腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)治療恥骨上切口疝的臨床觀察

鄭 偉，張 超，梁 鴻，王志凱，白軍偉，王旺河，張 輝

(河南省人民醫(yī)院胃腸外科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003)

恥骨上切口疝屬于邊緣區(qū)切口疝，是一種特殊類型的切口疝，常發(fā)生于下腹部手術(shù)后，如盆腔腫瘤、婦科、泌尿外科手術(shù)后，原發(fā)性較少見。歐洲疝學(xué)會將腹壁缺損下緣距恥骨弓3 cm內(nèi)的切口疝歸為恥骨上切口疝[1]，此類切口疝因位置特殊，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，既要保證膀胱功能，避免損傷血管、神經(jīng)，又要固定牢靠避免復(fù)發(fā)，修補比較困難，選擇何種治療方法仍存有較大爭議，近年有學(xué)者使用防粘連補片行腹腔鏡下恥骨上切口疝修補取得滿意療效[2-3]，但復(fù)合補片價格昂貴且存在補片相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。2015年1月至2019年1月我們采用改良經(jīng)腹腹膜前補片置入技術(shù)為36例患者行腹腔鏡恥骨上切口疝修補術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例患者中男11例(30.6%)，女25例(69.4%)；34～71歲，平均(51±9)歲。發(fā)病原因：結(jié)直腸手術(shù)7例(19.4%)，婦科手術(shù)18例(50%)，泌尿外科手術(shù)9例(25%)，盆腔腫瘤2例(5.6%)，臨床表現(xiàn)為下腹部恥骨上區(qū)可復(fù)性包塊，缺損下緣距恥骨結(jié)節(jié)均<3 cm，伴有不同程度的墜脹不適感，5例合并排尿困難。術(shù)前腹部CT檢查，腹壁缺損大小為3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm，3例合并糖尿病，2例合并高血壓。補片選用TEM1515G聚酯與聚乳酸補片，患者均同意手術(shù)方式。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極調(diào)整合并癥，控制血糖、血壓等，術(shù)前1 d腸道準(zhǔn)備，留置胃管、尿管，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 全麻，氣管插管，患者取平臥位，左側(cè)肋弓中點處做2 mm切口建立氣腹，上腹正中偏左側(cè)穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，左上腹、右上腹遠離腹壁缺損處建立操作孔。探查腹腔，用超聲刀分離腹腔粘連，避免損傷腸管同時盡量保留腹膜完整性，顯露疝囊，測量腹壁缺損大小及下緣距恥骨弓長度，小于3 cm(圖1A)，采用經(jīng)腹腹膜前修補。沿腹壁缺損上方2 cm處橫行剪開腹膜，游離腹膜前間隙，雙側(cè)至臍外側(cè)皺襞，剝離疝囊，游離膀胱恥骨間隙至恥骨弓下方2 cm(圖1B)。于疝囊中線處皮膚做2 mm切口，以勾線器引導(dǎo)2號聚酯不可吸收縫合線透皮全層縫合數(shù)針(圖1C)，降低氣腹壓力，收線打結(jié)，關(guān)閉腹壁缺損(圖1D)。置入TEM1515G自粘鉤補片，下緣插入恥骨弓下方至少2 cm，補片因自粘鉤固定于腹膜前，加壓牢靠固定后(圖1E)，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜(圖1F)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，輔助鎮(zhèn)痛3 d，靜息狀態(tài)下無疼痛可出院。囑患者持續(xù)腹帶加壓3～6個月，并定期隨訪。

2 結(jié) 果

36例患者均完成腔鏡下恥骨上切口疝修補術(shù)，35例經(jīng)腹腹膜前補片置入技術(shù)成功完成腹腔鏡下恥骨上切口疝修補術(shù)；1例因腹壁缺損巨大、游離腹膜瓣破損無法完全覆蓋補片，改行部分腹膜前補片修補術(shù)，順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。1例恥骨上疝合并右側(cè)腹股溝斜疝，常規(guī)腹膜前修補后加行右側(cè)經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)應(yīng)用2塊補片完成此例手術(shù)。術(shù)中測量腹壁缺損大小3.0～11.0 cm，平均(8.5±1.0)cm；手術(shù)時間60～130 min，平均(90±15)min。原腹壁缺損區(qū)積液3例(8.3%)，無特殊處理1個月后自行吸收消失；術(shù)區(qū)腹壁疼痛2例(5.6%)，無特殊鎮(zhèn)痛2周后逐漸緩解；無腸梗阻、腸瘺、補片排異反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪9～45個月，失訪2例，余34例無一例復(fù)發(fā)，13例隨訪超過3年。

3 討 論

恥骨上切口疝作為特殊類型的切口疝，屬于下腹部邊緣型腹壁切口疝。因其位置特殊，先天性腹壁薄弱，弓狀線以下腹直肌后鞘缺失，周圍骨性結(jié)構(gòu)的限制，盆腔重要臟器及血管的緊鄰；修補時既要保證補片覆蓋腹壁缺損周圍足夠的距離，且固定牢靠，又要避免四周重要血管、器官的損傷及保留膀胱充盈功能；致使此類手術(shù)補片的放置及固定較為困難，并且成為恥骨上切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[4-5]。

目前此類手術(shù)的最佳方案還存在很大爭議，傳統(tǒng)的前入路開放式恥骨上切口疝修補術(shù)因操作相對簡單，費用較低，患者容易接受，仍被許多醫(yī)師采用，手術(shù)效果因人而異，且大樣本報道并不多見[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，近年有學(xué)者采用部分腹膜前補片修補術(shù)的方法[3-4]完成腹腔鏡恥骨上切口疝修補術(shù)，并取得了滿意療效。但因復(fù)合補片價格昂貴，醫(yī)療成本較高，未能在欠發(fā)達地區(qū)及縣、市級基層醫(yī)院推廣，且防粘連涂層降解吸收后裸露的聚丙烯網(wǎng)片暴露于腹腔，可增加補片相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[7]。

本組病例結(jié)合腹腔內(nèi)補片植入術(shù)關(guān)閉腹壁缺損(加強法)及TAPP游離腹膜前間隙技巧，將恥骨上切口疝轉(zhuǎn)變?yōu)閿U大版的腹股溝疝進行修補，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)后補片相關(guān)風(fēng)險，并實現(xiàn)腔鏡下恥骨上切口疝的腹膜前修補，首先游離足夠的腹膜前間隙后，全層關(guān)閉腹壁缺損，將一張TEM1515G聚酯加聚乳酸自粘勾合成補片完全放置于腹膜前間隙，既完成了腹壁缺損修補，又保留了腹膜的完整性，最接近原始腹壁結(jié)構(gòu)的層次，且降低了補片與腸管接觸的潛在風(fēng)險，從而導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻、腸瘺等一系列補片相關(guān)的并發(fā)癥[8-9]。

我們的經(jīng)驗是腹腔鏡直視下游離腹腔粘連時在不損傷腸管的情況下盡量保留足夠的腹膜，如粘連較重，寧損腹膜不傷腸管，依據(jù)殘留腹膜情況行T形、Z形等縫合關(guān)閉腹膜，小的缺損可多點縫合修補，如腹壁缺損巨大，腹膜無法完全覆蓋補片，可應(yīng)用橋接法行部分腹膜前補片置入，在腹膜覆蓋不到的位置加用防粘連補片修補并固定，但價格比較昂貴，本組中1例患者因腹壁缺損較大，腹膜薄弱，游離腹膜瓣困難，采取部分腹膜前補片修補術(shù)完成腔鏡下修補，術(shù)后隨訪2年，無復(fù)發(fā)。

腹膜前間隙的游離應(yīng)足夠充分，必須顯露雙側(cè)Cooper韌帶及恥骨結(jié)節(jié)，游離至恥骨弓下方至少2 cm[10]。游離不充分固定不牢靠往往是復(fù)發(fā)的主要原因[11-12]。采用TAPP法單純將補片平鋪于腹膜前間隙，容易發(fā)生補片整體膨出及術(shù)后積液、感染、復(fù)發(fā)[13]，我們結(jié)合腹腔鏡切口疝修補術(shù)中加強法處理腹壁缺損，采用不可吸收線皮下經(jīng)Endoclose針置入腹腔全層透皮張力性縫合關(guān)閉腹壁缺損，無一例復(fù)發(fā)，術(shù)后僅3例出現(xiàn)少量積液，未做特殊處理4周后自行吸收。

補片的放置，我中心選用聚酯與聚乳酸自粘勾合成補片，可吸收自粘勾面向腹壁下緣插入恥骨弓下方至少2 cm，加壓勾合，聚乳酸自粘勾固定使補片與腹壁間貼合更加緊密，利于壁層腹膜及腹壁纖維細胞的快速長入，并與補片融合，避免早期補片移位及其他固定方式帶來的創(chuàng)傷，減少術(shù)后血清腫的發(fā)生[14]，也可選用普通聚丙烯補片，但恥骨弓處必須用螺旋釘固定或縫合固定，最后縫合關(guān)閉腹膜，要求縫合盡量嚴密，避免補片與腹腔內(nèi)腸管直接接觸，較小的腹膜缺損可用網(wǎng)膜縫合關(guān)閉，大面積的腹膜不足可選用具有防粘連涂層的復(fù)合補片橋接法進行修補，本組僅1例采用此方法，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪2年，無復(fù)發(fā)及與補片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

本研究為腹腔鏡恥骨上切口疝修補術(shù)提供了一種改良的經(jīng)腹腹膜前補片置入技術(shù)，操作簡單且安全可靠，無需特殊器械、材料，使患者既能享受腹腔鏡切口疝修補術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點[15]，同時又有效降低醫(yī)療成本，節(jié)省了醫(yī)療投入，且有效避免了腹腔內(nèi)放置補片引發(fā)的補片與腸管接觸的潛在風(fēng)險，值得在各級醫(yī)院推廣應(yīng)用，尤其基層醫(yī)院。但大樣本的隨訪及遠期療效尚待進一步觀察。