雙鋼板固定結合植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的效果

馮 偉

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

脛骨平臺骨折是臨床較常見骨折類型，多因交通傷或高墜傷等高能量創(chuàng)傷所致。近年來我國交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展速度很快，脛骨平臺骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢[1]。脛骨平臺骨折常伴有韌帶斷裂、半月板撕裂等嚴重軟組織損傷，臨床治療較棘手[2]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折多因高能量損傷引發(fā)，采用何種治療方案更安全有效目前尚存在爭議[3]。內固定是治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的主要手段，同時對復雜性脛骨平臺骨折患者進行植骨術治療也極具必要性[4]，但在內固定方式以及植骨材料的選擇方面目前意見并不統(tǒng)一。本研究以我院收治的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者為研究對象，對比分析了雙鋼板固定結合不同植骨材料治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的應用效果，旨在為臨床治療此類型骨折提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取慶陽市人民醫(yī)院2017年6月～2018年6月收治的64例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者為研究對象，均行雙鋼板固定結合植骨術治療。納入標準：①明確診斷為脛骨平臺骨折且為Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，有膝關節(jié)腫脹、關節(jié)疼痛和活動功能障礙等臨床表現(xiàn)，行手術治療；②無骨骼先天性發(fā)育畸形；③無膝關節(jié)外傷或手術史。排除標準：①Schatzker分型的其他型脛骨平臺骨折；②開放性、病理性或陳舊性脛骨平臺骨折；③伴膝關節(jié)退變、腫瘤等其他嚴重疾病者；④因自身體質因素、患消耗性或傳染性疾病等不宜手術者；⑤合并精神疾病、其他部位多發(fā)骨折或存在較明顯骨骼發(fā)育畸形、骨質退變者。根據所采用不同植骨材料分為對照組和觀察組，每組32例。對照組有男22例，女 10 例；年齡 18～70 歲，平均（46.12±11.64）歲；損傷側：左側21例，右側11例；Schatzker分型：Ⅴ型19例，Ⅵ型13例。觀察組有男23例，女9例；年齡 18～68 歲，平均（45.77±11.80）歲；損傷側：左側 22例，右側10例；Schatzker分型：Ⅴ型20例，Ⅵ型 12例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

全麻后患者取仰臥位，患肢大腿處應用空氣止血帶，于患膝前外和后內側作入路切口?；贾?、外旋作后內側入路切口，經關節(jié)間隙并沿脛骨后側脊至內髁后緣縱向朝下，距骨折線遠端3～4cm，朝前內側拔開肌腱，朝紅外側拔開內側頭，縱向切開半膜肌及骨膜止點，后橫向切開后關節(jié)囊，暴露脛骨近端。于C型臂透視下復位骨折塊并以鋼板固定。隨后患肢屈膝、內旋作前外側切口，充分顯露前外側髁骨折塊，復位劈裂移位骨折與塌陷關節(jié)面。于骨折塊下行植骨術治療。對照組給予雙鋼板固定結合自體髂骨植骨治療，觀察組給予雙鋼板固定結合奧邦骨修復材料植骨治療，以克氏針固定。復位后以鎖定鋼板固定，在切口內分別留置引流管，縫合切口。手術操作均由同組人員完成。

1.2.2 術后處理方法

術后傷口負壓引流48～72h，給予抗生素抗感染和消腫止痛治療，應用抗凝藥物，支具外固定膝關節(jié)。術后鼓勵開展患肢肌肉功能鍛煉及康復訓練，依據恢復情況在術后去除膝關節(jié)支具，鼓勵拄拐行走并逐漸增加負重。

1.3 觀察指標

（1）手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間、術后 TPA、PSA和膝關節(jié)活動度；（2）Lysholm膝關節(jié)評分[5]：根據病人的主觀感覺評估手術療效，包括術后膝部疼痛、腫脹、關節(jié)交鎖、關節(jié)穩(wěn)定感、下蹲、上下樓等，滿分100分，評分越高提示膝關節(jié)功能越好。（3）Rasmussen影像學評分[4]：包括髁部變寬、成角畸形、關節(jié)面塌陷三個方面，各項均6分，評分越高提示骨折復位越好。（4）統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、骨折愈合時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05），術中出血量少于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 骨折愈合（周） 住院時間（d）對照組（n=32） 88.90±4.33 118.56±7.22 19.62±2.25 14.20±1.98觀察組（n=32） 79.24±5.44 109.35±6.77 17.08±2.16 12.65±1.84 t值 7.859 5.264 4.607 3.244 P值 0.000 0.000 0.000 0.002

2.2 兩組術后TPA、PSA和關節(jié)活動度比較

術后12個月觀察組TPA、PSA和關節(jié)活動度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術后TPA、PSA和關節(jié)活動度比較（±s，°）

表2 兩組術后TPA、PSA和關節(jié)活動度比較（±s，°）

組別 TPA PSA 關節(jié)活動度對照組（n=32） 88.50±3.45 5.30±1.70 114.80±11.96觀察組（n=32） 84.57±3.10 3.55±1.64 122.45±11.17 t值 4.793 4.191 2.644 P值 0.000 0.000 0.010

2.3 兩組手術前后Lysholm膝關節(jié)評分比較

觀察組術后6個月、12個月Lysholm膝關節(jié)評分均高于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組手術前后Lysholm膝關節(jié)評分比較（±s，分）

表3 兩組手術前后Lysholm膝關節(jié)評分比較（±s，分）

組別 術前 術后6個月 術后12個月對照組（n=32） 49.14±12.68 81.57±7.84 87.62±3.20觀察組（n=32） 50.24±12.75 89.04±8.11 91.34±3.39 t值 0.346 3.746 4.514 P值 0.731 0.000 0.000

2.4 兩組Rasmussen影像學評分比較

觀察組Rasmussen影像學評分中關節(jié)面塌陷評分高于對照組（P＜0.05），兩組成角畸形、髁部變寬評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組Rasmussen影像學評分比較（±s，分）

表4 兩組Rasmussen影像學評分比較（±s，分）

指標 維度 對照組（n=32） 觀察組（n=32） t值 P值Rasmussen評分髁部變寬 3.47±1.16 3.32±1.44 0.459 0.648成角畸形 5.20±0.88 5.47±0.72 1.343 0.184關節(jié)面塌陷 4.74±1.26 3.82±1.15 3.051 0.003

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折分型概述

脛骨平臺骨折分型目前有Luck和Hohl分類法、Muller 分類、Schatzker 分型、AO 分型、Hohl-Moore分型、Khan分型、三柱理論等分型方法，各有其特點及應用價值。Schatzker分型將脛骨平臺骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，本研究所選取的患者為SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，其中V型指雙側平臺劈裂或塌陷型，Ⅵ型則指骨折累及干骺端。該分型依據脛骨平臺解剖特點及骨折損傷機制對脛骨平臺骨折進行分類，并可區(qū)分內外側平臺，具有較強實用性，目前在國內外均應用廣泛，外科醫(yī)生可據此制定合理的復位、手術入路及內固定方案，對脛骨平臺骨折的臨床治療、手術方案設計及選擇均有重要指導意義[6]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折屬復雜性脛骨平臺骨折，常累及脛骨內外髁及關節(jié)面，如治療不及時或治療不當可導致關節(jié)僵硬，引發(fā)切口感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎或導致骨折延遲愈合[7]，如何安全、有效的治療上述類型骨折一直是創(chuàng)傷骨科需解決的重要問題。

3.2 雙鋼板固定結合植骨治療的應用價值

既往研究證實[3，8]， 雙鋼板固定植骨術治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折能促進膝關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥，整體療效優(yōu)于單側解剖鋼板治療，其原因在于雙鋼板固定結合植骨能有效防止骨折塊朝內塌陷和成角畸形發(fā)生，增加雙髁骨折穩(wěn)定性，為術后康復鍛煉奠定良好基礎；同時，該方法能減輕術后疼痛，預防感染，且骨折部位固定良好，能避免再次塌陷發(fā)生及二次手術；此外，聯(lián)合治療利于恢復塌陷關節(jié)面平整性和平臺寬度，降低內外側平臺負荷，恢復脛骨髁部穩(wěn)定性，同時植骨術能發(fā)揮骨傳導及成骨作用，促進骨折早期愈合[9]，并可對內外側鋼板起固定作用。

3.3 雙鋼板固定結合不同植骨材料的治療效果

研究指出[4]，植骨術在復雜性脛骨平臺骨折愈合中發(fā)揮重要促進作用，但現(xiàn)有骨移植材料存在諸多不足，其中自體植骨來源有限，易造成骨缺損，增加取骨區(qū)并發(fā)癥，異體或異種植骨排斥性較大，會增加感染風險[10]，因此探求更理想的植骨替代修復材料已成為當務之急。本研究中所有患者均給予雙鋼板固定結合植骨治療，其中觀察組手術相關指標、TPA、PSA、關節(jié)活動度、Lysholm膝關節(jié)評分、Rasmussen影像學評分中關節(jié)面塌陷評分均優(yōu)于對照組，無明顯并發(fā)癥。提示雙鋼板固定結合奧邦骨修復材料植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折療效優(yōu)于雙鋼板固定結合自體髂骨植骨治療。其原因可能如下：奧邦植骨材料與天然骨基質的微觀結構相似，具有生物降解性好、生物相容性優(yōu)良、促血管及成骨細胞生長、可發(fā)揮骨傳導及成骨作用和無排斥風險等特點，可為骨細胞、組織及新生血管生長提供理想的微結構空間，在既往報道的骨缺損修復中已取得顯著成效，適用于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折骨缺損的填充及修復。

綜上所述，雙鋼板固定結合奧邦骨修復材料植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折能縮短手術時間，促進骨折愈合，改善患者膝關節(jié)功能，利于術后康復，減少并發(fā)癥，值得推廣。