炎癥性腸病患者壓力知覺(jué)及影響因素調(diào)查

劉輝,史寶欣

（天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心，天津300070）

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）和克羅恩?。–rohn’s disease，CD）兩種腸道疾?。?-2］。IBD 在全球發(fā)病率逐年增高，我國(guó)發(fā)病率大約為3.44/10 萬(wàn)，居亞洲首位［3］。IBD 常見(jiàn)于青壯年，遷延不愈，疾病反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，治療負(fù)擔(dān)過(guò)重，導(dǎo)致IBD 患者感知壓力刺激增加［4］。此外，腹痛、腹瀉、黏液膿血便、疲乏等癥狀給IBD 患者身體帶來(lái)不適，影響其正常生活、學(xué)習(xí)和工作，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，心理壓力較普通人群更大［5-7］。壓力知覺(jué)（perceived stress）為個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件經(jīng)過(guò)認(rèn)知評(píng)價(jià)后心理所產(chǎn)生的困惑或威脅，表現(xiàn)為緊張和失控兩種狀態(tài)，在一定程度上決定應(yīng)激事件對(duì)個(gè)體的影響程度，在心理壓力測(cè)量中發(fā)揮核心作用［8-9］。研究表明，壓力知覺(jué)與患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)和身體恢復(fù)存在一定的相關(guān)性，通過(guò)降低患者壓力知覺(jué)水平可以有效改善IBD 患者的心理健康狀況，提高其應(yīng)對(duì)壓力的能力，改善其生活質(zhì)量［9-11］。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)全面而系統(tǒng)的針對(duì)IBD 患者壓力知覺(jué)影響因素的研究，故本文旨在通過(guò)了解IBD 患者壓力知覺(jué)現(xiàn)況及其影響因素，為臨床制定干預(yù)措施提供新思路與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2017年12月—2018年7月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)科就診的164例IBD 患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)炎癥性腸病學(xué)組制訂IBD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）病程≥6 周；（3）年齡18～75 歲；（4）小學(xué)及以上文化程度，溝通無(wú)障礙，能閱讀并理解問(wèn)卷；（5）肝腎功能正常；（6）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知障礙、精神疾病的患者；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或癌變患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，由患者的社會(huì)學(xué)人口資料和疾病相關(guān)資料構(gòu)成，社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、人均月收入及醫(yī)療付費(fèi)形式；疾病相關(guān)資料包括疾病類(lèi)型、病程、疾病嚴(yán)重程度。

1.2.1.2 知覺(jué)壓力量表（the perceived stress scale，PSS）：該量表由楊延忠等［13］進(jìn)行修訂，共計(jì)14 個(gè)條目，可用于評(píng)估多種人群在過(guò)去1 個(gè)月內(nèi)對(duì)不可預(yù)知、不可控制或超負(fù)荷生活引起的壓力感知程度。每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0～4 分分別表示“從不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“總是”。總分為0～56 分，分?jǐn)?shù)越高，表明個(gè)體感知到的壓力越高。得分0～28 分，表明壓力正常；29～42 分表明壓力較大，43～56 表示壓力過(guò)大。PSS 中目前已在多類(lèi)人群中得到廣泛應(yīng)用，在本研究中的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.853［14］。

1.2.1.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）：采用國(guó)際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量評(píng)估工具PSQI 評(píng)估炎癥性腸病患者睡眠質(zhì)量狀況，PSQI 包括19 個(gè)自評(píng)和5 個(gè)他評(píng)條目，其中第19 個(gè)自評(píng)條目和5 個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分［15］。包括7 個(gè)維度：睡眠質(zhì)量（1 個(gè)條目）、入睡時(shí)間（2 個(gè)條目）、睡眠時(shí)間（1 個(gè)條目）、睡眠效率（2 個(gè)條目）、睡眠障礙（9 個(gè)條目）、催眠藥物使用（1 個(gè)條目）及日間功能障礙（2個(gè)條目）。采用Likert 4 級(jí)對(duì)該量表進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)維度0～3 分，PSQI 總分為各維度得分相加，范圍為0～21 分，＞7 分說(shuō)明存在睡眠問(wèn)題，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.2.1.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simplified coping style questionnaire，SCSQ）：SCSQ 由解亞寧等［16］編制，共20 個(gè)條目，分為積極應(yīng)對(duì)（條目1～12）和消極應(yīng)對(duì)（條目13～20）兩個(gè)維度，評(píng)估個(gè)體在日常生活中應(yīng)對(duì)生活事件時(shí)可能采取的態(tài)度和措施的情況。問(wèn)卷采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，不采用=0、偶爾采用=1、有時(shí)采用=2、經(jīng)常采用=3，將各維度條目分相加即為各維度總分，分?jǐn)?shù)越高表明越傾向于采用該種應(yīng)對(duì)方式。

1.2.1.5 炎癥性腸病自我效能量表（inflammatory bowel disease-self-efficacy scale，IBD-SES）：該量表由徒文靜等［17］漢化，包括壓力與情緒管理、醫(yī)療管理、病癥管理和緩解期的維持管理4 個(gè)維度，共29 個(gè)條目。采用10 級(jí)評(píng)分法（1 分=完全沒(méi)自信，5 分=有一些自信，10=非常有自信），總分29～290 分，分?jǐn)?shù)越高，表明自我效能越強(qiáng)。IBD-SES 信效度良好，內(nèi)部一致性Cronbach’sα 系數(shù)為0.97，為評(píng)估我國(guó)IBD患者自我效能的特異型工具。

1.2.1.6 醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）：HADS 由Zigmond 和Snaith于1983年編制，包括焦慮（hospital anxiety， HA）和抑郁（hospital depression，HD）兩個(gè)亞量表，共14 個(gè)條目，7 個(gè)條目用于評(píng)估焦慮，剩余7 個(gè)條目則評(píng)估抑郁［18］。兩個(gè)亞量表均采用0～3 級(jí)評(píng)分，得分越高，表明焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。兩個(gè)亞量表總分0～7 分表示無(wú)焦慮或抑郁，8～10 分表示可能或臨界焦慮、抑郁，11～21 分表示存在明顯焦慮抑郁情緒。HADS由于信效度良好，目前已被廣泛地應(yīng)用于評(píng)估各類(lèi)患者焦慮及抑郁情況。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查問(wèn)卷由研究者本人發(fā)放，所有問(wèn)卷在發(fā)放之前均向患者介紹本次調(diào)查的目的、意義，并告知患者保密及自愿原則，取得其理解和配合。研究者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)于無(wú)法填寫(xiě)問(wèn)卷者，獲得同意后由研究者代填。本次共發(fā)放問(wèn)卷170 份，收集有效問(wèn)卷164 份，有效率為96.5%。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，無(wú)序資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，有序分類(lèi)資料采用秩和檢驗(yàn)分析。計(jì)量資料采用正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，則采用±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)、單因素方差分析，采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行分析；非正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，采用Spearman 相關(guān)進(jìn)行分析。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入回歸方程，采用多元逐步回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，變量進(jìn)入方程水準(zhǔn)為α=0.05，剔除水準(zhǔn)為α=0.10。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征的IBD 患者壓力知覺(jué)水平得分比較 本次調(diào)查的研究對(duì)象知覺(jué)壓力得分為（30.72±4.75）分，男性所占比例較大，為75.0%。單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、人均月收入的炎癥性腸病患者壓力知覺(jué)水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 IBD 患者壓力知覺(jué)狀況與睡眠質(zhì)量、應(yīng)對(duì)方式、自我效能、焦慮及抑郁的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，炎癥性腸病患者壓力知覺(jué)得分與睡眠質(zhì)量、消極應(yīng)對(duì)、焦慮及抑郁呈正相關(guān)（r=0.213～0.597，均P＜0.01），與積極應(yīng)對(duì)、自我效能呈負(fù)相關(guān)（r=-0.573、-0.442，均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表1 不同特征IBD 患者壓力知覺(jué)水平單因素分析(n=164)Tab 1 Univariate analysis of perceived stress level in patients with differentcharacteristicsofinflammatoryboweldisease(n=164)

表2 IBD 患者壓力知覺(jué)得分與不同變量得分的相關(guān)性(n=164,±s)Tab 2 Correlationbetweentheperceivedstressscoreandthescoresof differentvariablesinpatients with inflammatory bowel disease(n=164,±s)

表2 IBD 患者壓力知覺(jué)得分與不同變量得分的相關(guān)性(n=164,±s)Tab 2 Correlationbetweentheperceivedstressscoreandthescoresof differentvariablesinpatients with inflammatory bowel disease(n=164,±s)

項(xiàng)目 得分/分 r P睡眠質(zhì)量 8.98±4.70 0.597 ＜0.01積極應(yīng)對(duì) 20.39±4.75 -0.573 ＜0.01消極應(yīng)對(duì) 11.54±3.55 0.213 ＜0.01自我效能 219.09±75.27 -0.442 ＜0.01焦慮 16.57±2.45 0.280 ＜0.01抑郁 16.40±1.88 0.508 ＜0.01

2.3 IBD 患者壓力知覺(jué)影響因素的多元逐步回歸分析 以壓力知覺(jué)得分為因變量，以單因素及相關(guān)性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，最終睡眠質(zhì)量、自我效能、積極應(yīng)對(duì)、抑郁、焦慮及消極應(yīng)對(duì)進(jìn)入回歸方程，共解釋知覺(jué)壓力59.5%的變異量（表3）。

表3 IBD 患者壓力知覺(jué)影響因素的多元逐步回歸分析(n=164)Tab 3 Multivariate stepwise regression analysis of the influencing factors of perceived stress in patients with inflammatory boweldisease(n=164)

3 討論

3.1 IBD 患者壓力知覺(jué)現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示IBD患者壓力知覺(jué)水平較高，略低于李楊等［14］、何志榮等［19］、王娟等［20］研究結(jié)果，這可能是由于調(diào)查人群差異所致。Pereira 等［11］的研究表明，患者心理壓力受創(chuàng)傷性刺激、焦慮和抑郁等原因的影響。IBD 為一種不可治愈的疾病，反復(fù)治療所致的高昂費(fèi)用給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，腸道疾病常常被視作不潔而被列為談?wù)摻桑又l(fā)病癥狀的可隱匿性，導(dǎo)致IBD 患者易產(chǎn)生情緒低落、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，從而影響其生活質(zhì)量［21］。研究表明，社會(huì)功能受損和病情波動(dòng)和壓力知覺(jué)呈正相關(guān)，家庭支持和醫(yī)務(wù)工作者積極的心理干預(yù)可減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量［22］。相關(guān)研究表明，家庭和社會(huì)支持是減輕患者心理壓力的重要因素。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重IBD 患者的心理健康，鼓勵(lì)患者向周?chē)顺ㄩ_(kāi)心扉；同時(shí)鼓勵(lì)家屬多傾聽(tīng)和理解患者并參與患者的疾病管理與健康教育，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、提高其社會(huì)適應(yīng)能力。

3.2 IBD 患者壓力知覺(jué)多因素影響分析

3.2.1 睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，不同睡眠質(zhì)量的IBD 患者壓力知覺(jué)水平不同，睡眠質(zhì)量較好的患者壓力知覺(jué)水平較低。良好的睡眠有助于疾病轉(zhuǎn)歸，因IBD 患者壓力知覺(jué)水平較高，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，進(jìn)而更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且生理癥狀與情緒障礙互為因果， 精神心理因素可通過(guò)增加內(nèi)臟敏感性、促炎細(xì)胞因子等途徑加重炎癥性腸疾病患者軀體癥狀，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)［23-26］。因此，醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)，以改善患者的心理狀態(tài)提高睡眠質(zhì)量。

3.2.2 自我效能 本研究結(jié)果顯示，自我效能低的IBD 患者壓力知覺(jué)水平較高，與朱迎等［27］、Graff 等［28］對(duì)102例IBD 患者生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果一致。多項(xiàng)研究表明，自我效能是影響慢性病患者生活質(zhì)量的重要因素［28-29］。自我效能高的患者更易主動(dòng)采取積極健康行為，配合疾病治療與恢復(fù)，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高，以此增強(qiáng)疾病管理的信心，兩者起協(xié)同作用。班杜拉研究表明自我效能受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、他人經(jīng)驗(yàn)、勸說(shuō)技巧及情緒狀態(tài)的影響［30］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者制定合理可行的目標(biāo)，幫助患者養(yǎng)成自我護(hù)理的行為，增加疾病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；此外，應(yīng)向患者介紹其他患者的經(jīng)驗(yàn)，并組織其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，通過(guò)間接方式提高其自我效能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

3.2.3 應(yīng)對(duì)方式 本研究表明積極應(yīng)對(duì)疾病的IBD患者壓力知覺(jué)水平較低，與郭陽(yáng)等［31］對(duì)80例IBD 患者應(yīng)對(duì)方式研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明，個(gè)體在應(yīng)激狀態(tài)下采用消極的應(yīng)對(duì)方式，產(chǎn)生心理問(wèn)題的危險(xiǎn)性為普通人群的2 倍，高達(dá)43.3%［32］。腹痛、腹瀉、黏血便、疲乏等癥狀給患者生活、學(xué)習(xí)、工作造成很大影響，且疾病反復(fù)遷延不愈，嚴(yán)重打擊患者戰(zhàn)勝疾病的信心［33］。此外，藥物治療是IBD 目前主要的治療手段，患者需要長(zhǎng)期甚至終身服藥，因此，藥物帶來(lái)的諸多不良反應(yīng)加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，患者更易產(chǎn)生消極情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)狀，從而降低患者的壓力知覺(jué)水平，提高其應(yīng)對(duì)能力，改善患者生活質(zhì)量。

3.2.4 心理狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示焦慮、抑郁的患者壓力知覺(jué)得分較高，IBD 患者需長(zhǎng)期服藥治療，昂貴的治療費(fèi)用增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但因該疾病花費(fèi)較高而保障范圍有限，所以患者需要負(fù)擔(dān)一部分治療費(fèi)用，加之疾病負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，令患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒［14，22］。此外，因疾病預(yù)后未知且花費(fèi)較高，家屬因此對(duì)疾病預(yù)后失去耐心，對(duì)患者的心理關(guān)懷與支持隨之減少，促進(jìn)患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生。健康教育是降低壓力知覺(jué)的關(guān)鍵措施，在臨床治療和居家治療護(hù)理中，選擇適合患者的治療方法，避免不必要的花費(fèi)，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［34-35］。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)家屬參與健康教育，注意患者的心理狀態(tài)，提高其應(yīng)對(duì)疾病的積極性，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示IBD 患者壓力知覺(jué)的主要影響因素為睡眠質(zhì)量、自我效能、應(yīng)對(duì)方式及心理狀態(tài)。心理是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，目前關(guān)于癌癥患者、腸造口人群的心理干預(yù)研究較多，針對(duì)IBD 患者的心理研究較少，因此在臨床治療和家庭護(hù)理中不僅要關(guān)注患者的生活質(zhì)量，更要注重患者的心理健康，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)問(wèn)題，減輕心理壓力，提高生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合認(rèn)知-行為干預(yù)、心理教育、敘事療法等方法緩解患者抑郁情緒，對(duì)患者進(jìn)行積極引導(dǎo)，提高患者心理適應(yīng)能力，增強(qiáng)患者治療信心，提高治療依從性，從而降低知覺(jué)壓力水平。本文局限性在于僅選取一所醫(yī)院進(jìn)行研究，樣本量較小，且未考慮醫(yī)療水平及藥物療效對(duì)疾病治療及患者生活質(zhì)量的影響。后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析醫(yī)療水平和藥物療效對(duì)疾病和患者的影響。