超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯與自控靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于開腹直腸癌根治術(shù)患者的效果觀察

楊秀菊， 翁偉君

（惠州市第三人民醫(yī)院， 廣東 惠州516002）

開腹直腸癌根治術(shù)的手術(shù)切口在術(shù)后會出現(xiàn)劇烈的疼痛，增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險， 對患者術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生影響。 目前臨床上采取的鎮(zhèn)痛方法主要是自控靜脈鎮(zhèn)痛 （patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）， 雖然效果明確， 但其作為全身用藥方案， 極易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度、 呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)， 增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險［1］。 本研究比較超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面（transversus abdominis plane， TAP） 阻滯與自控靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用于開腹直腸癌根治術(shù)患者的效果， 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2019 年10 月本院收治的76 例開腹直腸癌根治術(shù)患者作為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)： 確診為直腸癌， 符合開腹直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征， ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級， 患者知情同意并自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 嚴重心肝腎功能衰竭患者， 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者， 血液系統(tǒng)疾病患者，精神障礙患者， 凝血功能障礙患者， 長期服用鎮(zhèn)靜藥物患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組各38 例。 A 組男20 例， 女18 例； 年齡35 ～72 歲， 平均 （57.38 ± 10.21） 歲； ASA 分級Ⅰ級15 例， Ⅱ級23 例。 B 組男22 例， 女16 例； 年齡34 ～70歲， 平均 （57.12 ± 10.18） 歲； ASA 分級Ⅰ級17 例， Ⅱ級21例。 兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 麻醉方法①A 組給予超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯：麻醉誘導(dǎo)后對腹壁進行常規(guī)消毒， Edge 型超聲探頭放置在肋緣、 髂嵴之間， 在腋中線水平處掃描腹壁， 并對腹橫肌、 腹內(nèi)斜肌、 腹外斜肌的超聲圖像進行識別， 移動探頭直到發(fā)現(xiàn)腰方肌在腹橫肌淺面， 運用平面內(nèi)穿刺技術(shù)將20 mL 0.25%羅哌卡因注射到腹橫肌、 腰方肌的筋膜之間， 通過穿刺針將硬膜外導(dǎo)管置入筋膜間隙， 導(dǎo)管超出針尖保留2 cm， 退針并將導(dǎo)管固定， 對側(cè)阻滯方法一致。 手術(shù)后連接ZZB-1-100 電子鎮(zhèn)痛泵行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛， 雙側(cè)分別輸注0.25%羅哌卡因， 劑量為5 mL／h。 ②B 組給予自控靜脈鎮(zhèn)痛： 用生理鹽水將舒芬太尼稀釋至1 μg／mL， 首次劑量為2 mL， 背景輸注劑量設(shè)定為2 mL／h， 每次PCIA 劑量為2 mL， 鎖定時間10 min。 ③兩組患者均持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后72 h。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)： 比較兩組患者的丙泊酚用量、 瑞芬太尼用量、 尿量、 出入液體總量及術(shù)中出血量。 ②NRS 評分： 采用疼痛數(shù)字評分法 （NRS） 評估不同時間點靜息、 咳嗽時患者的疼痛程度， 分值1 ～10 分， 分數(shù)越高表示疼痛程度越高。 ③恢復(fù)情況及不良反應(yīng)： 比較兩組患者的首次排氣時間、下床活動時間、 住院時間， 記錄比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況， 包括補救鎮(zhèn)痛比例、 惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計量資料以±s 表示， 采用t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗。 P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床指標(biāo)比較A 組患者的瑞芬太尼用量顯著低于B 組 （P＜0.05）， 而兩組患者的丙泊酚用量、 尿量、 出入液體總量、 術(shù)中出血量無顯著差異 （P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較 （±s， mL）

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較 （±s， mL）

臨床指標(biāo) A 組 （n=38）丙泊酚用量 582.31±28.44瑞芬太尼用量 1378.22±251.30尿量 330.08±34.09出入液體總量 2298.01±200.40術(shù)中出血量 100.87±15.24 B 組 （n=38）P 594.30±30.51 ＞0.05 1821.40±248.95 ＜0.05 319.11±35.20 ＞0.05 2301.21±198.87 ＞0.05 101.29±16.18 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)后咳嗽時及靜息時的NRS 評分比較術(shù)后2 h、 12 h、 24 h， A 組患者咳嗽時以及靜息時的NRS 評分均顯著低于B 組 （P＜0.05）； 兩組術(shù)后48 h、 72 h 咳嗽時以及靜息時的NRS 評分無顯著差異 （P＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)比較A 組患者的首次排氣時間、 下床活動時間、 住院時間均顯著短于B 組， 補救鎮(zhèn)痛比例和惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于B 組 （P＜0.05）。 見表3。

3 討論

自控靜脈鎮(zhèn)痛 （PCIA） 是臨床開腹手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，但是使用阿片類藥物如嗎啡和芬太尼， 患者術(shù)后極易出現(xiàn)頭暈、 惡心、 嘔吐、 呼吸抑制、 皮膚瘙癢、 胃腸道不適等不良反應(yīng)［2］， 從而限制了PCIA 在臨床上的應(yīng)用。

腹橫肌平面 （TAP） 阻滯的原理是在腹內(nèi)斜肌、 腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局麻藥物， 使前腹壁腹橫肌平面的周圍神經(jīng)受到阻滯， 鎮(zhèn)痛效果顯著。 有研究［3］顯示， TAP 阻滯較PCIA 可顯著減少全身麻醉過程中阿片類藥物的使用劑量； 同時， 也有研究［4-5］顯示， TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛范圍與局部麻藥的注射部位、 藥物擴散方式密切相關(guān)， 后路法注射藥物， 藥物向后擴散至椎旁間隙， 既可有效擴大鎮(zhèn)痛范圍， 又可使部分交感神經(jīng)受到阻斷， 減輕內(nèi)臟的疼痛。 本研究結(jié)果顯示， 連續(xù)TAP 阻滯的A 組患者瑞芬太尼用量顯著少于B 組， 術(shù)后24 h 內(nèi)咳嗽、靜息時的NRS 評分均顯著低于B 組， 首次排氣時間、 下床活動時間、 住院時間、 惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于B 組 （P＜0.05）， 表明TAP 可顯著緩解患者的疼痛， 減少麻醉不良反應(yīng)，促進患者及早下床活動， 改善患者早期恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于開腹直腸癌根治術(shù)可明顯緩解患者的疼痛， 減少麻醉不良反應(yīng)， 促使患者及早下床活動， 改善患者的早期恢復(fù)質(zhì)量。

表2 兩組術(shù)后咳嗽時的NRS 評分比較 （±s， 分）

表2 兩組術(shù)后咳嗽時的NRS 評分比較 （±s， 分）

注： 與B 組比較， *P ＜0.05。

時點 分組 n 術(shù)后2h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h咳嗽時 A 組 38 3.11±0.64* 2.75±0.46* 2.39±0.35* 2.25±0.29 1.28±0.15 B 組 38 5.95±0.61 4.24±0.42 3.75±0.30 2.39±0.30 1.34±0.16靜息時 A 組 38 2.28±0.40* 1.89±0.15* 1.76±0.10* 1.58±0.07 1.14±0.08 B 組 38 4.21±0.39 3.29±0.20 2.84±0.08 2.21±0.09 1.23±0.10

表3 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)比較 ［±s， n （%）］

表3 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)比較 ［±s， n （%）］

不良反應(yīng)分組 n恢復(fù)情況首次排氣時間 （h）下床活動時間 （h）住院時間（d）補救鎮(zhèn)痛 惡心惡吐A 組 38 16.89±3.65 34.82±9.21 9.28±1.26 3 （7.89） 1 （2.63）B 組 38 27.12±3.58 45.01±8.84 10.25±1.24 10 （26.32） 8 （21.05）P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05