局中起到作用?；颊唧w內(nèi)血清TBA升高，使其神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血管痙攣，造成胎盤功能退化，影響到胎兒的血流與氧氣交換，增加胎兒出現(xiàn)胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)[10]。且牛磺酸作為TBA中的成分，其對(duì)心肌能力有較大影響，孕婦血清TBA升高，導(dǎo)致其心肌收縮力降低，進(jìn)而影響到胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，造成早產(chǎn)、新生兒窒息甚至死亡等圍產(chǎn)兒不良結(jié)局[11]。胎兒腦部供血位置最為豐富的血管是MCA，MCA攜帶胎兒80%的血液在同側(cè)腦部，占整個(gè)胎兒心輸出量的3%～7%，因此MAC是能夠反映胎兒顱腦血液流動(dòng)力學(xué)變化的顯著特征，MCA血流監(jiān)測(cè)有利于預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局[12]。ICP患者在進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查后，頻譜顯示在MCA舒張期血流速度增加，PI、RI、S/D值明顯下降；若MCA擴(kuò)張到最大限度，出現(xiàn)外周血管血流阻力增高的情況，使舒張末期血流下降，甚至出現(xiàn)舒張期血流消失或返流，說(shuō)明胎兒存在持續(xù)缺氧狀態(tài)[13]。妊娠期胎兒在宮內(nèi)持續(xù)處于缺氧狀態(tài)，極易導(dǎo)致胎兒窘迫情況的發(fā)生，且可能對(duì)胎兒腦部造成不可逆影響，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡等不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果顯示，血清TBA水平異?；颊咛篠/D、PI、RI等MCA血流指標(biāo)均明顯低于血清TBA水平正常的患者，說(shuō)明患者體內(nèi)TBA水平越異常，其神經(jīng)系統(tǒng)受到的刺激越大，導(dǎo)致胎盤功能退化，影響胎兒血流與氧氣的交換，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒MCA血流指標(biāo)越低。因此，在妊娠期及早進(jìn)行血清TBA水平及胎兒MCA血流監(jiān)測(cè)，可以有效預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后情況，對(duì)積極采取有效措施減少圍產(chǎn)兒不良結(jié)局、改善胎兒生存狀態(tài)極為重要。

本研究結(jié)果顯示，血清TBA水平異常且胎兒MCA血流指標(biāo)異?；颊叩膰a(chǎn)兒不良預(yù)后率明顯高于單純血清TBA水平異?；颊吆蛦渭兲篗CA血流指標(biāo)異常患者，說(shuō)明血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測(cè)可以更為有效地預(yù)測(cè)ICP患者圍產(chǎn)兒結(jié)局，對(duì)積極采取有效措施減少圍產(chǎn)兒不良結(jié)局有一定價(jià)值。ROC分析結(jié)果顯示，TBA、胎兒MCA血流指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的靈敏度和特異度不高，易發(fā)生漏診、誤診的現(xiàn)象，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可以加強(qiáng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，降低漏診和誤診率，有利于醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)采取有效措施降低圍產(chǎn)兒不良預(yù)后率。

綜上所述，血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)ICP患者圍產(chǎn)兒預(yù)后中的價(jià)值較高，TBA水平異?；颊叩奶篗CA血流指標(biāo)較低，血清TBA水平異常且胎兒MCA血流指標(biāo)異?；颊叩膰a(chǎn)兒不良預(yù)后率最高。兩者聯(lián)合檢測(cè)可以有效提高預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度，有利于及時(shí)采取有效措施預(yù)防和減少圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，促進(jìn)其預(yù)后。