卒中相關(guān)性肺炎病原菌分布、耐藥情況及危險(xiǎn)因素分析

高偉,傅強(qiáng)

（天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院，天津300140）

卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加［1-3］。Katzan 等［4］研究表明，發(fā)生肺炎的卒中患者，其30 d 病死率及1年病死率均最高，分別為24.9%及50.9%。據(jù)美國(guó)俄亥俄州29 家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，每年僅發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)45900 萬(wàn)美元，并且SAP 患者住院費(fèi)較非SAP 患者住院費(fèi)提高200%［5］。2003年德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker 等［6］提出了SAP 的概念。卒中在我國(guó)發(fā)病率亦是居高不下，已成為危害我國(guó)人民生命健康的主要疾病之一，并且成為導(dǎo)致死亡最主要的原因［7］。2010年SAP 診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組發(fā)表了SAP診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［8］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集天津市第四中心醫(yī)院ICU、解放軍第四六四醫(yī)院ICU、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院2015年8月-2018年8月的急性卒中患者共計(jì)512例的臨床資料。卒中患者年齡21～93 歲，平均65.55 歲；男301例，女209例；腦梗死273例，腦出血237例。根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)，包括缺血性卒中（腦梗死）和出血性卒中（腦出血）［9］分為SAP 組276例和非SAP 組234例（非機(jī)械通氣患者7 d 內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱(chēng)為SAP［10］），其中SAP 組患者入組的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2 個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征，和（或）濕啰音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等［11］。2.病原學(xué)診斷：臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)。

1.2 研究方法 記錄兩組患者的一般資料（住院號(hào)、年齡、性別、診斷、住院天數(shù)、既往病史、入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)等相關(guān)基礎(chǔ)情況）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查（記錄患者的卒中類(lèi)型、部位、胸部CT 結(jié)果，其中卒中部位記錄引起患者出現(xiàn)的主要臨床癥狀的病變部位，記錄患者入院后第一次及異常時(shí)外周靜脈血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比、血漿白蛋白水平、痰培養(yǎng)結(jié)果大于等于2 次為同一病原菌）、治療及侵襲性操作（記錄患者在SAP 發(fā)病前是否應(yīng)用抑酸劑、脫水劑及抗生素等藥物，是否行留置胃管、尿管、人工氣道建立等操作）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)SAP 組和非SAP 組中的計(jì)量資料分別進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用ROC 曲線，選取年齡、住院天數(shù)及入院時(shí)NIHSS 評(píng)分的最佳截?cái)帱c(diǎn)，將此3 種數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為二分類(lèi)資料。選擇P＜0.05 的所有因素進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，探討SAP 的危險(xiǎn)因素，以及分析SAP 患者痰培養(yǎng)病原學(xué)特點(diǎn)及耐藥性情況。

2 結(jié)果

2.1 SAP 分離病原菌的分布情況 276例發(fā)生肺炎的卒中患者行痰培養(yǎng)檢查，共培養(yǎng)病原菌244 株，其中各病原菌所占致病菌比例分析結(jié)果表明， 革蘭陰性桿菌是導(dǎo)致SAP 發(fā)病的主要菌群，主要有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌等；革蘭陽(yáng)性球菌為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌；真菌為白假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌，見(jiàn)表1。

表1 SAP 分離病原菌的分布情況Tab 1 Distribution of pathogens isolated from SAP

2.2 分離的主要病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 革蘭陰性桿菌是導(dǎo)致SAP 發(fā)病的主要菌群，分離的主要病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況見(jiàn)表2；革蘭陽(yáng)性球菌分離的主要病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況見(jiàn)表3；真菌為白假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌。肺炎克雷伯菌肺炎亞種多重耐藥率為65.6%，泛耐藥率為20.3%；大腸埃希菌多重耐藥率為87.5%，泛耐藥率為67.9%；銅綠假單胞菌多重耐藥率為100%，泛耐藥率為90.9%；鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥率為100%，泛耐藥率為100%。金黃色葡萄球菌多重耐藥率為70.8%，泛耐藥率為33.3%；表皮葡萄球菌多重耐藥率為81.8%，泛耐藥率為63.6%；溶血葡萄球菌多重耐藥率為77.8%，泛耐藥率為77.8%。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)喹努普汀、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素及利奈唑胺均敏感，其他各類(lèi)抗生素均存在不同程度耐藥。

2.3 SAP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果SAP 發(fā)病與高齡、卒中病史、高血壓、糖尿病、吸煙史等有關(guān)（P＜0.05），同時(shí)對(duì)上述相關(guān)因素進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，見(jiàn)表4，外周靜脈血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比、血漿白蛋白水平等與SAP 發(fā)病無(wú)明顯關(guān)系（P＞0.05）。

表2 SAP 患者痰標(biāo)本分離出的主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況Tab 2 Resistance to common antimicrobial agents of the major Gram-negative isolated from sputum specimens of patients with SAP

表3 SAP 患者痰標(biāo)本分離出的主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況Tab 3 Resistance of major Gram-positive bacteria isolated from sputum specimens of patients with SAP to common antimicrobial agents

表4 SAP 發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析Tab 4 Analysis of risk factors of SAP

3 討論

SAP 是卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加，本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SAP 患者病死率為8.7%，未發(fā)生SAP 的患者病死率為0%。目前醫(yī)療條件下，卒中發(fā)病后一般均可較快送至醫(yī)院救治，部分患者出現(xiàn)嘔吐、誤吸等癥狀均出現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)。既往國(guó)外社區(qū)獲得性肺炎的病原菌相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等［12-13］。本研究的數(shù)據(jù)表明：SAP 的病原菌與社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原菌截然不同，與院內(nèi)獲得性肺炎的病原菌基本一致，且存在不同程度的耐藥性，兩組數(shù)據(jù)存在顯著差異。2017年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示天津地區(qū)MRSA 病原菌檢出率為21.6%，MRCNS 病原菌檢出率為74.2%，與本次研究結(jié)果基本一致。SAP 痰培養(yǎng)結(jié)果表明：排名前5 位的病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。本研究顯示，SAP 以革蘭陰性菌為主，約占所有病原菌的75.4%，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似［14-16］。大腸埃希菌較肺炎克雷伯菌耐藥情況嚴(yán)重，考慮其耐藥性較強(qiáng)與ESBLs 菌株數(shù)量較多有關(guān)。ESBLs 是一類(lèi)由質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，能水解青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素（包括第三代、第四代頭孢菌素但不包括頭霉素）及單環(huán)酰胺類(lèi)氨曲南［17］。除銅綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素天然耐藥外，余革蘭陰性菌對(duì)替加環(huán)素均敏感，均未產(chǎn)生耐藥性，但考慮到替加環(huán)素為新一代廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌均有較強(qiáng)抗菌作用，藥價(jià)昂貴、抗菌譜廣，為避免耐藥性過(guò)早出現(xiàn)，不宜作為經(jīng)驗(yàn)性用藥首選藥物。肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)碳青霉烯及哌拉西林他唑巴坦、頭孢類(lèi)抗菌素均較為敏感，對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、半合成青霉素不同程度耐藥；大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯及哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類(lèi)均較為敏感，對(duì)頭孢類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)及半合成青霉素基本耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)均較為敏感，對(duì)頭孢類(lèi)抗生素、碳青霉烯及半合成青霉素耐藥程度較高；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)哌拉西林他唑巴坦較為敏感外，對(duì)其他各類(lèi)抗生素耐藥程度均較高。哌拉西林他唑巴坦鈉對(duì)各種革蘭陰性菌耐藥程度均較低，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥首選藥物。除上述病原菌外，SAP 組中還培養(yǎng)出弗氏檸檬酸桿菌、少動(dòng)鞘氨醇單胞菌、植生拉烏爾菌及嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，但由于例數(shù)較少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未予列出。上述主要菌株廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境當(dāng)中，當(dāng)患者發(fā)生卒中后，結(jié)合單因素分析結(jié)果，高齡、卒中病史、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史等與SAP 的發(fā)病有關(guān)，與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究結(jié)果基本一致［18-19］，可能因?yàn)槟X卒中后由于應(yīng)激反應(yīng)引起的肺損傷和神經(jīng)功能缺失引起的呼吸功能障礙，使得年齡越大、存在吸煙史或心肺基礎(chǔ)疾病的患者更容易并發(fā)肺部感染［20］。糖尿病患者血糖過(guò)高可抑制白細(xì)胞的吞噬功能，其本身紅細(xì)胞攜氧能力和變形能力降低又進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，使其易并發(fā)肺感染；卒中部位和面積均可影響患者的意識(shí)狀態(tài)和吞咽功能或影響植物神經(jīng)中樞，從而增加肺炎的發(fā)生率［21］。在以上各種因素的影響下，卒中患者更容易被院內(nèi)存在的病原菌侵入呼吸道，造成SAP 的發(fā)生。

綜上，通過(guò)本次研究找到本地區(qū)SAP 的常見(jiàn)病原菌，有利于早期規(guī)避高危因素，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素合理有效的使用，提高其治療效果，降低病死率。