ACR TI-RADS 分級評分系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

卓娜,段清,田晶,李敬

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，天津300211）

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中非常常見，其病理類型多種多樣。據(jù)報道，經(jīng)高頻超聲檢查成年人的患病率高達(dá)68%，女性多于男性［1］。在成人尸檢中，5%～36%的人發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌（直徑＜1 cm），但在兒童中很少見。目前，細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）是確定結(jié)節(jié)性質(zhì)或是否需要手術(shù)切除的最有效且實(shí)用的方法［2］。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，有些惡性結(jié)節(jié)亦常表現(xiàn)出惰性或非侵襲性，特別是直徑＜1 cm 的結(jié)節(jié)［3-5］。因此，并非所有檢測到的結(jié)節(jié)都需要FNAB 和/或手術(shù)切除。本文研究美國放射學(xué)會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）對甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險的診斷價值，分析ACR TI-RADS 分級對于不同大小結(jié)節(jié)（以結(jié)節(jié)大小1 cm 為界）的診斷效能，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收取2018年1月至2019年1月在我院行手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)患者122例，共136 個結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺彌漫性病變背景下的結(jié)節(jié)，微創(chuàng)手術(shù)后的結(jié)節(jié)。入組患者中，男性23例，女性99例，年齡22～78 歲，中位年齡（50.95±13.02）歲。大部分患者無臨床癥狀，其中74例患者經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，35例患者是偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫物，13例患者是觸及頸部淋巴結(jié)腫大而就診。所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 應(yīng)用飛利浦IU Elite 診斷儀，常規(guī)二維超聲采用L12-5 探頭，頻率5～12 MHz?；颊卟扇⊙雠P位并頭后仰，充分暴露出頸部檢查區(qū)域。調(diào)節(jié)超聲診斷儀的頻率、聚焦等灰階參數(shù)使觀察區(qū)域圖像最優(yōu)。應(yīng)用二維超聲全面檢查甲狀腺雙側(cè)葉、峽部及周圍情況。

1.3 影像學(xué)分析 觀察結(jié)節(jié)大小、位置、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、邊界、縱橫比、是否伴有鈣化、鈣化的形態(tài)、是否侵及甲狀腺包膜或向腺外侵犯、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流情況以及周圍頸部淋巴結(jié)情況（是否存在引流區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移），根據(jù)結(jié)節(jié)所具有的超聲特征評分并作出ACR TI-RADS 風(fēng)險分級。其中為了分析ACR TI-RADS 對于微小癌診斷的準(zhǔn)確性，把結(jié)節(jié)以直徑1 cm 為界分為兩組進(jìn)行比較。

ACR TI-RADS 系統(tǒng)評估指標(biāo)包括甲狀腺結(jié)節(jié)的組成、回聲、形狀、邊緣及有無局灶強(qiáng)回聲等方面。在評估結(jié)節(jié)時，從以上每個類別中選擇一個特征，對于每個結(jié)節(jié)中的所有超聲特征給出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并將最終選擇的所有特征所對應(yīng)的分?jǐn)?shù)進(jìn)行求和［6］。

（1）結(jié)節(jié)組成：①囊性或幾乎完全囊性記為0 分；②海綿狀結(jié)構(gòu)記為0 分，海綿狀結(jié)構(gòu)定義是主要由（＞50%）小囊性空間組成，不應(yīng)表現(xiàn)為固體成分中存在少量散在的囊性成分的結(jié)節(jié)；③囊實(shí)性結(jié)構(gòu)記為1 分，需注意結(jié)節(jié)中實(shí)性成分及囊性成分的比例；④實(shí)性或幾乎完全實(shí)性記為2 分；⑤如果由于鈣化而無法確定成分則記為2 分。

（2）結(jié)節(jié)回聲：①無回聲記為0 分，適用于囊性或幾乎完全囊性結(jié)節(jié)；②高回聲或等回聲記為1 分（與鄰近甲狀腺組織相比較）；③低回聲記為2 分（與鄰近甲狀腺組織相比較）；④極低回聲記為3分，為回聲低于頸前肌肉回聲；⑤如果由于鈣化遮擋而無法確定回聲則記為1 分。

（3）結(jié)節(jié)形狀：①縱橫比＜1 記為0 分，結(jié)節(jié)的高度小于寬度；②縱橫比＞1 記為3 分，結(jié)節(jié)的高度大于寬度。

（4）結(jié)節(jié)邊緣：①邊緣平滑記為0 分；②分葉狀或邊緣不規(guī)則記為2 分；③甲狀腺外侵犯記為3 分；④如果無法確定則記為0 分，當(dāng)結(jié)節(jié)嵌入其他腺體或毗鄰多個其他結(jié)節(jié)，可能很難顯示完整邊緣。

（5）局灶強(qiáng)回聲：①無或大彗星尾記為0 分，為V 形回聲大于1 mm 的回聲；②大鈣化記為1 分，后方伴聲影的粗回聲灶；③邊緣鈣化記為2 分，沿結(jié)節(jié)邊緣的全部或部分排列；④點(diǎn)狀鈣化灶記為3分，比大鈣化小且無聲影。

最終根據(jù)總分?jǐn)?shù)決定結(jié)節(jié)的ACR TI-RADS 水平，0 分對應(yīng)TR1（良性）、2 分對應(yīng)TR2（無可疑）、3分對應(yīng)TR3（輕度可疑）、4～6 分對應(yīng)TR4（中度）、7分或以上對應(yīng)TR5（高度可疑）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用卡方檢驗(yàn)行組間比較。ROC 曲線下面積觀察ACR TI-RADS 分級的靈敏度及特異度分布，最佳界值點(diǎn)確定方法為靈敏度-（1-特異度）最大時對應(yīng)的值。利用曲線下面積比較超聲ACR TI-RADS 分級診斷不同大小結(jié)節(jié)的效果。

2 結(jié)果

2.1 二維聲像圖征象 136 個結(jié)節(jié)中二維聲像圖觀察到的征象包括：（1）結(jié)節(jié)組成：囊性結(jié)節(jié)2 個，海綿狀結(jié)節(jié)3 個，囊實(shí)性結(jié)節(jié)16 個，實(shí)性結(jié)節(jié)115 個；（2）結(jié)節(jié)回聲：無回聲結(jié)節(jié)2 個，高或等回聲結(jié)節(jié)16 個，低回聲結(jié)節(jié)42 個，極低回聲結(jié)節(jié)74 個，不確定2 個；（3）結(jié)節(jié)形狀：縱橫比＞1 結(jié)節(jié)38 個，縱橫比≤1 結(jié)節(jié)98 個；（4）結(jié)節(jié)邊緣：邊緣平滑者26 個，邊緣不規(guī)則者95 個，向甲狀腺外侵犯者9 個，不確定者6 個；（5）局灶強(qiáng)回聲：伴無或彗星尾樣鈣化75 個，伴大鈣化3 個，伴邊緣鈣化7 個，伴有點(diǎn)狀鈣化51 個。

2.2 結(jié)節(jié)的ACR TI-RADS 分級 ACR TI-RADS分級中TR1（0 分）有2 個，TR2（2 分）11 個，TR3（3 分）5 個（圖1），TR4（4～6 分）19 個，TR5（7～14 分）99 個（圖2），其評分的ROC 曲線下面積為0.855（0.7537、0.9141）（圖3），對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最佳界值點(diǎn)為6.5，診斷的靈敏度95.3%、特異度62.7%（表1）。

圖2 評分10 分,TR5 級的惡性結(jié)節(jié)Fig 2 Malignant nodules with score 10 points and TR5 grade

圖3 常規(guī)超聲ACR TI-RADS 分級曲線下面積Fig 3 Area under conventional ultrasound ACR TI-RADS classificationcurve

表1 常規(guī)超聲ACR TI-RADS 評分靈敏度和特異度分布Tab 1 Sensitivity and specificity distribution of conventional ultrasound ACR TI-RADS score

ACR TI-RADS 評分中＞6.5 分的結(jié)節(jié)99 個，病理為惡性的結(jié)節(jié)81 個，TR5 的結(jié)節(jié)惡性度高達(dá)81.81%，大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出實(shí)性、極低回聲、縱橫比＞1、形態(tài)不規(guī)則或腺外侵犯、點(diǎn)狀鈣化灶等特征。136 個結(jié)節(jié)中實(shí)性115 個（惡性結(jié)節(jié)占51.8%）、極低回聲74 個（惡性結(jié)節(jié)占81.0%）、縱橫比＞138 個（惡性結(jié)節(jié)占84.2%）、形態(tài)不規(guī)則或腺外侵犯104個（惡性結(jié)節(jié)占89.4%）、點(diǎn)狀鈣化51 個（惡性結(jié)節(jié)占80.4%）。

2.3 結(jié)節(jié)大小與ACR TI-RADS 分級 136 個手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中≤1 cm 結(jié)節(jié)75 個，＞1 cm結(jié)節(jié)61 個。不同大小結(jié)節(jié)間常規(guī)超聲ACR TIRADS 分級的曲線下面積95%CI 無交叉，因此不同大小結(jié)節(jié)間ACR TI-RADS 分級的診斷效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2），且對于＞1 cm 的結(jié)節(jié)ACR TI-RADS 分級的診斷效果明顯優(yōu)于≤1 cm 的結(jié)節(jié)（圖4A、4B）。

表2 不同大小結(jié)節(jié)超聲ACR TI-RADS 分級診斷效果比較Tab 2 Comparison of diagnostic effect of different nodules with ultrasound ACR TI-RADS

3 討論

3.1 ACR TI-RADS 評分系統(tǒng) 2015年，ACR 召集的委員會發(fā)布了白皮書，介紹了風(fēng)險分層系統(tǒng)ACR TI-RADS，該系統(tǒng)旨在識別大多數(shù)臨床上的惡性腫瘤，同時減少了良性結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢的數(shù)量。ACR TIRADS 系統(tǒng)中的超聲分類為良性、輕度可疑、中度可疑和惡性腫瘤高度可疑。分值從0～14 分，評分中沒有1 分，原因是除了無回聲的囊性結(jié)節(jié)被給予0分，其他結(jié)節(jié)至少具有兩個特征被給予2 分。ACR TIRADS 不包括亞類，也不包括TR0 類來指示正常的甲狀腺。

本研究利用ACR TI-RADS 分級觀察136 個結(jié)節(jié)的超聲評分，并繪制ROC 曲線，明確ACR TI-RADS分級的靈敏度及特異度分布，最終確定出最佳界值點(diǎn)6.5，這一結(jié)果與ACR TI-RADS 分級評分在7 分以上的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增加相符合。

3.2 二維聲像圖表現(xiàn) 通過研究發(fā)現(xiàn)，在利用評分綜合判斷甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險的同時，還需要注意一些特異性征象，有助于對結(jié)節(jié)作出快速、準(zhǔn)確的評估。

提示結(jié)節(jié)可能為良性的一些聲像圖表現(xiàn)包括：（1）海綿狀結(jié)構(gòu)無論其相對回聲或其他特征如何［7-9］，其都與良性病灶高度相關(guān)。值得注意的是，若在海綿狀結(jié)節(jié)中看到“小彗星尾征”，它們可能代表微小囊腫的后壁，在這種情況下并不應(yīng)該增加海綿狀結(jié)節(jié)的風(fēng)險評分。（2）甲狀腺囊性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)“大彗星尾”時，它們與膠質(zhì)有關(guān)，強(qiáng)烈提示良性。（3）結(jié)節(jié)具有均勻的高回聲表現(xiàn)，此征象又稱為“白色騎士”。（4）沉積物或出血可通過患者體位的變化而引起分層或運(yùn)動來識別，或者由實(shí)性成分是否出現(xiàn)血流信號這一表現(xiàn)將其區(qū)分出來。

提示結(jié)節(jié)可能為惡性的一些聲像圖表現(xiàn)包括：（1）囊實(shí)性結(jié)構(gòu)中重點(diǎn)觀察實(shí)性成分形態(tài)，偏心且與結(jié)節(jié)壁成銳角的實(shí)性成分是可疑的。（2）縱橫比是一種不敏感但高度特異的惡性指標(biāo)［7，10-11］。（3）鄰近軟組織和/或血管結(jié)構(gòu)明顯廣泛受侵是惡性結(jié)節(jié)高度可靠的征兆［12］。（4）如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜毗鄰、結(jié)節(jié)向腺外隆起或甲狀腺被膜局部消失，則可疑存在小范圍的腺外侵犯［13-14］。（5）雖然“大鈣化”與惡性腫瘤風(fēng)險增加的關(guān)聯(lián)性證據(jù)不足，但結(jié)節(jié)中若存在大的鈣化，則惡性風(fēng)險會增加。（6）邊緣鈣化相較于大鈣化，與惡性腫瘤的關(guān)系更為密切，尤其是嵌入結(jié)節(jié)內(nèi)部、斷續(xù)的、不規(guī)則的邊緣鈣化更加可疑惡性，這一征象與Arpaci 等［15］研究相一致。但也有學(xué)者認(rèn)為這一征象的診斷特異性較低［16］。

3.3 ACR TI-RADS 評分后的決策 與結(jié)節(jié)的ACR TI-RADS 水平及其直徑相關(guān)，為了控制超聲檢查和活檢增加導(dǎo)致的甲狀腺癌的診斷和過度治療的急劇上升，限制那些可能是良性或無臨床意義結(jié)節(jié)的超聲檢查次數(shù)。本研究建議TR1、TR2 結(jié)節(jié)可長期隨訪，TR3、TR4 結(jié)節(jié)和直徑≤1 cm 的TR5 結(jié)節(jié)且不鄰近甲狀腺包膜可定期隨訪或進(jìn)一步檢查，直徑＞1 cm 的TR5 結(jié)節(jié)和雖直徑≤1 cm 但臨近或侵犯甲狀腺包膜的TR5 結(jié)節(jié)需進(jìn)行活組織檢查，以確定是否手術(shù)治療。長期和定期隨訪可監(jiān)測那些未被發(fā)現(xiàn)的潛在的惡性結(jié)節(jié)和惰性惡性結(jié)節(jié)，減少治療風(fēng)險及治療成本，與某些學(xué)者的研究結(jié)果相一致［17-18］。

ACR TI-RADS 分級系統(tǒng)通過對3000 多個已證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)的分析顯示，TR1 和TR2 結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險水平不超過2%，TR3 結(jié)節(jié)為5%，TR4 結(jié)節(jié)為5%～20%，TR5 結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險水平至少為20%。本研究病例顯示TR1、TR2 及TR3結(jié)節(jié)的癌癥風(fēng)險水平為0，TR4 為44.44%，TR5 為81.81%。原因可能是由于病例數(shù)少，病理類型單一。結(jié)節(jié)的病理均由手術(shù)切除而得，不包括隨診觀察及穿刺活檢病例，造成研究結(jié)果有一定程度的偏倚。

將國內(nèi)常用TI-RADS 分級系統(tǒng)應(yīng)用到本研究病例中顯示，TI-RADS 2 級、3 級癌癥風(fēng)險水平為0，4a 級為12.5%，4b 級為83.3%，4c 級為85.0%，5級為90.5%，可以看出4b 級與4c 級的結(jié)節(jié)風(fēng)險水平很接近，說明在臨床工作中若主觀的將高風(fēng)險結(jié)節(jié)低級別化，分級過于保守就會造成對風(fēng)險結(jié)節(jié)評估的誤差。

本研究將ACR TI-RADS 分級系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中，利用客觀的評分系統(tǒng)規(guī)避了不同超聲醫(yī)生診斷的主觀差異，使甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷將更具有客觀性及可重復(fù)性。實(shí)際工作中可根據(jù)結(jié)節(jié)大小及ACR TI-RADS 分級得出的長期隨訪、短期隨訪、進(jìn)一步檢查及穿刺活檢或手術(shù)的建議，盡量避免不必要的有創(chuàng)性操作和過度隨診。