超聲引導(dǎo)穴位注射曲氨奈德配合紅花逍遙片治療乳腺炎腫塊的效果及預(yù)后

啟明星 韓慶茹 陳宇翔 於海濤 彭艷艷 王艷菊 陳舜玨 劉麗紅

不管是哺乳期乳腺炎，還是非哺乳期乳腺炎，發(fā)病初期都會感覺明顯的腫塊和疼痛，乳腺炎腫塊初期，彩超觀察有時沒有陽性結(jié)果，只能看到局部有散在血流信號，但隨著病情發(fā)展，腫塊越來越明顯，質(zhì)地越來越硬，彩超圖像指標(biāo)也出現(xiàn)了豐富的血流信號、水腫的病灶區(qū)、病灶區(qū)還有雜亂的圖像等。一般情況下，乳腺炎腫塊隨著病程的發(fā)展變化，治療是否及時，采取的治療措施是否有效等，其轉(zhuǎn)歸也不同，治療有效可以迅速痊愈，治療無效則會當(dāng)發(fā)展至乳腺炎膿腫[1]。超聲觀察腫塊的發(fā)展變化，有非常明確的臨床意義。根據(jù)彩色多普勒的圖像指標(biāo)，能明確病情的嚴(yán)重程度，治療措施是否有效等。發(fā)生乳腺炎腫塊時，可以在常規(guī)的穴位推拿和抗生素治療基礎(chǔ)上，通過超聲引導(dǎo)，將曲氨奈德精準(zhǔn)注射到病灶區(qū)域，曲氨奈德能迅速抗炎，大大縮短了患者的痊愈時間[2]。通過超聲引導(dǎo)，將藥物準(zhǔn)確注射到腫塊內(nèi)的明顯水腫、回聲低、血流信號豐富區(qū)域，能取得更可靠的療效，而彩色多普勒圖像指標(biāo)可以精準(zhǔn)的觀察到炎性腫塊轉(zhuǎn)歸[3]。紅花逍遙片以疏肝理氣、消腫散結(jié)為目的，配合有效的西醫(yī)治療措施，可以調(diào)和陽明經(jīng)氣血,疏通乳絡(luò)，達(dá)到去除痰濕、瘀血、結(jié)節(jié)、腫塊的效果[4]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)穴位注射曲氨奈德配合紅花逍遙片治療乳腺炎腫塊，對腫塊縮小的速度、痊愈時間、住院時間、住院費(fèi)用和預(yù)后的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第四醫(yī)院2016年5月至2019年5月收治的乳腺炎腫塊患者作為研究對象。共選取乳腺炎腫塊患者108例，按就診序號隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組，年齡21～44歲，平均(27.19±4.26)歲；病程2～21周，平均(3.55±2.21)周；發(fā)病乳腺為單側(cè)46例，雙側(cè)8例。對照組，年齡20～45歲，平均(27.41±5.17)歲；病程2～22周，平均(3.41±2.35)周；發(fā)病乳腺為單側(cè)44例，雙側(cè)10例。所有入組研究對象經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度等指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確乳腺炎腫塊病史；(2)年齡18～45歲；(3)患者能隨訪，積極接受治療；(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期使用抗生素或免疫抑制劑影響研究結(jié)論的；(2)有抗生素過敏史的；(3)有嚴(yán)重肝腎功能障礙的。

1.3 治療方法 對照組在常規(guī)治療(給予抗生素頭孢呋辛3.0 g,2次/d,靜脈滴注，同時配合乳房按摩、微波治療)的基礎(chǔ)上，同時給以從乳根穴注射曲氨奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格1 ml/40 mg)40 mg至腫塊區(qū)域,觀察組配合超聲引導(dǎo)下從乳根穴精準(zhǔn)注射曲氨奈德注射液40 mg至敏感區(qū)域,根據(jù)彩色超聲多普勒圖像指標(biāo)，精準(zhǔn)定位腫塊內(nèi)病灶的敏感區(qū)域?yàn)樗[明顯區(qū)域、回聲低且血流信號豐富區(qū)域。2組均口服紅花逍遙片(生產(chǎn)廠家為江西普正藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字Z20090403，規(guī)格為每片0.4 g)，每次4片，3次/d，飯前、飯后均可。曲氨奈德每3天注射1次，直到痊愈，紅花逍遙片口服1個月。

1.4 設(shè)備 采用美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)公司(美國SIEMENS)的彩超，超聲引導(dǎo)實(shí)時監(jiān)測均調(diào)為穿刺模式。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 痊愈指標(biāo)：從治療開始到腫塊消退、臨床癥狀消失的病例，視為痊愈病例，治療1周達(dá)到痊愈的例數(shù)作為評價指標(biāo)。

1.5.2 住院時間：從入院到患者按醫(yī)囑出院的時間，自動出院的病例為脫組對象。

1.5.3 住院費(fèi)用：患者在住院期間的總費(fèi)用，包括醫(yī)保報銷的部分，但門診檢查費(fèi)用不包括在內(nèi)。

1.5.4 預(yù)后觀察指標(biāo)：患者痊愈后3個月，再次出現(xiàn)乳腺炎視為復(fù)發(fā)。

1.5.5 彩色超聲多普勒圖像指標(biāo)評分：觀察治療3、7 d 時2組的指標(biāo)評分對比：無血流信號1分，腫塊回聲均勻1分；散在血流信號3分，腫塊回聲混亂3分；血流信號豐富6分，腫塊回聲雜亂6分。見圖1～5。

圖1 炎癥腫塊初期可見水腫、回聲混亂但沒有明顯血流信號

圖2 炎癥進(jìn)展可見回聲混亂散在血流信號

圖3 炎癥發(fā)展，水腫進(jìn)一步加重，回聲雜亂，血流信號豐富

圖4 治療前血流豐富

圖5 治療后血流逐漸消失

1.5.6 腫塊縮小評分：觀察治療3 d、7 d時2組的腫塊評分變化：腫塊沒有變化1分，腫塊縮小1/4～1/2定為3分，腫塊縮小>1/2定為6分。

2 結(jié)果

2.1 乳腺炎腫塊患者痊愈指標(biāo)比較 治療1周時觀察組痊愈病例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺炎腫塊患者痊愈指標(biāo) n=54,例(%)

2.2 乳腺炎腫塊患者住院時間比較 觀察組住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別住院時間觀察組12.8±2.2對照組15.5±1.8t值2.013P值<0.05

2.3 乳腺炎腫塊患者住院費(fèi)用比較 觀察組住院費(fèi)用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 乳腺炎腫塊患者住院費(fèi)用 n=54,元,

2.4 觀察組和對照組復(fù)發(fā)情況比較 患者痊愈后3個月，觀察組復(fù)發(fā)病例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 乳腺炎腫塊患者預(yù)后指標(biāo) n=54,例(%)

2.5 觀察組和對照組彩色超聲多普勒圖像指標(biāo)評分比較 觀察組治療3、7 d時彩色超聲多普勒圖像指標(biāo)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組和對照組彩色超聲多普勒圖像指標(biāo)評分比較 n=54,分,

2.6 觀察組和對照組腫塊縮小評分比較 觀察組治療3、7 d時腫塊評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

3 討論

乳腺炎腫塊是所有乳腺炎類型發(fā)病初期的最重要體征，當(dāng)患者感覺疼痛和腫塊時，臨床醫(yī)師可能僅僅能觸及腺體質(zhì)地略有變化，此時彩超圖像沒有特殊的表現(xiàn)，僅能看到乳腺腺體局部回聲不均勻或者類似腺體水腫的表現(xiàn)，沒有明顯的血流信號[5]。隨著患者病情的發(fā)展，有的患者疼痛繼續(xù)加重，有的患者自覺腫塊越來越硬，這時的彩色多普勒圖像開始有了血流信號，以及模模糊糊的腫塊圖像[6]。發(fā)病初期的乳腺炎腫塊，往往是控制病情的最佳時機(jī)，無論是哺乳期乳腺炎還是非哺乳期乳腺炎，只要采取積極的治療措施，常常能短期治愈。然而，非哺乳期乳腺炎腫塊臨床上誤診誤治卻經(jīng)常存在，有的醫(yī)師認(rèn)為是乳腺腺病，不需要治療，有的認(rèn)為是簡單的乳痛癥，僅給予常規(guī)的疏肝理氣藥物調(diào)理等。而對于哺乳期乳腺炎患者，患者感覺疼痛并觸診到了腫塊，但臨床大夫沒有觸診到質(zhì)地硬的腫塊，往往忽視了這時的最佳治療時機(jī)。炎性初期腫塊，對哺乳期乳腺炎來說，嚴(yán)重的水腫會壓迫腺體內(nèi)神經(jīng)，特別是伴有乳頭皸裂的患者，乳腺導(dǎo)管末梢神經(jīng)暴露，疼痛劇烈，甚至發(fā)生乳管痙攣，痛苦異常[7]。但哺乳期乳腺炎患者，炎性初期腫塊都是由于積乳而來，彩色多普勒圖像分辨不出積乳，只有當(dāng)伴有細(xì)菌感染，出現(xiàn)了腺體內(nèi)結(jié)締組織水腫、導(dǎo)管扭曲等混亂的圖像時，才逐漸在彩超圖像上有指標(biāo)，而此時患者的病情就已經(jīng)進(jìn)展了，治療會增加困難。當(dāng)炎性腫塊還是以水腫、回聲不均勻、散在分布的血流信號時，治療效果也非常迅速，因?yàn)橥ㄟ^乳腺按摩排出積乳，通過抗炎措施消除水腫、通過理療促進(jìn)血液循環(huán)等，都能迅速減輕癥狀和體征[8]。對非哺乳期乳腺炎患者，炎性反應(yīng)初期也是以水腫為主，抗炎措施就會非常明顯，而彩色多普勒圖像看到非常明顯的腫塊，并且回聲雜亂，血流信號豐富，說明炎性腫塊內(nèi)已經(jīng)集結(jié)了炎癥產(chǎn)物，包括壞死組織、炎癥滲出、細(xì)菌等，對哺乳期乳腺炎患者，可能進(jìn)展為膿腫，對非哺乳期乳腺炎，則會形成蜂窩狀膿腫[9]。

表6 觀察組和對照組腫塊縮小評分比較 n=54,分,

曲氨耐德是非常容易被吸收的糖皮質(zhì)激素，本身有著強(qiáng)烈抗炎作用，其抗炎癥作用對化學(xué)性、病原生物性、免疫性炎性反應(yīng)等都具有強(qiáng)大的抑制效果，在炎癥早期應(yīng)用，迅速吸收而減輕血管充血，大大減少毛細(xì)血管通透性，減輕白細(xì)胞侵蝕吞噬反應(yīng)，減少炎性因子釋放，臨床上對控制炎癥水腫、分泌物滲出，起到立竿見影的效果[10]。乳根穴注射曲氨耐德，能更快的減輕乳腺組織水腫，特別是減輕乳腺導(dǎo)管水腫，配合穴位推拿，使得積乳消退，炎性反應(yīng)控制[11]。臨床上，乳根穴注射曲氨耐德后，患者積乳感覺，如疼痛、憋脹會很快改善，對已經(jīng)形成炎癥腫塊的患者，一般注射的第2天，腫塊就會變軟，乳汁排出通暢，腫塊3 d就會明顯縮小，甚至完全消失。曲氨耐德注射后，會迅速吸收，對全身炎癥反應(yīng)的抑制也立即見效，所以，患者的主觀癥狀，如發(fā)熱、頭暈、寒戰(zhàn)等，都會得到迅速改善。對非哺乳期乳腺炎患者，曲氨耐德抗炎的同時，可以縮小炎癥腫塊，迅速將腫塊硬度減低。曲氨耐德的抗炎和抗過敏作用較強(qiáng)且遠(yuǎn)較持久，肌內(nèi)注射后在數(shù)小時內(nèi)生效，經(jīng)1～2 d達(dá)最大效應(yīng)，作用可維持2～3周。

紅花逍遙片的主要成分包括白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、皂角刺、紅花、柴胡、薄荷以及甘草等。方中君藥為柴胡，能夠發(fā)揮解郁疏肝的功效，同時還可以理氣活血、祛痰清熱。臣藥則包括當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)。其中當(dāng)歸能夠調(diào)經(jīng)補(bǔ)血，白芍則可以填精益腎、養(yǎng)血滋陰，二者結(jié)合能夠柔肝養(yǎng)血；茯苓可以健脾生津、祛濕利水，白術(shù)具有止汗固表、健脾益氣的功效，二者合用則可以化濕健脾，從而有效強(qiáng)化運(yùn)化功能，提升氣血補(bǔ)益以及運(yùn)行的效果[12,13]。佐藥包括薄荷、皂角刺與紅花，其中薄荷能夠清熱疏風(fēng)、行氣疏肝，化解肝郁產(chǎn)生的熱；皂角刺可以托毒消腫排膿，對于膿腫消解有良好的作用；紅花是典型的通經(jīng)活血藥物[14,15]。而甘草能夠補(bǔ)中益氣、緩解肝急，同時還有調(diào)和多種藥物的作用，作為使藥。整體組方配伍能夠有效理氣疏肝、解郁健脾、祛瘀活血、散結(jié)化痰、舒經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益氣血，針對乳癰的病機(jī)病理，具有良好的作用[16]。在乳根穴注射曲氨耐德這樣強(qiáng)大的抗炎作用基礎(chǔ)上，輔助以紅花逍遙片的疏肝理氣、活血化瘀作用，加速了疏通哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎經(jīng)絡(luò)瘀堵的過程，也加快了炎性腫塊炎性介質(zhì)的吸收過程，因而使得哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎患者的臨床病程都大大縮短和改善，是治療哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎時，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)的典型范例。

從本研究的結(jié)果來看，實(shí)時彩超引導(dǎo)圖像指標(biāo)，對動態(tài)監(jiān)測治療效果，及時調(diào)整注射曲氨耐德針頭的穴位精準(zhǔn)度，把藥物集中在炎癥區(qū)域最明顯的區(qū)域，配合紅花逍遙片治療乳腺炎腫塊，對治療過程中的靶向選擇、恢復(fù)程度等，具有及時精準(zhǔn)、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過彩超引導(dǎo)圖像指標(biāo)的動態(tài)觀察，指導(dǎo)治療精度的合理選擇，配合有其他治療措施，可以達(dá)到去除痰濕、瘀血、結(jié)節(jié)、腫塊的效果[17]?？傊^察組在西藥曲氨耐德強(qiáng)大的抗炎作用基礎(chǔ)上，增加了彩超引導(dǎo)下的精準(zhǔn)選擇，輔助以紅花逍遙片的疏肝理氣、活血化瘀作用，改善了各種乳腺炎炎性腫塊經(jīng)絡(luò)瘀堵的過程，通過彩色多譜勒實(shí)時監(jiān)控下的定向、精準(zhǔn)的藥物注射，也加快了炎性腫塊內(nèi)炎性介質(zhì)的吸收過程，因而使得乳腺炎炎性腫塊的臨床病程大大縮短和改善。臨床實(shí)踐證明，大大縮短了痊愈時間，減少了住院時間和住院費(fèi)用，改善了預(yù)后。