雞尾酒療法對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響

陳堅鋒， 王鼎， 馮宗權(quán)

（佛山市中醫(yī)院 骨九科， 廣東 佛山528000）

隨著人口老齡化速度的加快， 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者越來越多。 骨性關(guān)節(jié)炎晚期、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛， 甚至關(guān)節(jié)僵硬、 強(qiáng)直， 喪失關(guān)節(jié)功能，此時人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty， TKA） 是最好的治療選擇［1］。 雖然TKA 可以明顯改善膝關(guān)節(jié)功能， 但手術(shù)創(chuàng)傷較大， 患者術(shù)后均會發(fā)生不同程度的嚴(yán)重影響患肢康復(fù)的疼痛［2］。 目前， 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已成為關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生共同關(guān)注的焦點［1,3］。 TKA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法有多種， 其中雞尾酒療法的鎮(zhèn)痛效果研究較多， 療效確切［4］。 本研究探討雞尾酒療法對TKA 術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料選取2018 年8 月至2019 年12 月佛山市中醫(yī)院骨九科收治的首次行單側(cè)TKA 患者70 例， 所有患者均確診為骨關(guān)節(jié)炎。 臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、 行走困難， 排除膝關(guān)節(jié)僵直、 屈曲受限患者， 排除有精神及神經(jīng)類疾病者， 排除肝腎功能不全者， 排除對麻醉、 精神藥物過敏者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為兩組各35 例。 觀察組男8 例， 女27 例； 平均年齡 （65.11 ± 5.635） 歲， 平均病程 （6.029 ± 1.706） 年； 右側(cè)置換17 例， 左側(cè)置換18 例； VAS 評分 （6.629 ± 1.060） 分，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度 （106.6 ± 9.137） °。 對照組男10 例， 女25例； 平均年齡 （65.03 ± 8.847） 歲， 平均病程 （5.886 ± 1.676）年； 右側(cè)置換15例，左側(cè)置 換20 例； VAS 評分 （6.686 ±0.993） 分， 術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度 （106.5 ± 8.165） °。 兩組的基本資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉， 手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成， 使用相同假體， 均采用膝關(guān)節(jié)正中髕旁內(nèi)側(cè)切口，后交叉韌帶替代型假體使用抗生素骨水泥固定， 未行髕骨表面置換， 髕骨周圍用電刀去神經(jīng)化處理。 觀察組術(shù)中在膝關(guān)節(jié)周圍注入 “雞尾酒” 配方藥物50 mL （芬太尼0.1 mg、 腎上腺素0.5 mg、 復(fù)方倍他米松1 mL、 左布比卡因150 mg、 慶大霉素8萬U、 氨甲環(huán)酸0.2 g， 用生理鹽水稀釋至50 mL）。 置入假體前， 取雞尾酒注射液20 mL 注射于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)軟組織， 注意避開腘窩血管和腓總神經(jīng)； 假體裝配后等待骨水泥凝固時， 將剩余雞尾酒注射液注入股四頭肌伸肌裝置、 滑膜、 鵝足滑囊、 骨膜及側(cè)副韌帶周圍。 對照組術(shù)中按照觀察組方式注入等量生理鹽水。 術(shù)后予對癥治療， 指導(dǎo)患者下床活動和康復(fù)鍛煉， 隨訪7 d。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬量表 （visual analogue scale， VAS）［5］進(jìn)行評價， 滿分10 分： 0 分為無疼痛，1 ～3 分為輕度疼痛， 4 ～7 分為中度疼痛， 8 ～10 分為重度疼痛。 記錄患者術(shù)后6、 12、 18、 24、 30、 36、 42、 48、 72 h 的VAS 評分。 ②記錄患者術(shù)后第1、 2、 3、 5、 7 d 的膝關(guān)節(jié)活動度。 ③觀察患者的切口愈合情況以及惡心、 嘔吐、 頭暈、 皮膚瘀斑、 皮膚瘙癢、 排尿困難、 低血壓、 呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以±s 表示， 采用t 檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的術(shù)后疼痛程度比較觀察組患者術(shù)后18、 30、 36、42、 48 h 的VAS 評分均顯著低于對照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后疼痛評分比較 （±s， 分）

表1 兩組患者的術(shù)后疼痛評分比較 （±s， 分）

時間 觀察組 （n=35） 對照組 （n=35）t 值 P 值術(shù)后6h 1.171±0.8570 1.151±0.7450 0.104 0.917術(shù)后12h 2.914±1.0400 3.200±1.0790 1.129 0.263術(shù)后18h 4.057±0.9056 4.571±1.0920 2.143 0.036術(shù)后24h 3.857±0.9120 4.000±0.8044 0.696 0.489術(shù)后30h 3.657±0.8023 4.057±0.7648 2.135 0.036術(shù)后36h 2.743±0.7800 3.400±0.6508 3.826 0.000術(shù)后42h 2.457±1.0670 3.114±0.5298 3.263 0.002術(shù)后48h 2.371±0.9420 2.914±0.6122 2.859 0.006術(shù)后72h 2.600±0.8471 2.657±0.7648 0.296 0.769

2.2 兩組的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較觀察組患者術(shù)后第2、 3、5、 7 d 的膝關(guān)節(jié)活動度顯著大于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較 （±s， °）

表2 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較 （±s， °）

時間 觀察組 （n=35） 對照組 （n=35）t 值 P 值術(shù)后第1d 23.09±1.853 23.00±1.925 0.199 0.843術(shù)后第2d 41.57±3.109 38.00±2.100 5.629 0.000術(shù)后第3d 67.60±2.278 60.57±3.467 10.026 0.000術(shù)后第5d 82.34±3.804 70.43±3.246 14.090 0.000術(shù)后第7d 94.71±3.383 79.37±3.246 19.357 0.000

2.3 兩組的術(shù)后不良反應(yīng)比較兩組患者切口均愈合良好， 無術(shù)口軟組織壞死并發(fā)癥。 觀察組患者發(fā)生術(shù)后惡心、 嘔吐3例， 排尿困難1 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43% （4／35）； 對照組患者術(shù)后發(fā)生惡心、 嘔吐4 例， 術(shù)口周圍皮下瘀斑4 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為22.86% （8／35）。 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2= 1.609， P = 0.205）。

3 討論

目前， 骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的骨科疾病， 有報道［5］顯示， 60 歲以上人群的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高于50%。 骨性關(guān)節(jié)炎的主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、 行走困難， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 而膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療此類疾病最有效的方式。 膝關(guān)節(jié)置換是骨科大手術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷較大， 手術(shù)引起的關(guān)節(jié)疼痛是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。 隨著無痛病房觀念的普及， 外科醫(yī)生將越來越多的精力放在術(shù)后鎮(zhèn)痛上。 只有在改善關(guān)節(jié)功能的同時， 控制好術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛， 才能真正讓患者滿意。 研究［6］表明， 持續(xù)硬膜外麻醉 （CSE） 或神經(jīng)阻滯可以為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果， 但具有一些副作用， 如肌肉無力或血腫形成， 從而導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉時間延遲以及靜脈血栓栓塞風(fēng)險增加。

自2003 年Bianconi 首次報道雞尾酒療法以來， 大量關(guān)節(jié)外科醫(yī)生將局部麻醉藥、 腎上腺素、 糖皮質(zhì)激素、 非甾體抗炎藥等藥物按一定比例混合后形成類似 “雞尾酒” 的注射液應(yīng)用到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中， 獲得了很好的鎮(zhèn)痛效果。 和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法如口服阿片類藥物、 靜脈鎮(zhèn)痛泵、 硬膜外自控鎮(zhèn)痛、 神經(jīng)阻滯相比， “雞尾酒” 療法操作簡單易行、 感染風(fēng)險低、 鎮(zhèn)痛效果確切， 而且沒有呼吸抑制、 尿潴留、 神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［7］?！半u尾酒” 配方中加入類固醇可有效抑制局部炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而降低疼痛程度。 雞尾酒混合物導(dǎo)致局部血管收縮， 延長類固醇的局部停留時間， 從而延長類固醇抗炎作用的時間［8］。 本研究中， 盡管術(shù)后6、 12 和24 h 兩組的VAS 評分無統(tǒng)計學(xué)差異， 但觀察組患者術(shù)后18、 30、 36、 42、 48 h 的VAS 評分均顯著低于對照組 （P＜0.05）； 觀察組患者術(shù)后第2、 3、 5、 7 d的膝關(guān)節(jié)活動度均顯著大于對照組 （P＜0.05）。 表明TKA 術(shù)中于關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)注射 “雞尾酒”， 可更有效地緩解患者術(shù)后急性疼痛， 改善膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述， 雞尾酒療法操作簡單、 安全、 有效， 能明顯減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛， 改善關(guān)節(jié)活動度， 利于患者術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練和功能重建。